呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用刘振明_课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼末二氧化碳监测,在麻醉和危重病人,中的应用,张家港广和医院麻醉科,刘振明,10/1/2024,概述,呼末二氧化碳（,end-tidal carbon dioxide ，,ETCO,2,)是指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（,P,ET,CO,2,)或浓度（C,ET,CO,2,)值,正常值：,P,ET,CO,2,3545mmHg；,C,ET,CO,2,5%,10/1/2024,概述,组织细胞代谢产生CO,2,，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内CO,2,产量和肺通气量决定P,A,CO,2,由于CO,2,弥散快，PaCO,2,相当于肺泡气P,A,CO,2,。最后呼出的气体应为肺泡气，正常人P,ET,CO,2, P,A,CO,2, PaCO,2,（正常 ）,但在病理状态下，肺通气/血流（V/Q）发生异常变化， P,ET,CO,2,就不能代表PaCO,2,P,ET,CO,2,和 Pa CO,2,受到,CO,2,产量,、,肺泡通气量,和,肺血流灌注量,影响,10/1/2024,概述,P,ET,CO,2,和CO,2,曲线图对判断机体代谢、肺通气和肺血流变化具有特殊的临床意义,P,ET,CO,2,是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，ASA已规定P,ET,CO,2,为麻醉期间的基本监测指标之一,P,ET,CO,2,在临床麻醉、心肺脑复苏、院前急救、重症监护、麻醉后恢复室都有重要的应用价值,10/1/2024,10/1/2024,P,ET,CO,2,监测的方法,质谱仪法：,反应快，能连续监测，但仪器价格昂贵，难以在临床广泛应用,比色法：,简便有用，但精确性欠佳,红外线监测法：,CO,2,m,的红外线才有强烈的吸收作用。经的 CO,2,吸收掉一部分红外线能量，吸收的多少与 CO,2,浓度成比例关系。最后经过微电脑处理获得P,ET,CO,2,10/1/2024,旁流型和主流型的优缺点,旁流型,优点：,是不需要密闭环境，可用于非插管病人的监测,缺点：,因呼出水汽凝结成水珠引起取样管阻塞、或因取样管较长引起漏气、扭曲，都可导致监测数据不准，波形失真，反应速度慢等问题,主流型,优点：,测定更及时、准确，气道内分泌物或水蒸气对监测结果影响小,缺点：,有一定重量、固定不便，增加额外死腔量(大约10ml)，仅能用于插管病人 的监测,10/1/2024,旁流采样鼻管 - 非插管病人使用,经鼻孔 CO,2,采样管,成人、儿童、婴儿,经口鼻 CO,2,采样管,成人、儿童,经口鼻 CO,2,采样 与O,2,输送管,成人,儿童,经鼻孔 CO,2,采样与O,2,输送管,成人,儿童,婴儿,10/1/2024,波形和环,PCO2 wave 二氧化碳时间波形,10/1/2024,10/1/2024,相：A-B段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分,相：B-C段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气,相：C-D段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，,D点为,P,ET,CO,2,值,相：D-E段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道,正常,P,ET,CO,2,波形分析,10/1/2024,基线：,代表吸入CO,2,浓度；,高度：,代表呼出CO,2,的浓度；,形态：,正常CO,2,波形与不正常波形；,频率：,反映呼吸频率；,节律：,反映呼吸中枢或呼吸机的功能,P,ET,CO,2,的波形需要观察的指标,10/1/2024,二氧化碳波形异常,反映病人气道功能、气体输送系统功能或心肺系统存在异常,10/1/2024,常见异常P,ET,CO,2,的波形及意义,P,ET,CO,2,降低,10/1/2024,突然降到零附近,P,ET,CO,2,降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏,气管插管误入食管,通气回路接头脱落,呼吸道梗阻,10/1/2024,突然降至非零水平、形态异常,P,ET,CO,2,下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气,呼吸系统漏气,麻醉面罩连接不好,10/1/2024,短期内呈指数性降低,短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降,心跳骤停,肺栓塞,严重肺低灌注,10/1/2024,持续低浓度，且无平台,平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底,支气管痉挛,分泌物增多造成小气道阻塞,呼出气被新鲜气流所稀释,10/1/2024,平台逐渐减低，,曲线形态正常,波形正常，但,P,ET,CO,2,在几分钟或几小时内缓慢降低,低体温,过度通气,全身或肺灌注不足,10/1/2024,P,ET,CO,2,平台偏低,波形显示低,P,ET,CO,2,和正常肺泡气平台,过度通气,生理死腔增大（见于各种原因引起的肺血管床减少肺血流减少或肺血管栓塞）,10/1/2024,常见异常P,ET,CO,2,的波形及意义,P,ET,CO,2,升高,10/1/2024,P,ET,CO,2,逐渐升高,波形未变时， P,ET,CO,2,升高可能是,体温升高,潮气量或者分钟通气量偏低,气道阻塞、呼吸机小量漏气,CO,2,产生增加,气腹时可能CO,2,吸收,10/1/2024,P,ET,CO,2,突然升高,任何能使肺循环,CO,2,总量急剧升高的原因均可使,P,ET,CO,2,突然短暂上升,静注碳酸氢钠,松解外科止血带,10/1/2024,基线和P,ET,CO,2,同时逐渐升高,活瓣关闭失灵,CO2,吸收剂失效,CO2,重复吸入,10/1/2024,常见异常P,ET,CO,2,的波形及意义,P,ET,CO,2,形态异常,10/1/2024,P,ET,CO,2,不规则图形,CO,2,图形中看到不规则形态,控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发呼吸的作用,自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调,10/1/2024,CO,2,图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0,病人和呼吸机之间连接断离,气管导管完全扭曲,CO,2,采样管阻塞,C,ET,CO,2,突然下降到零,10/1/2024,P,ET,CO,2,缓慢变形,B点到D点缓慢升高的变形CO,2,图形,气道阻塞,支气管痉挛,气道粘液淤积,气管导管扭曲,10/1/2024,P,ET,CO,2,的临床应用,P,ET,CO,2,在,临床麻醉、心肺脑复苏、PACU、ICU、院前急救,等都有重要的应用价值,P,ET,CO,2,作为,危重病人转运,的主要监测指标,便携式P,ET,CO,2,监测也作为评价,院前及院内急救气管插管,时的重要手段,P,ET,CO,2,对,未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行监测,10/1/2024,监测的,适应征,麻醉机和呼吸机的安全应用,各类呼吸功能不全,心肺复苏,确定全麻气管内插管的位置,心力衰竭和肺梗死,严重休克,10/1/2024,以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生的严重病理生理变化是缺O,2,现在的观点认为：呼吸停止后，体内CO,2,的急剧升高发生更早，由此造成的对机体影响更严重,麻醉过程中P,ET,CO,2,监测重要性的认识已越来越清楚， P,ET,CO,2,是反映呼吸功能状态的敏感指标,监测通气功能,10/1/2024,监测通气功能,正常患者PaCO,2,与P,ET,CO,2,的差值AD,CO2,5mmHg ，因此正常人PaC0,2,PAC0,2, P,ET,CO,2,病理情况下如出现严重的V/Q比例失调时，AD,CO2, 5mmHg,故P,ET,CO,2,逐渐增高是反映通气不足,10/1/2024,维持正常通气量,全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据P,ET,CO,2,来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症,10/1/2024,确定气管导管位置,胸部听诊、导管内气雾、胸廓运动以及上腹部隆起判断导管位置，误诊率较高,SPO,2,改变较慢，容易失去抢救时机，在此期间体内可能已出现CO,2,蓄积,纤维支气管镜技术是判断导管位置的“金标准”，但使用不便,P,ET,CO,2,对于判断导管位置迅速、直观、非常敏感 。其反映时间大约为100ms，只呼吸1次，即能检出CO,2,波形,10/1/2024,双腔插管定位,插入双腔管，单侧肺通气监测到的,P,ET,CO,2,波形与双侧肺通气无明显差异，监测非通气侧的,P,ET,CO,2,波形为一条直线,术前用纤维支气管镜检查，术中用肺部听诊法和,P,ET,CO,2,波形分析两者结合来诊断双腔管位置更为准确,10/1/2024,困难插管应用,导管前端位于喉头理想位置时， P,ET,CO,2,波形呈连续正常规则的矩形波，向前推进导管P,ET,CO,2,波形不变形 即可,导管进入食道， P,ET,CO,2,波形消失,光棒结合P,ET,CO,2,波形在困难插管中经口或鼻插管均可提高插管成功率,10/1/2024,及时发现呼吸机的机械故障,气管导管、螺纹管、麻醉机或呼吸囊之间连接处脱落，往往由于遮挡而难以发现， P,ET,CO,2,监测可及时发现CO,2,波形消失，同时伴有气管压力骤然下降,导管扭曲，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生CO,2,波形消失或明显下降，同时伴气道压力猛增， P,ET,CO,2,监测能及时发现并排除阻塞就可转危为安,持续P,ET,CO,2,监测优于SpO,2,、潮气量等其它监测方法，能及时发现、准确发现麻醉呼吸机故障，因而对气管插管全麻，尤其麻醉者远离病人头部全麻术中及时发现，处理呼吸道不畅，保障病人氧供具有重要意义,10/1/2024,调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除,机械通气时用以调节V,T,和RR，避免发生通气不足或过度通气,造成高或低碳酸血症,监测P,ET,CO,2,有助于选择通气模式，将各呼吸参数调节合理水平,选择最佳PEEP值，一般来说最小P,a-ET,CO,2,值的PEEP为最佳PEEP值,在撤机过程监测P,ET,CO,2,判断能否维持足够通气量,避免重复多次的动脉血气采集,上呼吸机时，当P,a-ET,CO,2,28mmHg且临床表现不符合PE，即使D-二聚体阳性，亦可排除PE,P,ET,CO,2,28mmHg且临床表现符合PE时，可诊断为PE,10/1/2024,心跳骤停-,诊断,心搏骤停后，肺血流中断，CO,2,由血液向肺泡的弥散停止, P,ET,CO,2,下降。P,ET,CO,2,急剧降至零或迅速下降持续30秒以上，表示心跳骤停,呼吸心跳一旦停止,静脉血表现呼吸性和代谢性酸中毒，但PaCO,2,却表现为正常或减低，故单独动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态,10/1/2024,心跳骤停-,复苏效果判断,P,ET,CO,2,胸外按压过程中增加，可评价胸外按压效果,而且在复苏过程中不需反复查心电图而中断胸外按压,施行CPR 过程中，相对来说是一种低血流高通气状态，因此P,ET,CO,2,浓度是低的,P,ET,CO,2,20mmHg是复苏胸外按压有效的标志,胸外按压过程中P,ET,CO,2,10 mmHg，应设法提高按压质量,10/1/2024,心跳骤停-,提示预后,P,ET,CO,2,快速升高可以作为ROSC恢复的早期提示。如果P,ET,CO,2,突然提升10mmHg或以上，很可能恢复ROSC,复苏成功者P,ET,CO,2,明显高于复苏失败者, P,ET,CO,2,持续28mm Hg者病死率为55%； P,ET,CO,2,持续10mmHg病死率近100 %。PaCO,2,和P,ET,CO,2,的差值持续8mmHg者其病死率也增加,初始P,ET,CO,2,10 mmHg时，不应当放弃持续CPR,美国心脏协会CPR指南：CO,2,波形能直接反映心输出量，可用来监测心肺复苏的有效性和作为早期自主循环恢复的指征,10/1/2024,心肺复苏,ET,CO,2,浓度变化,由于很低的心输出量（,A,）导致肺灌注不全后显示了ETCO,2,迅速下降,当心跳停止后没有CO,2,被传送到肺泡（,B,）,有效的心肺复苏部分地恢复循环，可以显示在呼出气体中重新出现CO,2,（,C,）,升高的CO,2,图形可以确认循环恢复（,D,),10/1/2024,问题1,：,P,ET,CO,2,和 Pa CO,2,哪些因素影响？,10/1/2024,P,ET,CO,2,和 Pa CO,2,受到,CO,2,产量,、,肺泡通气量,和,肺血流灌注量,影响,10/1/2024,问题2：,为什么（a-et）DCO2（）可以判断肺泡死腔量增大或肺内存在大量分流？,10/1/2024,（a-et）DCO2增加常见的因素,VT过低,CO低下，或病人低BP,体位（卧位）,肺栓塞,机械通气,呼吸浅而快,10/1/2024,问题3：,呼气末二氧化碳监测在麻醉中的意义？,10/1/2024,呼气平台出现切迹或小的不规则波形，提示有自主呼吸需加深麻醉和追加肌松药,管道接头脱落，回路漏气时，CO,2,产生减少， CO,2,波幅下降，无呼气平台出现,导管扭曲，导管阻塞时，呼气上升支斜行缓慢上升，呼气平台不明显,当呼气活瓣失灵，钠石灰失效， CO,2,重复吸入，出现CO,2,基线抬高,全麻结束后，随着麻醉镇痛药物逐渐代谢，P,ET,CO,2,峰相平台出现裂口，提示病人自主呼吸开始恢复，逐步过度完全自主呼吸，P,ET,CO,2,波形表现为连贯规律，肺泡平台平坦,10/1/2024,谢谢聆听！,10/1/2024,