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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,优选知识,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,家庭医生常用服务技能,1,优选知识,家庭医生常用服务技能1优选知识,家庭医生常用服务技能,沟通技能,诊断技能,管理技能,教育技能,治疗技能,指导技能,。,2,优选知识,家庭医生常用服务技能沟通技能2优选知识,目录,医患沟通技能,全科诊疗模式,专业精神与职业水准,3,优选知识,目录医患沟通技能3优选知识,医患沟通技能,何谓沟通?,沟通(COMMUNICATION):,人与人之间通过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和互换过程。,所谓沟通/传播，实质是是一种社会互动行为，人们通过沟通/传播保持着相互影响、相互作用关系,4,优选知识,医患沟通技能何谓沟通?4优选知识,沟通的意义,建立良好关系的基础；,获得完整病历必要条件；,治疗的前提；,建立患者信心与信任,发挥职业功能的关键；,5,优选知识,沟通的意义建立良好关系的基础；5优选知识,沟通的技巧,建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因,1问候：表示欢迎并询问患者姓名,（如果是你的老病人，最好能记住姓名）,2简介：介绍自己以及职责,3以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬（此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程），包括对患者的安慰,4患者方面：明确患者希望解决或探讨的问题（如：“您今天想要谈的主要问题是什么？”）,5筛选：检查并确认各种问题（如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其他的不适需要提出来吗？”）,6访视设置：综合考虑患者和医生的需求，商讨议程,6,优选知识,沟通的技巧建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因6优选知识,7,优选知识,7优选知识,8,优选知识,8优选知识,9,优选知识,9优选知识,10,优选知识,10优选知识,11,优选知识,11优选知识,12,优选知识,12优选知识,全科,临床思维的基本方法,归纳,假设和演绎推断,流程图算法推理,模型识别,穷极推理,。,2024/10/1,13,优选知识,全科临床思维的基本方法归纳2022/10/213优选知识,归纳假设和演绎推断,Murtagh 全科诊断策略,简化的诊断策略,病人可能的诊断是什么？,病人可能的诊断是什么？,哪些重要的疾病不能被忽视？,哪些重要的疾病不能被忽视？,有什么容易被遗漏的病因吗？,还有哪些可能的诊断？,病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？,病人是不是有什么话还没说？,2024/10/1,14,优选知识,归纳假设和演绎推断Murtagh 全科诊断策略简化的诊,头晕,诊断流程图,头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.,病史及体格检查,眩晕,非眩晕性头晕,伴NS症状或体征,其他眩晕：偏头痛等,耳科检查,头部外伤,听觉症状,发热,CT扫描,Dix-Hallpike,CT/MRI,异常生命体征,胸痛心悸心脏病史,人工起搏器,站立时头晕,新近用药或用药改变,抗惊厥药物,精神障碍，甲状腺疾病，其他,神经功能缺陷,前庭神经元炎其他,BPPV,梅尼埃病、迷路炎、突聋、迷路瘘管、其他,中枢神经系统感染,基底型偏头痛、TIA、其他,脑肿瘤、脱髓鞘性疾病、脑梗死、其他,颞骨骨折、颅内出血、颅内压增高,鼓膜异常,胆脂瘤,中耳炎等,有,有,有,有,有,是,是,是,是,无,无,无,无,无,无,无,无,无,脱水、血容量低、心律失常、感染/败血症、不稳定高血压等,心电图（必须）,体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白,药源性因素、测定血药浓度,CT and/orMRI、神经系统疾病,(-),(+),(-),(+),15,优选知识,头晕头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.病史及体格检,贫血的诊断流程图,2024/10/1,16,优选知识,贫血的诊断流程图2022/10/216优选知识,模型识别：症状三联诊断法,心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇,=,主动脉瓣狭窄,月经不调 + 肥胖 + 多毛症,=,多囊卵巢综合征,腹痛 + 腹泻 + 发热,=,克隆病（Crohn病，）,疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛,=,低钾血症,Charcot三联征 :腹痛、寒战高热、黄疸,=,肝外胆管结石 继发胆管炎,17,优选知识,模型识别：症状三联诊断法心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑,模型识别：刻画诊断法,病人临床表现,偏头疼的临床特征,符合项目,29岁，女性。反复头痛5月,起病于儿童和,青春期,，中青年期达发病高峰，女性多见,头痛基本每周发作一次,自发的、反复发作的头痛,发作前有双眼的幻视和头晕目眩的感觉,先兆不常见，但视觉症状是先兆的普遍形式,总是左侧的跳动性痛,单侧、搏动性,伴有恶心、呕吐和畏光,并发恶心，畏光和畏声,阿司匹林和布洛芬不能缓解痛,中-重度痛，,它通常会持续一整天,除非她能够躺在一个黑暗的房间和睡眠,头痛发作持续4-72小时，在安静、黑暗环境内或睡眠后缓解,在月经期间头痛更常发生,日常活动使头痛加重,家族无类似症状,常有遗传背景,2024/10/1,18,优选知识,模型识别：刻画诊断法病人临床表现偏头疼的临床特征符合项目29,穷极推理：VINDICATE鉴别诊断,心血管系统（Vascular disease）,炎症（Inflamatory disease）,肿瘤（Neoplasm）,退行性疾病（Degenerative，deficiency）,中毒（Intoxication）,先天性疾病（Congenital disease）,自身免疫病（Autoimmune disease）,创伤（Trauma）,内分泌、代谢性疾病（Endocrine disease）,+精神心理的因素造成的,2024/10/1,19,优选知识,穷极推理：VINDICATE鉴别诊断心血管系统（Vascul,附：腹痛的解剖定位诊断法,2024/10/1,20,优选知识,附：腹痛的解剖定位诊断法2022/10/220优选知识,全科诊疗模式的核心内容,一. 以病人为中心,生物-心理-社会医学模式：全面、综合、整体地认识病人的健康问题,不仅仅是寻找患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康,对病人充分的理解和认识,对病人就医背景的了解,对病人的心理需求和对疾病反应的了解,二、以问题为导向,2024/10/1,21,优选知识,全科诊疗模式的核心内容一. 以病人为中心2022,以人为中心的全科诊疗模式,2024/10/1,22,优选知识,以人为中心的全科诊疗模式2022/10/222优选知识,全科诊疗的四项任务,应 诊,确认处理,现患问题,预防性,照 顾,改善求医,遵医行为,管理连续性,问 题,23,优选知识,全科诊疗的四项任务应 诊确认处理预防性改善求医管理连续性2,以问题为导向的全科诊疗模式,2024/10/1,24,优选知识,以问题为导向的全科诊疗模式2022/10/224优选知识,John Murtagh 安全诊断策略,病人可能的诊断是什么？,哪些重要的疾病不能被忽略？,有什么容易被遗漏的病因吗？,病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？,病人是不是有什么话还没说？,2024/10/1,25,优选知识,John Murtagh 安全诊断策略病人可能的诊断是什么？,1、常见的情况更经常地发生,依据流行病学,务实性（事实上我能做些什麽）,针对最怀疑的诊断选择最敏感的治疗,2、当你听到马蹄声的时候要想到马，而不是斑马,考虑到所有的可能性，列一个完整的鉴别诊断清单,识别最有害的诊断，不要遗漏掉严重疾病的诊断（危险信号）,不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险的一件事,3、如果你所做的有效就继续做,如果你所做的无效，停下来,如果你不知道要做什么，就不要做任何处置,4、你不可能知道所有问题的答案，重要的是当你不知道问题的答案时，你知道去哪里找到答案,5、考虑成本效益原则,以问题为导向的全科诊疗模式,以解决病人的问题为目标,26,优选知识,1、常见的情况更经常地发生以问题为导向的全科诊疗模式以,病 例,疾病为中心的诊断,病人为中心的诊断（问题）,腰椎第4-5椎间盘退行性变,慢性背痛,高血压,焦虑,抑郁,多虑,家庭分裂,有问题的饮酒情况,抽烟,2型糖尿病风险,缺血性心脏疾病风险,2024/10/1,47岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。,27,优选知识,病 例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断（问题）腰椎第4-5,以病人为中心的全科诊疗模式,疾病为中心的管理,病人为中心的管理,休息,心理支持,药物,适当的安慰,干预,病人教育,外科手术,增强自我责任,其他治疗,预防,健康促进,生活模式推荐和改善,家庭和社会支持,咨询和转诊,随访,2024/10/1,28,优选知识,以病人为中心的全科诊疗模式疾病为中心的管理病人为中心的管理休,王先生 55岁 失业者,4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作，伴夜间憋醒。曾多次住院，诊断“支气管炎”“,支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，,予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒 每日一次 口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现,高血压,，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg 每日一次 口服, 血压150-160/90-100mmHg;,半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。,个人史,：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。,既往史,：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压,家族史：,母“肺癌”、父“肝硬化”均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎”病史。,既往检查结果：,2010年9月13日 肺功能检查：一秒用力吸气容积/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；,2011年9月5日 一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改善率12%；,2010年5月26日 CT：双肺多发支气管扩张,2011年8月30日 CT: 肺纹理增强，其余正常,2013年8月19日 心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数（EF）61%,2013年12月8日 ECG：正常 肝肾功能、血脂、血糖正常。,查体：,T:36.3 R:18次/分 P:63次/分 BP:138/93 mmHg,主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征（JVD）弱阳性、杵状指（+）、下肢水肿（+），,29,优选知识,王先生 55岁 失业者29优选知识,问题思考,一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？,二、在该患的病史中还有哪些问题需要进一步了解？,三、全科医生应该如何管理该患？,30,优选知识,问题思考一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？30优选知识,案例分析,一、用于协助诊断的问题清单,首先将患者存在的每个问题（症状）按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立症状与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检（或既往辅检、用药情况）进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。,31,优选知识,案例分析31优选知识,本病人的问题清单如下：,1、该患有“过敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率12%，均提示该患存在“哮喘”；,2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”；,3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-）、下肢水肿（+）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”目前不支持该诊断。,4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除；,5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况；,6、血压升高4年，多次调整降压药控制不良，存在未控制好的“高血压”；,7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；,32,优选知识,本病人的问题清单如下：32优选知识,需要进一步了解的病史,1、喘憋或使用SABA（短效2受体激动剂）的频率,哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。,2、糖尿病家族史,应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿病。,3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用,慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多种剂型，作为基础用药病人将终身使用，一般用量会越来越大，起始剂型的选择应从低剂量开始，并根据情况调整。该患曾经用过ACEI ，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况；,追问病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑避免影响睡眠；,33,优选知识,需要进一步了解的病史1、喘憋或使用SABA（短效2受体激,病人管理,1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生；,2、药物选择：,哮喘药物：,基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有无消失。,降压药物：,该患血压控制目标：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，因此在降压药物的选择上应使用即降压有保护心脏的药物，同时遵循尽可能单一用药的原则。因此建议首选氨氯地平10mg qd po ；或维持氨氯地平5mg qd po早上加服氢氯噻嗪25mg qd po；该患之前服用过ACEI，未有明显的咳嗽副反应，故也可以选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mg qd po。,抗凝药物i,该患有高血压，有相关家族史，因此应尽早启动冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mg qd po。,抗过敏药物,该患同时有过敏性鼻炎及哮喘，两者互相影响。积极治疗过敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟鲁司特或酮替芬，配合每天洗鼻,34,优选知识,病人管理1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生；34优选,3、心理疏导,中国古代黄帝内经是最早记载哮喘与情绪之间有相关性的著作,此后,中医历代典籍中有大量文献记载相关内容明代医便记载的五磨饮子治疗肺气郁闭型的实喘就是一个典型例子,足以说明当时的医生已经充分认识到哮喘与情绪之间的相关性1。国外也有大量研究早在 1930 年, 芝加哥心理分析研究所的 Alexander 和 French 即已开始关注哮喘患者的心理因素对哮喘病的影响2。 心理因素与哮喘的关系十分复杂, 它涉及医疗水平、患者文化素养、性格、家庭以及社会等诸多因素3。因此, 全科医生在管理过程中应注意患者精神心理的变化。必要时做心理疏导或心理干预；,4、病人教育,无论是哮喘、COPD还是高血压都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要帮助病人制定自我管理计划、掌握洗鼻方法、哮喘控制用药升降级使用指征及方法、可能的并发症及其早期症状的识别等，并按要时限随访。,5、疫苗接种,每年接种流感疫苗及每5年接种23价肺炎疫苗，降低触发疾病复发的风险；,35,优选知识,3、心理疏导35优选知识,专业精神与职业水准,谨慎责任,规范标准,自我评价,。,36,优选知识,专业精神与职业水准谨慎责任36优选知识,专业精神与职业水准,特殊的注意义务:,有责任为患者提供最优的治疗方案(包括去除诱因,尊重医患边界和保护患者隐私,认识到自身的局限性,及时报告和跟进，以及适当的健康宣教),尊重病人的文化和价值观,并了解这些因素对治疗关系的影响。,理解病人有接受合格的、富有同情心的医疗服务的权力，有知情权和自我决定权。,反思技巧和自我评价:, 自察、自省和自我评估的能力, 终生学习的能力, 临床审计，批判性的评价、危机事件分析和职业发展所需的基本技能,个人和临床支持网,时间管理能力，照顾好自己与家人的充足的应对能力,维持专业标准:,达到和维持专业化定义的临床实践标准,坚守职业道德规范,通过获得在教学、研究和评价领域的专业技能促进全科医学的发展,37,优选知识,专业精神与职业水准特殊的注意义务: 37优选知识,案例 1,陈先生，四十一岁会计师,既往健康,有些咳嗽、鼻塞、头晕症状,你还想知道甚么,資料,?,你会怎样帮助他,?,38,优选知识,案例 1陈先生，四十一岁会计师38优选知识,病史,红旗,黄旗,Bio-psycho-social,三方面考虑,恰当的身检,给予度身订做的治疗,RAPRIOP,39,优选知识,病史39优选知识,RAPRIOP,Reassurance,消除疑虑,Advice,给予意见,Prescription,药方,Referral,转介,Investigation,检查,Observation,观察,Prevention,预防,40,优选知识,RAPRIOPReassurance 消除疑虑 40优选知识,药方,效力,经济效益,禁忌,与其他药或食物的互相影响,剂量与服用期,顺应性,41,优选知识,药方效力41优选知识,转介,:,为什么？,专科或其他医生意见,/,诊断,检查,紧急治疗,专科仪器,/,治疗,社会需要,病人压力,42,优选知识,转介: 为什么？专科或其他医生意见/诊断42优选知识,检查,有几多普检能够帮你取得诊断,?,0.1%,1%,10%,20%,50%,43,优选知识,检查有几多普检能够帮你取得诊断?43优选知识,检查前考虑,为什么选择这个测试,?,我期待怎样的结果,?,这结果会否影响我的诊断,?,这结果会否影响我的治疗,?,到最终病人会否受益,?,有否一个更便宜或较少侵入性的方法，如更仔细的病史或让时间作为诊断的工具,?,检查的风险及费用合乎情理,?,44,优选知识,检查前考虑为什么选择这个测试?44优选知识,案例2,小盈，十五岁学生,没有任何长期病,有些伤寒症状,:,咳嗽，鼻塞，鼻水，多痰,想,要,开避孕药,你还想知道甚么,資料,?,你会怎样帮助她,?,45,优选知识,案例2小盈，十五岁学生45优选知识,医学伦理,Non-maleficence:,不伤害人,Beneficence:,行善,Autonomy:,自主权,Informed choice:,知情选择,Informed consent:,知情同意,Justice:,公平,Dignity:,尊严,Confidentiality:,保密性,46,优选知识,医学伦理Non-maleficence: 不伤害人 46优选,病例,3,麦太，三十六岁,想取她丈夫的医疗报告,麦太怀疑麦先生有外遇，所以亦担心他有性病。,她的丈夫也是你的病人，最近抽血发现受了艾滋病毒感染。,你会怎样帮助她,?,47,优选知识,病例 3麦太，三十六岁 47优选知识,病例,4,李医生，三十九岁,你是他的家庭医生。最近抽血发现他有丙型肝炎,你还想知道甚么,資料,?,你会怎样帮助,他,?,48,优选知识,病例 4李医生，三十九岁48优选知识,谢谢聆听！,49,优选知识,谢谢聆听！49优选知识,
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