妊高症病人麻醉讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊高症病人麻醉,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorder in pregnancy,病例分析,概述,病因,病理,临床表现,治疗原则,病例一,患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为180120mmHg，SPO290，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO28386，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。,病例二,患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150120mmHg，SPO296，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同时产科医师切皮，待婴儿取出后给予仙林6mg，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。,病例三,患者，女性，38岁，妊娠356周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板60109，凝血四项全套延长，APTT延长18s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为190140mmHg，SPO285，HR130次分，全身浮肿，按压时压不动，拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，给予仙林8mg，行气管插管全身麻醉，插管后SPO296，在婴儿取出后，患者SPO2往下掉，开始还能维持在90以上，后来直接掉到85，听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音，给予地塞米松10mg静推，速尿20mg静推，,同时行吸痰处理，情况未见明显好转，经请示领导后西地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降到40次/分，血压降到90/40，即刻给予肾上腺素1mg静推，随即心率上升到150次/分，血压为180/100mmHg，SPO2维持在8090，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊辅助呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。术中共进液体1000ml(500ml万汶，500ml平衡盐液)，床头胸片示：双肺透亮度降低，可见大片阴影，不排除肺炎的可能。,病例四,患者，女性，38岁，G3P2妊娠28周，术前诊断围生期心肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖宫产。,术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板70109，凝血四项全套延长，APTT延长9s。患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺未闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（3/6级)，入室血压为190120mmHg，HR:150次/分，SPO275，全身浮肿。给予吸氧后spo278%,患者不能平卧。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行气管插管，插管顺利。,插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸，SPO2上升到95%，改机控呼吸，潮气量500ml,频率14次/分，PEEP为3cmH2O。取出小孩后，给予速尿20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸下，氧饱和度逐渐下降，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升到94%，术中血压波动,于,140190/80120mmHg。,术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml平衡盐）,。,第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV)。患者于术后14天再ICU死于肺部感染。,讨论：,1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？,2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？,3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？,4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？,一、概述,多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。,妊娠中毒症 妊娠诱发的高血压病,水肿、蛋白尿、高血压综合征,妊娠高血压病变 免疫妊娠病,子痫前期子痫综合征,二、病因,子宫、胎盘缺血缺氧学说,肾素血管紧张素醛固酮前列腺素系统失调学说,免疫学说,DIC学说,其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说。,三、病理,基本病理变化,主要脏器的病理变化,全身小动脉的痉挛,基本病理变化,外周阻力增加,高血压,肾小动脉痉挛,肾小球缺血缺氧，通透性增加,全身小动脉的痉挛,蛋白尿,肾小球滤过率下降,水肿,肾血流量降低,肾小管重吸收增加,基本病理变化,主要脏器的病理变化,脑,组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。,高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。,基本病理变化,主要脏器的病理变化,肝,肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。,基本病理变化,主要脏器的病理变化,肾,尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升高或持续升高。,基本病理变化,主要脏器的病理变化,视网膜,小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。,基本病理变化,主要脏器的病理变化,胎盘,血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。,基本病理变化,主要脏器的病理变化,DIC,绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发DIC。,四、临床表现,高血压,水肿,蛋白尿,妊高征的临床诊断标准,妊娠期高血压疾病分类,水肿,的分类,隐性水肿 妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。,显性水肿,I 度,“+”：膝以下；,II 度,“+”：整个下肢；,III 度,“+”：外阴、腹部；,IV 度,“+”：全身甚至腹水,妊娠高血压疾病的分类,及特点,先兆子痫,自觉症状,头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥,子痫,出现：,抽搐、昏迷,分类：,产前、前时、产后子痫,发作过程,：,侵入期,颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒,强直期,两臂及全身肌肉屈曲，约20秒,抽搐期,全身肌肉抽动，约1,2分钟。,昏迷期,可长可短，一般23次抽搐者即可出现昏迷。,五、处理原则,一般处理,子痫前期,子痫,门诊治疗并适当增加孕期检查次数，,方法,休息,左侧卧位,饮食,摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐。,药物,苯巴比妥0.030.06mg 或安定 2.5mg 每日3次。,五、处理原则,一般处理,子痫前期,子痫,住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。,方法,一般治疗,药物治疗,适时终止妊娠,子痫的处理,（一）一般治疗,加强休息；,左侧卧位；,注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,首选,硫酸镁,硫酸镁的作用机理,镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。,适应症,先兆子痫及子痫患者,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,硫酸镁的用药方法,静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁20ml加入25葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25硫酸镁60ml加于10葡萄糖液1000ml中静脉滴注。,滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量1520克。,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,镁离子中毒,血清镁离子浓度超过3mmol,表现,（4个）,膝反射减退或消失,（最早出现）；,尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。,处理,解毒剂,10%的葡萄糖酸钙10ml iv推。,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,地西泮,冬眠灵,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,血压过高时用；,药物：,甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利血平。,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。,一般不主张利尿。,以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。,药物：,速尿、甘露醇等。,子痫前期的处理原则,（二）药物治疗,解痉,镇静,降压,利尿,扩容,原则,：,是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,指征,：,血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度比值1.6，尿比重1.020。,禁忌症,心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。,常用药物,：,全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。,子痫前期的处理原则,（三）适时终止妊娠,指征,方式,仅先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者；,子痫控制6,12小时；,先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满36周，但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。,子痫前期的处理原则,（三）适时终止妊娠,指征,方式,引产,适用于宫颈条件较成熟者,剖宫产,适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者,子痫前期的处理原则,（四,）治疗中注意药物不良反应,硫酸镁,镇静剂,降压药,利尿剂,讨论：,1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？,2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？,3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？,4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？,谢 谢,