医学课件GIOP的诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主 要 内 容,GIOP基本概念,GIOP评价方法,GIOP防治策略,密固达在GIOP防治中的作用,骨科医生是风湿科医生加把手术刀,骨内科:,是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括,弥漫性结缔组织病,及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,风湿性疾病治疗药物,控制炎症,抑制免疫,非甾体抗炎药,糖皮质激素,免疫抑制剂,一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生,当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家,好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改,当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及,糖皮质激素导致骨质疏松分类,内源性：,库欣综合征Cushing 综合征，1932年Cushing 确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系,外源性：,长期应用糖皮质激素,Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.,寂静的杀手,松质大于皮质，腰更多见,椎骨骨折中仅有30有症状,X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告,无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关,并发症及死亡率升高,551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女,无症状性椎骨骨折发生率(%),Ross PD et al.,Ann Intern Med,1991;114-23.,Silverman SL.,Bone,1992;13(suppl 2):S27-31.,Cooper C,et al.,Am J Epidem,1993;137:1001-5.Lyles et al.,Am J Med,1993;94:595-601.,Schlaich C,et al.,Osteoporos Int,1998;8:261-7.,骨质疏松的影响,活动能力下降,活动减少引起更多的骨量丢失,腹部压迫、食欲减退,肺功能减退,睡眠失调,自尊受损,寿命缩短,Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation,口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20左右；当剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60,应用7.5mg/d6个月升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高,骨折危险与糖皮质激素日剂量有关,生理剂量GC也增加骨折危险,糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率,van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.,更与使用时间和累积量相关,前3个月快速下降 6个月达高峰，以后缓慢、平稳下降,1年后流失率达到5-15%，1年以上骨质疏松症发生率高达30-50%,糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%,van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:1383-9.,英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群,非椎体骨折校正相对发生率,日平均使用剂量（mg）,2.8,2.7,2.6,2.5,2.4,2.3,2.2,2.1,2.0,1.9,1.8,1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,0,5,10,15,20,25,糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失,成骨细胞：分化,、,增殖,、,凋亡,内环境，骨骼局部因子合成,肠钙吸收,尿钙排泄,PTH,性激素合成,Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.,破骨细胞：聚集,、分化,骨形成,骨吸收,糖皮质,激素,骨,内,主,要,途,径,外,环,境,骨量丢失,非靶向药,糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子,诱导型一氧化氮合成酶,环氧酶2(COX-2),磷脂酶 A,2,NK,2,-受体,内皮素-1,脂皮素-1,IL,1,受体拮抗剂,IL-10、12,b,受体,内核酶,中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,用药前评价,计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨质情况进行评价,骨密度测定,骨折风险评价,骨质疏松防治标准,测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松,1、Kanis JA,Johansson H,Oden A,Johnell O,de LC,Melton III LJ et al.J Bone Miner Res 2004;19(6):893-9.,GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关,GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析,FRAX：WHO推荐的危险度评估工具,FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,GIOP如何预防,改善生活方式,（禁烟、减少饮酒量）,合理的营养和足够的钙摄入,尽可能减少糖皮质激素用量,隔日疗法？,局部或吸入使用,适当进行负重和增加肌力的功能锻炼,当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始,3个W，Why what when，如果不明白，只有一个选择“不用”,用药如用刑,没有明确指证，不盲目应用糖皮质激素，医生开药之前应明白为什么要用，用后如何观察疗效，何时减药和停药，,UCSF-SICCA,国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南,2001年,美国（风湿病学会）,2001年,澳大利亚（骨质疏松协会）,2002年,英国（皇家内科医师学会）,2004年,美国（美国医学会）,2006年,比利时（骨科学会）,2006年,中国（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）,2007年,欧洲风湿病学会,2010年,美国风湿病学会,2012年,国际骨质疏松基金会,高危险度,激素5mg/d小于1个月,阿仑膦酸盐；利塞膦,酸盐；唑来膦酸,激素 5mg/d小于1个月,或任意剂量使用大于1个月,阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐；,唑来膦酸或特立帕肽,商议评估那些开始或正在,接受激素治疗的危险因素,确定患者危险种类,低危险度,激素7.5mg/d,无药物治疗推荐,激素 7.5mg/d,阿仑膦酸盐；利塞膦,酸盐；唑来膦酸,中等危险度,激素7.5mg/d,阿仑膦酸盐或利塞膦,酸盐,激素 7.5mg/d,阿仑膦酸盐；利塞膦,酸盐；唑来膦酸,监护接受普遍激素治疗的患者,绝经后女性和50岁以上男性治疗建议,对开始或,正在使用,激素的患,者的危险,度评价及,建议,有脆性骨折,无支持,推荐的数据,无脆性骨折,无怀孕可能的女性,及小于50岁的男性,有怀孕可能的,女性,激素使用3月,如果泼尼松7.5mg/日,阿仑膦酸钠,利塞磷酸钠,唑来膦酸泼尼松3月,阿仑膦酸钠或,利塞磷酸钠；唑来膦酸,或特立帕肽,在患者使,用激素期,间进行监,测,绝经期前女性和50岁以下男性治疗建议,给,40,岁以下没有脆性骨折的病人应用双磷酸盐是犯罪，不用钙和维生素,D,是更大的犯罪,2013年最新中国GIOP治疗指南,CRA指南第二阶段南京会议参加人员(20人),23,徐苓,北京协和医院,妇 科,夏维波,北京协和医院,内分泌科,翟所迪,北京大学第三医院临床药物研究中心,药剂科,邢昌赢,江苏省人民医院,肾内科,袁伟杰,上海市第一人民医院,肾内科,栗占国,北大人民医院,风湿科,张奉春,北京协和医院,风湿科,孙凌云,南京鼓楼医院,风湿科,邹和建,上海华山医院,风湿科,王国春,中日友好医院,风湿科,張學武,北大人民医院,风湿科,古洁若,广州中山大学附属第三医院,风湿科,朱 平,西安第四军医大学西京医院,风湿科,赵 岩,北京协和医院,风湿科,刘湘源,北京大学第三医院,风湿科,胡大伟,上海交通大学附属仁济医院,风湿科,赵东宝,第二军医大学附属长海医院,风湿科,蒋 颖,北京协和医院,风湿科,黄向阳,四川大学华西医院,风湿科,周惠琼,中日友好医院,风湿科,15人,5人,9人,6人,专家们形成的8条共识,对长期使用GC治疗的患者在使用GC前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨折的风险,评估,GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松。建议在尽量控制病情的前提下，尽可能,减少,GC使用剂量和时间,对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议给予,生活方式,的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒,对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议开始同时给予,补充,钙剂和普通或活性维生素D,对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在任,一项,骨折风险因素（见注释）或用骨折风险预测简易工具(FRAX)评估为低骨折风险，使用GC量,7.5mg/d,且超过,3个月,，推荐给予调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D，并加,用双膦酸盐治疗,对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在,两项,或两项以上骨折风险因素（如用FRAX评估为中或高骨折风险），无论GC使用任何剂量及时间，建议调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D，并加,用双膦酸盐,治疗,对于使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者，在排除继发因素后，,建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗,在GIOP治疗用药过程中，除定期监测骨密度外，推荐监测药物可能出现的,不良反应,并作相应处理,24,中国版GIOP,诊疗路线图,有1项以上风险因素或FRAX评估为低骨折风险,GC7.5mg/d,使用3个月,调整生活方式,补钙,补维生素D,GC7.5mg/d,使用3个月,有2项以上风险因素或FRAX评估为中骨折风险,骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史,了解骨质疏松骨折的风险因素,调整生活方式,补钙,补维生素D,双膦酸盐,根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐612个月1次),调整方案,有3项以上风险因素或FRAX评估为高骨折风险,任何剂量GC,使用任何时间,骨密度检查有骨量减少或骨质疏松或有脆性骨折史,排除继发因素,按照原发骨质疏松治疗,尽量减少GC量和疗程,根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐612个月1次),调整方案,欲给患者GC治疗,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物,的药物 的药物,双膦酸盐,氟制剂,钙、维生素D,选择性雌激素,受体调节剂,(SERMS),PTH,及其衍生物,降钙素,雌激素,二 膦 酸 盐,羟