便血的鉴别诊断模板课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,便血的鉴别诊断,便血的鉴别诊断,鉴别诊断的意义,便血,是痔的主要症状，但便血同时又是,许多其他疾病的症状之一。临床上不乏见到,便血以后自认为是痔疮的患者，他们或是因,为轻视，或是因为害羞，而延误了其他疾病,的诊治；另一方面，也有的病人仅仅因为痔,的便血而忧心忡忡，终日惶恐，从而影响了,工作和生活。,鉴别诊断的意义 便血是痔的主要症状，但便血同时,一、定义,消化道出血时，血从肛门排出，呈,鲜红、暗红或柏油样,，或,粪便带血,，均,称为便血。,一般认为，消化道出血在,60ml,以,上即可出现黑便。,一、定义 消化道出血时，血从肛门排出，呈鲜红,二、便血的来源,上消化道疾病,上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下,者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。上消化道出血,疾病最常见的是消化性溃疡出血。,下消化道疾病,（,1,）小肠疾病：局限性结肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、溃疡出血、,急性坏死性小肠炎等,（,2,）结肠疾病：慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等,（,3,）直肠疾病：直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等,（,4,）肛门疾病：内痔、肛裂、肛瘘、肛管癌等,二、便血的来源 上消化道疾病 上消化道疾病引起出,三、病因,肠道肿瘤,以结肠癌最常见，其他有淋巴瘤、肠黑色素瘤、小肠,腺癌、小肠平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤、肠类癌,等。中老年人最为常见。青少年大肠癌患病率也有增,高趋势,据文献报道占同期大肠癌的,3.5%,22.7%,。由,于青年人大肠癌常呈隐匿性生长,症状出现较晚,出现,症状后不如老年人典型,以腹痛为主,与许多肠道或腹,腔其它疾病类似,不易引起重视,加之患者与医务人员,对此病警惕性不高,以及癌细胞恶性程度高,瘤体增殖,速度快,易转移等,做出诊断已多为晚期,预后不良。,三、病因 肠道肿瘤 以结肠癌最常见，其他有淋巴瘤、肠黑,三、病因,肠息肉,占便血病因的,1/3,左右，息肉大多分布于结肠,和直肠，可单发或多发。年青人多见，出血,原因是因为息肉表面炎症、糜烂及排便损伤。,三、病因 肠息肉 占便血病因的1/3左右，息肉大多分布,三、病因,内痔、肛裂等肛门疾病,内痔出血是便血的主要原因之一，肛裂,而致的便血也很常见。,三、病因 内痔、肛裂等肛门疾病 内痔出血是便血的主要原因之,三、病因,肠道感染及炎性改变,肠道细菌、真菌、寄生虫感染均可引起,出血，如肠伤寒、阿米巴肠病、肠血吸,虫病、细菌性痢疾、急性出血坏死性小,肠炎等。,三、病因 肠道感染及炎性改变 肠道细菌、真菌、寄生虫感,三、病因,肠道血管畸形,可分为,先天性,血管畸形、老年人粘膜下,血管退形性变,所致血管扩张、畸形，以,及,毛细血管扩张症,三型。,三、病因 肠道血管畸形 可分为先天性血管畸形、老年人粘,三、病因,缺血性肠病,在心脑血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、腹部手,术、便秘、腹泻等病人中,急性起病,突然发生间歇性,腹痛,多数为绞痛,随之血性腹泻及左腹压痛,还可伴有,恶心、呕吐、腹胀和发热应考虑此病。由于脾曲至乙,状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉,血管交界处,血管发育不良,狭窄易缺血,且与小肠动脉,吻合支少。左半结肠是肠系膜下动脉供血,它与腹主动,脉呈锐角,亦影响血液灌注。,因而病变多为左半结肠,直肠少见。结肠镜检查是诊断的主要手段。,三、病因 缺血性肠病 在心脑血管疾病、糖尿病、自身免,三、病因,其它,肠憩室、肠套迭、肠气囊肿、结肠静脉,曲张、门脉高压性结肠病、结肠黑病变、,嗜酸性胃肠炎、子宫内膜异位症等,三、病因 其它 肠憩室、肠套迭、肠气囊肿、结肠静脉曲,三、病因,病因与年龄的关系,病因,青年组,中年组,老年组,总计,大肠癌,52(12.00)152(23.75)157(34.97)361(23.72),溃疡性结肠炎,108(24.94)114(17.81)93(20.71)315(20.69),结肠息肉,121(27.95)108(16.88)64(14.25)293(19.25),慢性结肠炎,87(20.55)132(20.63)46(10.24)265(17.41),内痔,11(2.54)33(5.16)27(6.01)71(4.66),放射性肠炎,0 24(3.75)21(4.67)45(2.96),肛裂,5(1.15)6(0.94)4(0.89)15(0.99),慢性菌痢,4(0.92)4(0.63)1(0.22)9(0.59),小肠出血,2(0.46)4(0.63)0 6(0.39),附表,1522,例不同年龄组便血病因分析,例,(%),三、病因 病因与年龄的关系 病因,三、病因,病因与年龄的关系,附表,1522,例不同年龄组便血病因分析,例,(%),病因,青年组,中年组,老年组,总计,缺血性肠炎,0 3(0.47)7(1.56)10(0.66),克隆病,1(0.23)3(0.47)1(0.22)5(0.33),血管畸形,2(0.46)2(0.31)1(0.22)5(0.33),肠结核,2(0.46)1(0.16)0 3(0.20),门脉高压性肠病,0 1(0.16)1(0.22)2(0.13),结肠憩室,0 1(0.16)0 1(0.07),结肠黑变病,0 1(0.16)0 1(0.07),嗜酸细胞性肠炎,1(0.23)0 0 1(0.07),原因不明,37(8.55)51(7.97)26(5.79)114(7.49),总计,433(28.45)640(42.05)449(29.50,）,1522(100),三、病因 病因与年龄的关系 附表 1522例不同年龄组便血病,四、临床表现,?,?,?,便血可分为慢性隐性少量出血，慢性显,性少量出血和急性大量出血。,粪便的色泽、性状取决于出血部位、出,血量、出血速度及在肠道内停留时间。,依出血量大小可有头晕、疲乏无力、贫,血甚至休克表现。,四、临床表现?便血可分为慢性隐性少量出血，慢性显性少量,四、临床表现,临床特点与病因关系,32,例患者便血的临床特点及病因,(,例,),临床特点,病,因,合,计,隐匿性出血,憩室,(1),非特异性炎症,(1),溃疡,(1),息肉,(1),阴性,(4)8,慢性复发性出血,肿瘤,(6),毛细血管扩张,(2),溃疡,(1),动脉粥样硬化,(1),憩室,(1),血管错构瘤样变,(1),动静脉畸形,(1),血管异常增殖症,(1),阴性,(3),17,急性大出血,动静脉畸形,(3),动静脉瘘,(3),动脉粥样硬化,(1)7,四、临床表现 临床特点与病因关系 32例患者便血的临床特,五、问诊要点,发病年龄、季节及诱因,年龄：,儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、钩虫病,等；青壮年便血应注意消化性溃疡病、局限性肠炎慢性,结肠炎、内痔、肛裂等；中老年便血应注意肠道肿瘤、,缺血性肠炎、内痔、肝硬化等,季节：,伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡出血多,在秋末春初。,诱因：,应寻问有否酗酒及嗜食辛辣嗜好，服用阿司匹林,等抗凝药物史,五、问诊要点 发病年龄、季节及诱因 年龄：儿童少年便血应注意,五、问诊要点,便血颜色,柏油样便：,上消化道出血量在,60ml,以上时，血液未被完全呕出，,血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似,柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血；小肠出血时，如,血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样便；如患者服铁剂、铋剂、,活性炭或中草药也可致粪便呈黑色，但黑而不亮。,暗红色血便：,多为下消化道出血且血液在肠道停留时间较短，如肠伤,寒出血、结肠炎出血等。,黏液或脓血便：,溃疡性结肠炎出血或肠道恶性肿瘤出血,鲜红色血便：,内痔、肛裂及直肠息肉出血等,五、问诊要点 便血颜色 柏油样便：上消化道出血量在60ml以,五、问诊要点,便血的伴随症状,伴发热：,多见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶,性肠肿瘤、流行性出血热等。,伴里急后重：,可见于痢疾、直肠癌等,伴腹部包块：,应考虑肠套叠、结肠癌等,五、问诊要点 便血的伴随症状 伴发热：多见于急性出血坏死性肠,六、诊断方法,直肠指诊,肛门镜检查,电子肠镜检查,X,线钡剂造影,选择性动脉造影,血管造影,六、诊断方法 直肠指诊 肛门镜检查 电子肠镜检查 X线钡剂造,六、诊断方法,直肠指诊,直肠指诊是一种简单易行而又重要的方法，,许多肛门直肠疾病仅凭直肠指诊即可早期发,现，如,80%,直肠癌可在直肠指检时发现。值,得注意的是，直肠癌延误诊断的病例中约,85%,是由于未做直肠指诊，甚至因此丧失最,佳手术时机。,六、诊断方法 直肠指诊 直肠指诊是一种简单易行而又重要,六、诊断方法,肛门镜检查,肛门镜检查简单而易行，可直接看到距,肛缘约,12cm,以内的肛管直肠病变，同时,对可疑病变采取组织活检。,六、诊断方法 肛门镜检查 肛门镜检查简单而易行，可直接,六、诊断方法,电子肠镜检查,电子肠镜不仅是诊断直肠、全结肠及回,肠末端疾病的重要工具，而且可用来治,疗一些直肠及结肠疾病，如摘除大肠息,肉、大肠出血止血、肠扭转复位、假性,肠梗阻减压治疗等等。,六、诊断方法 电子肠镜检查 电子肠镜不仅是诊断直肠、全,六、诊断方法,X,线钡剂造影,可应用小肠气钡双重造影和结肠气钡双重造,影检查。对肿瘤、憩室诊断价值较大。但在,活动性出血停止后不宜过早进行以免加重出,血或引发再出血。阳性率,30%,左右，高者可,达,70%,。,六、诊断方法 X线钡剂造影 可应用小肠气钡双重造影和结,六、诊断方法,选择性动脉造影,自,1959,年血管造影首次用于消化道出血的诊,断,1963,年,Nusbaum,实验发现血管造影可检出,0.5ml/min,的肠道出血,临床上观察到对比剂外,溢的出血流率为,1.5,2.0ml/min,。对比剂外溢,是直接征象,病变异常血管为间接征象。,六、诊断方法 选择性动脉造影 自1959年血管造影首次,六、诊断方法,血管造影,主要是显示肠道的血管形态,补充了内窥镜及钡剂肠道,造影仅观察肠粘膜皱襞表面形态的不足,故对于血管丰,富的肿瘤及血管畸形病变的显示率很高。不明原因下消,化道出血患者应用选择性血管造影检查是一项安全、敏,感的诊断方法。多数学者强调在出血量,0.5ml/min,的出,血活动期进行,可增加显示造影剂外溢征象的机会,而提,高血管造影阳性率。但临床上大多数患者为间歇性出血,和小量出血,又因为肠段的大长且短时间内变化的明显,使得临床上几乎不可能在某一时间内监测出血的活动度。,而造影剂外溢征的显现也受到诸多因素的影响,如出血,速度,出血间歇期,造影前使用缩血管止血剂等,故强求这,一标准,必然会造成不必要的拖延,。,六、诊断方法 血管造影 主要是显示肠道的血管形态,七、便血的诊断程序,1.,询问病史及体检,:,息肉、肠套叠、急性出血性肠,炎多见于儿童、青少年,肿瘤及血管性病变则常,见于中、老年人；便后滴鲜血,与粪便不相混淆,者多见于内痔、肛裂或直肠息肉病,;,粪便呈脓血,样或血便伴有粘液或脓便,要考虑菌痢、血吸虫,病、大肠结核、慢性结肠炎、大肠肿瘤,;,便血伴,剧烈腹痛并出现休克,多见于出血性坏死性肠炎、,肠系膜血管栓塞、肠套叠,;,血便伴有腹部包块,则常为肿瘤、肠结核、克隆病和肠套叠等；,七、便血的诊断程序 1.询问病史及体检:息肉、肠套叠、急性出,七、便血的诊断程序,便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血液系统,疾病、急性感染性疾病等,;,同时还要注意是否有,服用阿司匹林或其他非甾体类药物史、腹部放,射治疗史、息肉摘除史等。腹部是否胀气,有无,肠型及不对称隆起,腹部有无触痛及包块,叩诊,音调及肠鸣音有无改变,均有诊断价值。,直肠指,诊应作为诊断便血的常规方法,可以发现直肠中,下段癌、肛管癌等病变。,七、便血的诊断程序 便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血,七、便血的诊断程序,2.,上消化道