脑血管性痴呆诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑血管性痴呆诊断与治疗,脑血管性痴呆诊断与治疗脑血管性痴呆诊断与治疗中美老龄化状况之比较(WHO,1998)中国美国,脑血管性痴呆诊断与治疗脑血管性痴呆诊断与治疗脑血管性痴呆诊断,中美老龄化状况之比较,(WHO,1998),中国,美国,中美老龄化状况之比较(WHO,1998)中国美国,香港老年华人的痴呆患病率,%,(Chiu HFK et al,Neurology 1998;50:1002-1009),年龄,香港老年华人的痴呆患病率%(Chiu HFK et al,要点,中国的老龄人口增长迅速,中国痴呆患者人数不断增加,中西方的痴呆危险因素可能不同,要点中国的老龄人口增长迅速,逐渐发病,缓慢进展,额颞叶痴呆,阿尔茨海默病,痴呆,局灶性体征,血管性痴呆,帕金森病,路易体痴呆,帕金森病/痴呆,痴呆综合症的,鉴别诊断,非典型的,罕见痴呆(例如,CJD),实验室异常,甲状腺机能减退,B12缺乏,逐渐发病额颞叶痴呆痴呆局灶性体征血管性痴呆帕金森病路易体痴呆,痴呆,记忆障碍,其他认知领域的功能障碍,语言,结构,执行功能,先前功能的减退,能力丧失(日常生活能力受损),排除谵妄,痴呆记忆障碍,毒性-代谢性痴呆,甲状腺机能减退,维生素 B12 缺乏,器官功能衰竭,药物治疗引致的脑病,酒精中毒/药物滥用,VDRL,HIV,ESR等，依病史与体检而定,毒性-代谢性痴呆甲状腺机能减退,各种痴呆类型的患病率,(Liu L,et al,Dementia Geriatr Cog Disorders 2003;15:226-230),各种痴呆类型的患病率(Liu L,et al,De,脑血管性痴呆：指由于各种脑血管病，包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性和慢性缺血引起的痴呆。随着社会老龄化，脑血管病的增多，,VD,的患病率明显上升。应引起人们的高度重视。,脑血管性痴呆：指由于各种脑血管病，包括缺血性脑,一、发病率与危险因素,1,发病率,欧美：,AD,约占老年期痴呆的,50%,。,VD,约占,15%20%,，,混合型痴呆占,15%20%,。,日本：,AD,占,33.7%,，,VD占,36.3%,混合型痴呆占,9.5%,，,其他原因占,10.5%,。,一、发病率与危险因素,我国,11,城市普查：,60,岁以上老人中，,VD的患病率为,324/10,万人口，,AD,为2,38/10,万人口，,VD,略高于,AD,。,VD,在城市：,478/10,万人口；,在农村：,140/10,万人口。,我国11城市普查：60岁以上老人中，,2,危险因素,高血压动脉硬化,心脏病,高脂血症,糖尿病,吸烟,腔梗/白质疏松,遗传因素,2危险因素,血管性痴呆类型,多发性梗死性痴呆（MID）,要害性梗死,腔隙状态,皮质下动脉硬化性脑病（BD）,脑动脉淀粉样变（CAA）,伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）,血管性痴呆类型多发性梗死性痴呆（MID）,三、临床类型,1,多发性梗死性痴呆（,MID,）,Hachinski,于,1974,年提出，痴呆与梗死部位有关。,MID,梗死部位频率依次为基底节区、额叶、颞叶、枕叶。,临床表现：记忆障碍、思维和判断力障碍、性格改变、情绪障碍。,2,要害性梗死（,strategic infarct,）,痴呆与要害区梗死有关。,常为单一动脉闭塞。,大脑后动脉供血区，如丘脑、角回、尾状核、颞叶中下回等区病变。,大脑前动脉区的双侧额叶病变。,基底节、尾状核及双侧丘脑小的血管损害,2要害性梗死（strategic infarct）,3.,腔隙状态,单一的腔隙梗死缺乏神经系统的临床症状，但已构成痴呆损害的重要危险因素。,反复的腔隙梗死，使深部白质梗死灶数目增多，形成腔隙状态。,表现为：精神障碍、痴呆,假性球麻痹症状,动作缓慢、四肢肌张力增高,锥体束征阳性,3.腔隙状态,4,皮质下动脉硬化性脑病（,Subcortical arteriosclerotic encephalopathy,，,SAE,）,又称,Binswanger,病（,BD,）,1894,年首先由,Binswanger,报道。,临床特点为伴有高血压的中老年人,进行性痴呆,病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留。,影像学,MRI,示脑白质疏松。,4皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical ar,通过我们的研究，将本病的,CT,表现分三型：,型病变局限于脑室前角、额叶，尤其是额后部；,型 病变局限于侧脑室后角周围，枕叶及半卵圆中心后部；,型病变环绕侧脑室弥漫于整个脑深部白质。,通过我们的研究，将本病的CT表现分三型：,5,脑动脉淀粉样变（,Cerebral Amyloid,Angiopathy,，,CAA,）,本病是由于淀粉样物质在体内各组织、脑内沉积所致。,多见于老年，年龄越大，发病率越高。,发病率：,61-70,岁的发病率为,8%,91-100,岁的发病率为,58%,。,CAA,的病因尚不清楚。,5 脑动脉淀粉样变（Cerebral Amyloi,临床特点：,脑叶出血型可位于额叶、颞叶、顶叶,及枕叶。,缺血型病程可缓慢进展，也可突发，,表现为认知功能减退。,无症状型生前无症状，尸检后发现。,临床特点：,6.伴有,皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（,Cerebal autosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy,，,CADASIL,）,于,1977,年由,Sourander,首先报告。有遗传因素，病因为,19,号染色体,Notch3,基因突变。目前尚无治疗方法，预后较差。,6.伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性,临床特点：,偏头痛,30,余岁出现。多反复发作，间期,无症状。,多发性皮质下梗死,约,80%,的患者有多发性,皮质下梗死，通常在,40-50,岁出现。,进行性血管性痴呆和精神障碍,多在,50,多,岁出现。约,1/3,患者以额叶症状为主。,癫痫,部分患者有癫痫大发作，有的仅以癫痫,发作为主要表现。,临床特点：,Binswangers病,Binswangers病,血管性痴呆诊断,痴呆,脑血管疾病,局灶性体征,和,异常影像学表现,痴呆和脑血管疾病相关,中风后三个月内发生,突然起病,阶梯状恶化,阿尔茨海默病合并脑血管疾病常见,(Roman G,et al,Neurology 1993;43:250-256),血管性痴呆诊断痴呆(Roman G,et al,Neur,血管性痴呆的治疗,控制危险因素,高血压,高血脂,预防中风,血小板凝集抑制剂,华法令用于栓塞性疾病,改善认知功能,胆碱酯酶抑制剂,抗精神病药物，如有需要,血管性痴呆的治疗控制危险因素,痴呆伴胆碱能缺陷的发生率,N=382,对胆碱能抑制剂有反应,对胆碱能抑制剂无反应,痴呆伴胆碱能缺陷的发生率N=382对胆碱能抑制剂有反应对,胆碱酯酶抑制剂,全面性,认知,功能,行为,延迟到护理院的时间,照料者的时间和负担,胆碱酯酶抑制剂全面性,(Nolte J.The human brain,5th ed.Mosby,Philadelphia,2002),胆碱能系统示意图,壳核,尾状核,外囊,基底核,杏仁,(Nolte J.The human brain,5t,认知功能血管性痴呆研究:,临床痴呆分级,(CDR),总分,ITT LOCF,195,196,194,0,195,196,194,6,190,188,193,12,170,180,179,18,152,163,174,24,148,162,166,多奈派齐,10mg,n=,多奈派齐,5mg,n=,安慰剂,n=,临床改善,临床减退,基线水平,*,*,*,*,P,0.05,对比安慰剂,-0.6,-0.4,-0.2,0,0.2,0.4,研究周数,LS与基线水平变化的均值,(SE),多奈派齐(10 mg/day),多奈派齐(5 mg/day),安慰剂,Pratt RD.Oral presentation at:Second International Congress on Vascular Dementia;January 25,2002;Salzburg,Austria.,认知功能血管性痴呆研究:临床痴呆分级(CDR),总分,多奈派齐改善皮质性和皮质下VaD的认知功能,皮质下 VaD,(N=625),皮质性 VaD,(N=131),(Passmore AP,et al.Geneva/Springfield Mtg;Montreal Canada,April 2004),ADASCog 评分变化,多奈派齐改善皮质性和皮质下VaD的认知功能皮质下 VaD皮,加兰他敏:对血管性和混合性痴呆的NPI分数变化,-2,-1,0,1,2,0,2,4,6,安慰剂,加兰他敏 24 mg/天,时间(月),改善,恶化,总体,NPI,变化的均数,(,SE),*,P,=0.016 对比安慰剂,*,(Erkinjuntti et al,Lancet 2002;359:1283-1290),加兰他敏:对血管性和混合性痴呆的NPI分数变化-2-101,要点,脑血管疾病是痴呆的一种常见原因,神经学检查,精神状态改变和影像学检查有助于区分VaD和AD,VaD认知功能改变可能对胆碱酯酶抑制剂治疗有反应,要点脑血管疾病是痴呆的一种常见原因,中国老年人帕金森病的患病率,%,(Chen RC,et al,Neurology 2001;57:1679-1686),年龄,中国老年人帕金森病的患病率%(Chen RC,et al,帕金森病,运动迟缓,僵直,静息时震颤,对多巴胺能治疗有反应,40%发生痴呆,皮质路易小体与痴呆相关,帕金森病运动迟缓,额颞叶痴呆的治疗,5-羟色胺类物质,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,其他抗精神病药物,额颞叶痴呆的治疗5-羟色胺类物质,阿尔茨海默病,记忆和其他认知功能的障碍,以语言和视觉空间的改变为典型,获得性的，丧失能力的,缓慢进展,无局灶性体征、早期步态改变或惊厥,无其他潜在原因,(McKhann G,et al,Neurology 1984;34:939-974),阿尔茨海默病记忆和其他认知功能的障碍(McKhann G,阿尔茨海默病:MRI 和 PET影像,阿尔茨海默病:MRI 和 PET影像,阿尔茨海默病:神经炎斑和纤维缠结,(Cummings JL,Cole G.JAMA 2002;287:2335-2338),神经炎斑,神经纤维缠结,最少 最多,最少 最多,阿尔茨海默病:神经炎斑和纤维缠结(Cummings JL,用11CPMP PET测量的乙酰胆碱酯酶水解情况,(DLB 和 PDD 少于 AD,AD 少于 NC;Bohnen et al,Arch Neurol 2003;60:1745-1748),平均皮质水解率,用11CPMP PET测量的乙酰胆碱酯酶水解情况(DL,帕金森病的精神症状对多奈派齐的反应,量表评分,(N=6),(Bergman J,Lerner V.Clin,Neuropharm 2002;25:107-110),SAPS 阳性症状评估表,CGI 临床总体印象,帕金森病的精神症状对多奈派齐的反应量表评分(Bergman,路易体痴呆,痴呆,符合下列3项中的2项:,帕金森病,视幻觉,波动的认知,皮质中的路易小体(新皮质/边缘系统),(McKeith I,et al,Neurology 1996;47:1113-1124),路易体痴呆痴呆(McKeith I,et al,Ne,路易体痴呆,边缘系统皮质的路易小体,(Cummings JL.Ne