透析充分性医学知识专题讲座培训课件

,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,*,透析充分性医学知识专题讲座,*,透析充分性医学知识专题讲座,透析充分性医学知识专题讲座,主要内容,透析充分性定义、重要性及目标,透析充分性评估及标准,透析充分性的评估方法及指标,影响充分性因素及处理,小结,4,1,2,3,5,2,透析充分性医学知识专题讲座,主要内容透析充分性定义、重要性及目标412352透析充分性医,血液透析充分性,定义：,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予透析量。,目的：,保持病人较高生活质量。,重要性：,血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分。,(K/DOGO,指南和,SOP),透析剂量与病人存活率显著相关,3,透析充分性医学知识专题讲座,血液透析充分性定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给,透析充分性,病人预后,生活质量,社会回归,患病率,死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro,Kidney Int,2000,症状少，并发症少或无,周围神经病,变少或无,血液透析充分性的目标,4,透析充分性医学知识专题讲座,透析充分性病人预后溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制,SOP,充分透析达到如下要求：,血透充分性评估标准,（,1,）患者自我感觉良好。,（,2,）透析并发症较少，程度较轻。,（,3,）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重,5,，透析前血压,140/90 mmHg,，透析后血压,130/80 mmHg,。,（,4,）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围。,（,5,）营养状况良好。,（,6,）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。,小分子溶质清除指标单次血透,URR,达到,65,，,spKt/V,达到,1.2,；目标值,URR 70%,，,spKt/V 1.4,。,5,透析充分性医学知识专题讲座,SOP充分透析达到如下要求：血透充分性评估标准（1）患者自我,评分方法及指标,1,溶质评估,2,容量评估,3,临床综合评估,尿素清除分数,Kt/V,水分清除,合并症控制,尿素下降比率,URR,6,透析充分性医学知识专题讲座,评分方法及指标1 23尿素清除分数水分清除合并症控制尿素下降,尿素清除分数,KT/V,是评价溶质清除的重要指标。,K,：透析器的尿素清除率（每个透析器体外测量所得）,T,：每次透析时间,V,：尿素分布容积（从体重、身高,/,体表面积计算出）,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/w,Ln,自然对数,R,透析后,BUN/,透析前,BUN,的比值,UF,超滤量（,L,）,W,病人透析后的体重（,kg,）,尿素清除分数,(Kt/V),7,透析充分性医学知识专题讲座,尿素清除分数KT/V 是评价溶质清除的重要指标。Kt/V=-,例如：,60Kg,透析,4.5,小时 透前,BUN 30mol/L,透后,10mol/L,，超滤,3kg,KT/V=1.3620,可以用软件计算：,Ureaclearindex,安卓系统,8,透析充分性医学知识专题讲座,例如：60Kg 透析4.5小时 透前BUN,尿素下降率（,URR,）：,URR=100X,（,1-C+/C0,）,C+,：透后,BUN,C0,：透前,BUN,尿素下降率（,URR,）,9,透析充分性医学知识专题讲座,尿素下降率（URR）：尿素下降率（URR）9透析充分性医学知,理想溶质清除,美国推荐的,Kt/V,和,URR,值,时 间,Kt/v,URR,1985(NCDS),1.0,1993(RPA,）,1.2,1997(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,，,DM 1.4,处方,70%,实际,65,2001(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,，,DM1.4,处方,70%,实际,65,2006(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,，,DM1.4,处方,70%,实际,65,10,透析充分性医学知识专题讲座,理想溶质清除美国推荐的Kt/V和URR值 时,血液透析水分清除（容量）评估,1.,水分清除非常重要，但往往被忽视,2.,透析后能达到干体重,3.,用或不用降压药，血压控制正常,4.,无水肿、心力衰竭,11,透析充分性医学知识专题讲座,血液透析水分清除（容量）评估1.水分清除非常重要，但往往被忽,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,未达到目标干体重,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析,注射高渗溶液,提前结束治疗,12,透析充分性医学知识专题讲座,水负荷过多的危害水潴留高超滤率 口渴导致水分摄入高血压透析,临床评估法 放射学诊断法,超声评估法 同位素评估法,血浆标志物测定法 动态血容量测定法,生物阻抗频谱法 其 他,干体重的评估方法,13,透析充分性医学知识专题讲座,临床评估法 放射学诊断法干体重的,临床评估法,临床评估：,临床准确评估干体重比较困难，必须结合考虑不同组织间隙溶质和水的含量。透析中出现的症状以及患者体重变化等因素。,营养好转 肌肉增加（真体重增加）,营养不良 高估体重（水分增加）,低估干体重 超滤过多 真的低血压,超滤过高（快）组织液未及时被血管吸收,（脱水是脱血管内的水，长水分布在组织间隙里）,体重增加,低血压,14,透析充分性医学知识专题讲座,临床评估法 临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必,临床评估法,体液超负荷,:,高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、,颈静脉怒张、肝肿大等；,低容量状态,:,低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。,此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。,15,透析充分性医学知识专题讲座,临床评估法 体液超负荷:高血压、左心衰、肺水肿、胸腔,透析充分性医学知识专题讲座培训课件,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血,心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病,尿毒症,透析时间,血流量,血透不充分,17,透析充分性医学知识专题讲座,透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快血容量下降贫,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量,限制体重增加幅度,增加透析次数,延长透析时间,高钠透析或可调钠透析 减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈,透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留,钠曲线,-,指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,18,透析充分性医学知识专题讲座,预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量透析初,水负荷过多的处理,限制水摄入,增加透析次数,增加超滤量,序贯透析,19,透析充分性医学知识专题讲座,水负荷过多的处理 限制水摄入19透析充分性医学知识专题讲,其他评估指标,1.,生化指标：,尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆白蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态、体重综合判断，如营养不良、饮食差，体重和,BUN,下降是相对的。,2.,血液学指标,：,Hb,，血小板、凝血指标。反映尿毒症状态间接反映充分性。,3,.,其他：,X,线、心电图、超声、肌电图、骨密度,20,透析充分性医学知识专题讲座,其他评估指标1.生化指标：尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆,监测指标及频率,1.,根据患者情况每,3,个月测定尿素氮、肌酐以做新评估。,2.,每,1-3,个月测血常规（建议,1,个月）,3.,每,3-6,个月，测定,PTH,、血钙、血磷一次，有特殊情况随时测。,4.,每,6,个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、,C,反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。,21,透析充分性医学知识专题讲座,监测指标及频率1.根据患者情况每3个月测定尿素氮、肌酐以做新,影响,Kt/V,和,URR,的因素,病人的体重,透析器的复用情况,超滤量,血液通路再循环,透析后尿素的再分布,透析后血标本采集时机,透析相关因素,22,透析充分性医学知识专题讲座,影响Kt/V和URR的因素 病人的体重22透析充分性医学,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环,%,Delta K,%,Santoro,KI,2000,23,透析充分性医学知识专题讲座,血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环%Delta K,Kt/V,不达标处理流程,24,透析充分性医学知识专题讲座,Kt/V不达标处理流程24透析充分性医学知识专题讲座,透析结束后 的时间（,min,）,对,BUN,的影响,对,Kt/v,或,URR,的影响,生理学,评 价,0,较大,（降低）,明显升高,血管通路中仍有再循环血液，,BUN,假性降低,不适宜采血,0.25-0.50,很小,很小,血管通路再循环结束，尿素再分布刚开始,单室,UKM,最佳采血时间,2-3,增加,降低,心肺再循环结束,尿素再分布,不适宜采血,5-10,增加更多,降低更多,尿素再分布继续,不适宜采血,30,增加最多,降低最多,尿素再分布结束,双室,UKM,最佳采血时间,透析后血标本采集时机对,BUN,和,Kt/V,的影响,（,NKF-K/DOQI),25,透析充分性医学知识专题讲座,透析结束后 的时间（min）对BUN 对Kt/v或 URR的,血标本采取,1.,透析前抽血,1,）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。,2,）深静脉置管者：于透析前先抽取,10 ml,血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液,标本被肝素封管溶液等稀释。,2.,透后抽血,为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为,0,，然后减慢血流速度至,50 ml/min,维持,10 s,，停止血泵，于,20 s,内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为,0,，然后减慢血流速度至,100 ml/min,，,15,30 s,后从动脉端抽取血标本。,26,透析充分性医学知识专题讲座,血标本采取1.透析前抽血26透析充分性医学知识专题讲座,总结,1.,患者溶质清除,KT/V URR,基本达标,不达标 处方 时间 血流速 透析液 透析器,2.,达标还应 评估容量 干体重,血压 基本正常,3.,定期评价营养、电解质、心脏。出现情况及时调整。,达到充分透析,27,透析充分性医学知识专题讲座,总结1.患者溶质清除 KT/V URR 基本达标达,充分透析,减少并发症,提高生存质量,延长生存时间,充分透析,28,透析充分性医学知识专题讲座,充分透析减少并发症提高生存质量延长生存时间充分透析28透析充,谢谢！,29,透析充分性医学知识专题讲座,谢谢！29透析充分性医学知识专题讲座,