急性左心衰诊断与急诊处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,A,cute,H,eart,F,ailure,急性左心衰诊断与急诊处理,(AHF),Acute Heart Failure急性左心衰诊断与急诊,定义,由于心脏功能异常而出现的一系列急性临床表现,通常是致命的,需要紧急处理,收缩功能异常,舒张功能异常,心脏前负荷失调,心脏后负荷失调,定义由于心脏功能异常而出现的一系列急性临床表现,定义,各种心脏病,心肌细胞数量减少,心脏舒张功能下降,心脏前后负荷失调,收缩,/,舒张,SV/CO,肺静脉压,临床表现,定义各种心脏病心肌细胞数量减少收缩/舒张SV/CO肺静脉压临,病因,有效心肌数量减少,心肌收缩力下降,心肌梗死,反复心肌缺血,心肌炎、扩张型心肌病,心脏前后负荷增加,瓣膜病,(AI/MI),室间隔穿孔,/,主动脉窦瘤破裂,心脏病患者输液过快,心源性休克患者扩容,高血压急症,主动脉瓣狭窄,病因有效心肌数量减少心肌收缩力下降,病因,左室充盈受阻,快速性心律失常,PSVT,VT,AF,MS,心肌肥厚,肥厚性心肌病,高血压性心脏病,限制性心肌病,病因左室充盈受阻,心脏泵血功能的维持,泵血,(,通过,CO/SV,来反映,),维持的条件,充盈,(,前负荷正常,8-12cmH,2,O),收缩力,射血无受阻,心脏泵血功能的维持泵血(通过CO/SV来反映)维持的条件,左心功能的血流动力学指标,SV 60-100ml,CO 5L/min,CI 2.5-3.5L/min/m,2,LVEDP=,左房压肺毛压,8-12mmHg,肺循环阻力,800,达因,.cm,-3,.min,左心功能的血流动力学指标SV 60-100ml,Forrester,分类,Forrester分类,AHF,的病理生理,SV,下降,/CO,下降,增高增高肺静脉压升高肺郁血肺水肿（,25mmHg=,胶渗压）,包括间质性或肺泡性肺水肿,AHF的病理生理SV下降/CO下降增高增,AHF,的机体调节,调节：交感,N,为主,神经递质,-,去甲,/,肾上腺素,结果,HR,增加,(CO,得以维持,),BP,增加,(,舒张压为主,),收缩力增加,(SV,增加,),AHF的机体调节调节：交感N为主,从病生角度理解临床表现,SV/CO,下降,肺静脉压升高,调节代偿,体循环供血不足,肺郁血,/,肺水肿,交感兴奋,面色苍白、青灰、大汗、虚弱、易疲劳、烦躁,呼吸困难、气促、紫绀、双肺底湿罗音,HR,增快、血压升高,从病生角度理解临床表现SV/CO下降肺静脉压升高调节代偿体循,临床表现,呼吸困难（安静下呼吸次数增加）,平卧下咳嗽、气促（与咽炎、支炎区别！）,阵发性夜间端坐呼吸（与卧位,AP,、,PWS,区别！）,心源性哮喘（与支喘区别！）,肺泡性肺水肿（粉红色泡沫痰，弥散功能通气功能均受损）,体循环供血不足的临床表现,代偿机制的临床表现,体征：,心脏：,BP,、,HR,、奔马律、,P2,亢进、心脏杂音,肺部：干湿性罗音（从局限肺底小水泡音到全肺的干湿性罗音）,临床表现呼吸困难（安静下呼吸次数增加）,临床类型,慢性心力衰竭急性失代偿,:,症状与体征是轻微的,Heart rate +/-,SBP +/-,CI +/-,PCWP +,Diuresis +,Hypoperfusion +/-,伴肺水肿的急性左心衰,:,严重的呼吸困难伴全肺的湿罗音,Heart rate +,SBP +/-,CI -,PCWP +,Diuresis -,Hypoperfusion +,临床类型慢性心力衰竭急性失代偿:症状与体征是轻微的伴肺水肿的,临床类型,低心排综合征,:BP,下降,低尿量,CO,组织灌注,Heart rate +,SBP -,CI -,PCWP +,Diuresis -,Hypoperfusion +,严重的心源性休克,:,低血压,器官低灌注,无尿,Heart rate +,SBP -,CI -,PCWP +,Diuresis -,Hypoperfusion +,临床类型低心排综合征:BP下降,低尿量CO组织灌注严重的,临床类型,高血压急性左心衰,:AHF,症状与体征伴血压高与正常的,LVEF,Heart rate +,SBP +,CI +/-,PCWP +,Diuresis+/-,Hypoperfusion +/-,临床类型高血压急性左心衰:AHF症状与体征伴血压高与正常的L,临床类型,高心排心力衰竭,:CO,增加,心率增快,四肢温暖,Heart rate +,SBP +/-,CI +,PCWP +/-,Diuresis +,Hypoperfusion +/-,右心衰竭,:,低心排综合征,伴有,JVP,增加,肝肿大,低血压,Heart rate +/-,SBP -,CI -,PCWP -,Diuresis +/-,Hypoperfusion +/-,临床类型高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢温暖右心衰竭,临床上病情的估计,临床上病情的估计,常规的检查,胸片,氧饱和度、血气分析,心肌酶、肌钙蛋白,电解质,BNP/NT-proBNP,床旁心超（尽可能）,常规的检查,肺静脉高压的胸片表现,肺毛细血管,-,肺静脉压增高,10mmHg,肺静脉高压,25mmHg,血浆即可外渗,(,间质以至肺泡肺水肿,),肺郁血,:,肺门影增大,/,肺纹理增多边缘模糊,/,肺上野纹理增多,间质肺水肿,(,间隔线,):B,线,/A,线,/C,线,/,胸腔积液,肺泡肺水肿,广泛分布斑片阴影,/,以两肺门为中心的蝴蝶状阴影,/,累及单侧或单肺叶的实变影,/,阴影”速来速去”,肺静脉高压的胸片表现肺毛细血管-肺静脉压增高,肺郁血胸片表现,肺郁血胸片表现,间质肺水肿胸片表现,间质肺水肿胸片表现,肺泡肺水肿胸片表现,肺泡肺水肿胸片表现,脑钠素（,BNP,）,血浆,BNP,水平经常用于评估肺水肿,BNP,主要由心室分泌的，由于心内压力及室壁张力刺激所致。,充血性心衰患者,BNP,升高与正相关。,推荐的意见：,BNP100 pg /ml,AHF,可能极少，,(,阴性预测价值,90%,），,BNP 500 pg /ml,提示左心衰可能大,(,阳性预测价值,90 %),当,BNP,水平在,100 - 500 pg/ml,诊断价值差,脑钠素（BNP）血浆BNP水平经常用于评估肺水肿,鉴别诊断,支气管哮喘,心源性哮喘与支气管哮喘鉴别,病史很重要（临床思维问题）,难点：无症状性,MI/,隐匿舒张功能不全以,AHF,表现时,叩诊（前者多水、后者多气）,湿罗音（肺底吸气末为主，随体位改变）,胸片（戏剧性变化）,鉴别诊断支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘鉴别,鉴别诊断,-,肺栓塞,右心负荷过重证据（,ECG/UCG,）,诊断线索,气促,+,右心负荷过重,+,肺部无罗音,提高诊断意识很重要。,防止因”胸片无楔形阴影” ”心电图无,S,I,Q,III,T,III,”,而排除肺栓塞,鉴别诊断-肺栓塞右心负荷过重证据（ECG/UCG）,鉴别诊断,-,急性肺损伤,病因、机制、处理完全不同,心源性肺水肿,流体静力性肺水肿,利尿、减低前后负荷、病因治疗（,PCI,）,非心源性肺水肿,肺通透性水肿,/,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征,肺炎、脓毒血症、胃内容物吸入、大量输血的创伤,机械通气、激素,临床表现难区别,胸片特点,漂浮导管检查,鉴别诊断-急性肺损伤病因、机制、处理完全不同,心源性与非心源性肺水肿胸片特征,心源性与非心源性肺水肿胸片特征,鉴别诊断,-,肺炎、肺感染,肺感染作为左心衰的常见诱因，二者经常合并存在,区别肺感染为主还是心衰为主非常重要,左心衰的肺片表现丰富，防止将心衰的肺片过分诊断为肺感染,鉴别诊断-肺炎、肺感染肺感染作为左心衰的常见诱因，二者经常,急诊处理,解决二个问题,降低,LVEDP,：,吗啡、速尿、硝甘、硝普钠,只降低,LVDEP,是不够的，因,SV/CO,未提高，体循环供血不足未改善,增加,SV,：,扩张动脉,硝普钠、压宁定,增加心肌收缩力,强心药,急诊处理解决二个问题,急诊处理,尽量做到心中有数,病因与诱因,?,不同的病因与诱因,处理用药有所差异,观察治疗反应,及时分析,及时调整用药,急诊处理尽量做到心中有数,急诊处理,一般处理,心理安慰,体位,吸氧,吗啡,3mg,静注,可重复用,镇静,/,减轻前负荷,观察呼吸,急诊处理一般处理,急诊处理,速尿,/,丁脲胺,最初的排尿太重要,400-600ml,往往能明显缓解症状,利尿效果往往在血管扩张剂起效后才表现出来,尿毒症患者,超滤,!,急诊处理速尿/丁脲胺,急诊处理,血管扩张药,硝酸甘油,(,冠心病,),通常选择硝普钠,易掌握,常规,25-100ug/min,使用血管扩张剂注意事项,容量判断,心率血压的反应,达到有效的剂量,急诊处理血管扩张药,急诊处理,正性肌力药,最常用的西地兰,AHF,伴快速型房颤时,血管扩张药使用后体循环供血不改善者,注意慎用,窦律时的,MS,AMI24,小时内,预激伴房颤时,急诊处理正性肌力药,急诊处理,快速性心律失常的处理,VT,、,PSVT,、,AF+WPW,明确的肺水肿诱因时，优先处理心律失常，包括药物转复或电复律。,急诊处理快速性心律失常的处理,复杂病例的血流动力学指导下用药,Forrester,分类,复杂病例的血流动力学指导下用药Forrester分类,急诊处理,机械通气,急诊处理机械通气,急诊处理,病情的监测,尿量,电解质,血氧饱和度,体征,胸片,心肌酶,心电图,急诊处理病情的监测尿量,基本病因的诊断与治疗,经初步急诊处理后,应及时对基础心脏病作出诊断,并进一步的治疗,基本病因的诊断与治疗经初步急诊处理后,2005,年,ESC,急性左心衰的指南,2005年ESC急性左心衰的指南,HANK YOU,HANK YOU,