腹痛病例分享课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹痛病例分享,病例摘要,01,疾病介绍,02,目,录,CONTENTS,小结,03,01,病例摘要,一般情况,张,XX,，男，,2,岁,10,月,2016.10.05,入院,主诉,腹痛,12,天，双下肢浮肿,4,天,病例摘要,病史介绍,01,病例摘要,病史介绍,01,09.23-25,症状：,阵发性脐周腹痛伴呕吐,治疗：,外院对症治疗（具体不详）,10.01-05,症状：,双下肢进行性浮肿,，10.03呕吐腹泻-，腹痛好转，黑便,+,检查：,10.04,生化：,白蛋白16,mg/L,，肝肾（,-,）,血常规：,WBC 40,*109/L,N 87.3%,CRP 61,mg/L,HGB 104,g/L,10.05腹片：,小肠中高位不完全性肠梗阻,B超：肠腔内多个肠曲肠壁增厚，伴下腹部积液,治疗：,舒普深,+,甲硝唑,+,奥美拉唑,+,禁食补液,等对症，,白蛋白,10g*2d,09.26-30,症状：,09.28,腹泻，,无粘液，6-7次/,d，,09.30,黑便,检查：,09.26,腹片：未见气腹及肠梗阻；,腹部,CT,：未见异常,09.29,胃镜：胃窦炎,09.29,血常规,：,WBC,26.3,*,109,/,L,N,78.4,%,，CRP,69,mg,/,L,，,HGB 138g/L,09.30,粪,常规：,WBC10-15,个,/HP,，,RBC30-40,个,/HP,，,隐血,+,治疗：,舒普深,+,西咪替丁，蒙脱石散，奥美拉唑,简要现病史,既往史,+,家族史,+,过敏史,青霉素过敏,，既往史、家族史无特殊,T 37.7,，,HR 117,次,/,分，,R 22,次,/,分，,W 13.3kg,神志清，精神反应尚可，皮疹,不典型，双侧腹股沟各可及一,枚,红色皮疹，压之不褪色，高于皮面,，浅表淋巴结不大,无,口腔溃疡，无肛周,病变,心音有力，律齐，心前区无杂音,呼吸平稳,，双肺听诊呼吸音粗，无啰音,腹,软不胀，无胃肠型，未及异常包块，,脐周压痛,，无反跳痛，肠鸣音,2-3,次,/,分,双下肢凹陷性,水肿,病例摘要,体格检查,01,常规,血常规,：,WBC,13.4,*109/L,，,N,75,%,，,Hb,85.2,mg/L,，,PLT 301*109/L,，,CRP,49,mg/L,，,EOS 130,个,/ul,粪常规：,WBC,10-15,个,/HP,，,RBC 3-4,个,/HP,，隐血,+,尿常规（,-,）,血,生化：白蛋白,23.7,g/L,，,球蛋白,21.2g/L,，钾,3.1mmol/L,，钠,133mmol/L,，淀粉酶、脂肪酶及,肝肾功能（,-,）,凝血功能：,APTT 31.7s,（,28-44.5,），,D-D,13.22,mg/L,（,0-0.3,），,NFDP,53.89,ug/ML,（,0-5,），,PT 14.2s,（,12-14.8,），,INR 1.10,，,FIB,2.66,病例摘要,辅助检查,01,感染相关,血,Hp,抗体,IgG,（,+,），粪,Hp,抗原,（,+,）,PCT 0.26,(,0.05),粪,培养（,-,），粪艰难梭菌培养,+,毒素（,-,）,尿培养（,-,）,血培养（,-,）,肥达反应（,-,）,Torch,（,-,），,CMV-DNA,、,EBV-DNA,（,-,）、,T-spot,（,-,）,病例摘要,辅助检查,01,免疫相关,Coombs,试验（,-,）,，,肿瘤,标记物：,AFP,、,CEA,、,CA125,、,CA19-9,均（,-,）,过敏原：,IgE,100-200,IU/ml,，,余（,-,）,免疫功能,：,CD,系列：,CD4,+,/CD8,+,1.48,，,CD3,+,58.43%,，,CD19,+,37.94%,，,CD16,+,CD56,+,1.55%,免疫球蛋白：,IgA,0.75,(0.06-0.74),，,IgG 13.56,(,5.52-11.46),，,IgM 0.31(0.6-2.12),补体：（,-,）,中性粒细胞功能：（,-,）,自身抗体：,PR3 1,：,10,（,），,SSA,（,+,），,PR3-ELISA,2RU/mL,，,余（,-,）,病例摘要,辅助检查,01,影像学检查,10.05,胸片：两肺未见实质性病变,10.06,腹部、盆腔,MRI,增强,：腹部小肠广泛积气伴部分肠曲扩张、部分肠管内见气液平，部分肠壁强化稍,显著（,小肠低位不完全梗阻待排,）,10.07,腹片随访：肠道充气较前显著,10.10,腹片随访：肠道动力性改变,10.10,腹部,B,超：腹腔内见数个肠曲肠壁增厚；双肾、输尿管、膀胱未见明显异常,病例摘要,辅助检查,01,内窥镜检查,10.06,胃镜：胃窦炎（胃窦黏膜粗糙充血水肿,，,未见溃疡，十二指肠,粘膜未见异常）,病例摘要,当前,考虑及治疗,01,10.05,10.09,10.14,10.0506,IVIG,12.5g/d,腹痛有好转,禁食，辅以静脉高营养治疗,抗感染：舒普深,+,甲硝唑,对症：抗凝、抑酸、护胃,，,白蛋白支持治疗（,10.06-11,，,5g/d,）,细菌性,肠炎？急性胰腺炎？克罗恩病？过敏性紫癜？,腹痛加重,加,用甲泼尼龙静滴,腹痛减轻，水肿消失,内窥镜检查,10.14,胃镜：十二指肠炎（,十二指肠降部,黏膜,粗糙,充血,糜烂），,Hp(-),10.17,十二指肠降部活检标本病理：粘膜慢性炎；,免疫荧光：,IgG(-),，,IgA(,),，,C3(),病例摘要,辅助检查,01,内窥镜检查,10.14,胶囊内镜：所见小肠绒毛紊乱，黏膜粗糙充血糜烂，未见肠腔狭窄，诊断：,小肠多发糜烂,病例摘要,辅助检查,01,主要诊断,过敏性紫癜（腹型,）,次要诊断：,不完全,性小肠梗阻,低蛋白血症,凝血,障碍,胃窦,炎，十二指肠炎,幽门,螺杆菌,感染,贫血,病例摘要,诊断,01,01,04,01,饮食管理,10.05-10.14,禁食,静脉营养支持,10.15,流质,03,对症,治疗,甲泼尼龙琥珀酸,纳,10.09-10.18,，,ivgtt,02,抗感染治疗,头孢哌酮钠舒巴坦,钠,(10.05-10.13),甲硝唑,抗,感染,(,10.05-10.15),04,激素治疗,奥,美拉唑抑酸,速碧凝抗凝,(10.05-10.13),白蛋白对症治疗低蛋白血症,(5g*6d),丙球抑制免疫反应（,1mg/kg*2d,）,病例摘要,治疗过程,01,02,03,黑便,、腹痛渐消失,无新发,皮疹,流质饮食，逐步开放饮食,静脉,激素,10.19,起减,量为,口服,强的松，,10mg,，,bid,10.21,出院,强的松，奥美拉唑镁肠溶片，蛋白琥珀酸铁口服液,病例摘要,治疗结果,01,出院,后,1,周,(10.28,),：随访尿常规（,-,），激素减量,奥美拉唑,+,克拉霉素,+,甲硝唑抗,Hp(14d),出院后,3,周,(11.14),：偶有腹痛（复查,B,超：肠腔内较多气体）,抗,Hp,结束，激素已减停,(10.21-11.10),铁剂口服,出院后,7,周,(12.12),：无不适主诉,复查,血常规未见异常，,碳,13,呼气试验,阴性,病例摘要,随访,01,02,疾病介绍,HSP(Henoch-Schoenlein,purpura),是多种原因引起、免疫介导的细小动静脉和毛细血管,变态反应,性疾病,过敏性紫癜,病理基础：,全身广泛的小血管无菌性炎症,临床,特点：,非血小板减少性紫癜：,对称分批出现，高于皮面,消化道表现,（腹痛、呕吐、便血）,关节肿痛、关节腔积液,（,1/3,）,肾脏受累,（紫癜性肾炎：血尿、蛋白尿、血压高）,流行病学：,国内外儿童年发病率为,(,10.520.4,)/10,万,2-8,岁儿童多见，男：女,1.4-2,：,1,，秋冬季多见,疾病介绍,02,Aalberse,J,et a1.Ann,Rheum,Dis,2007,66:1648-1650,HSP(Henoch-Schoenlein,purpura),是多种原因引起、免疫介导的细小动静脉和毛细血管,变态反应,性疾病,过敏性紫癜,腹痛过敏性紫癜：,以消化道症状为主要表现,2/3,的过敏性紫癜出现消化道受累,其中,14-36%,消化道,症状为首发症状,严重,并发症：肠套叠、肠梗阻、,肠穿孔、肠出血、胰腺炎,疾病介绍,02,病因,尚不明确,感染：,90,患者在,起病前,1,3,周有,上呼吸道感染史,(,多为,A,组,溶血性,链球菌,),，微小,病毒,B19,、,EBV,、,MP,，,Hp,感染也相关,过敏,因素：食物、吸入性,过敏原、药物、疫苗,遗传,因素（易患,HSP,的危险因素）：,HLA-A2,、,A11,和,B35,等位基因表达增加，,HLA-A1,、,B49,和,B50,表达,缺失,发病机制,上述病因,激活敏感个体的免疫系统（主要以,IgA,介,导的体液免疫异常为主）,大量,IgA,免疫复合物,诱导产生广泛,白细胞,碎裂性小,血管炎,胃肠道毛细血管受累血管壁通透性和脆性增加胃肠道,黏膜充血水肿，出血糜烂,腹痛、呕吐、消化道出血,疾病介绍,02,吴小川,:,儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读,.,中华儿科,杂志,2013;51:508-511,初发年龄,20,岁,紫癜高于皮面，可触及。紫癜非因血小板减少,急性腹痛和（,或）,胃肠道出血黑粪，血便，,OB,阳性,诊断标准,1990,年美国风湿学会,疾病介绍,02,病理显示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积,具备,2,个或,2,个以上即可诊断,Mills,JA,et al.Arthritis Rheum,1990,33:1114-1121,必要条件：,可触性皮疹,任选一项：,弥漫性腹痛,任何,部位活检示,IgA,沉积,关节炎,/,关节痛,肾脏,受累,表现,诊断标准,2006,年欧洲抗风湿病联盟,和欧洲儿科风湿病学会,（,EULAR,PReS,标准）,疾病介绍,02,Ozen S,et a1.Ann Rheum,Dis,2006,65:936-941,.,参照,EULAR,PReS,统一标准,重点：,非血小板减少性可触性皮肤紫癜是,HSP,诊断的必需,条件,建议：,典型,皮疹急性发作的,患儿除,相关,疾病即可临床诊断,不典型皮疹或未见急性期发作性皮疹者须严格诊断，必要时,行皮肤等部位活检,诊断标准,2012,年中华医学会第,17,次全国儿科学术大会,疾病介绍,02,中华医学会儿科学分会免疫学,组,.,儿童,过敏性紫癜循证诊治建议,.,中华儿科,杂志,2013;51:502-507,.,腹型,HSP,影像,学表现,内镜,黏膜呈紫癜样改变、糜烂、溃疡,以十二指肠尤以降部改变为著,疾病介绍,02,Wang,L,et al.Clin Rheumatol,2003,22:140-142,腹型,HSP,影像,学表现,超声,肠壁水肿增厚，回声均匀减低,疾病介绍,02,Wang,L,et al.Clin Rheumatol,2003,22:140-142,肠壁厚度,9.7mm,正常小肠肠壁厚度：,3-5mm,腹型,HSP,影像,学表现,CT,多节段的跳跃性肠壁增厚、肠系膜水肿、血管充血和非特异性淋巴结肿大,疾病介绍,02,Wang,L,et al.Clin Rheumatol,2003,22:140-142,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜,皮疹：紫癜不高出于皮面、分布不对称,辅助,检查：血小板减少、抗体,IgG,升高、骨髓产血小板巨核细胞减少,风湿性关节炎,临床表现：无紫癜，可有心脏炎表现,自身抗体：,RF,、,ANA,可阳性,败血症,临床症状：中毒症状重，可有脑膜炎表现,辅助,检查：白细胞明显升高、皮疹处可检出细菌，脑脊液改变,肠套叠,临床症状,：阵发性哭闹、腹部包块、腹肌紧张、无紫癜,辅助,检查,：钡剂灌肠、,B,超,疾病介绍,02,治疗,一般治疗,积极寻找祛除致病因素，控制感染，补充维