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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,提纲,引言,ICU病人镇痛与镇静治疗指征,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护,提纲 引言,引言,镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分,引言镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分,国外学者的调查表明,离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,国外学者的调查表明离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其,镇痛镇静治疗的目的和意义,减轻病人的疼痛及不适感。,减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄。,改善病人睡眠，诱导遗忘。,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需。,镇痛镇静治疗的目的和意义 减轻病人的疼痛及不适感。,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛,焦虑 躁动 谵妄,睡眠障碍,ICU病人镇痛镇静指征 疼痛,镇痛与镇静之间的关系,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛与镇静之间的关系镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估,数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,疼痛评估,语言评分法(VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,语言评分法(VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至,视觉模拟法(VAS),不痛 疼痛难忍,0 100,用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,视觉模拟法(VAS)不痛,面部表情评分法：（FPS）,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,面部表情评分法：（FPS）,术后疼痛评分法Prince-Henry 评分法,该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级,分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,术后疼痛评分法Prince-Henry 评分法 分值描,镇静评估,Ramsay 评分,分数 状态描述,1 病人焦虑、躁动不安,2 病人配合，有定向力、安静,3 病人对指令有反应,4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6 嗜睡，无任何反应,镇静评估,其他评分方法,Riker镇静躁动评分(SAS)，,肌肉活动评分法(MAAS),脑电双频指数（BIS）,其他评分方法Riker镇静躁动评分(SAS)，,谵妄评估,睡眠评估,谵妄评估,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼,曲马多,对乙酰氨基酚,布比卡因、罗哌卡因,安定、咪唑安定、氯羟安定,丙泊酚,右美托咪定,氟哌啶醇,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 吗啡、芬太尼、瑞芬太,镇痛镇静治疗的前提,应尽可能祛除导致疼痛、焦虑和躁动的各种诱因,镇痛镇静治疗的前提应尽可能祛除导致疼痛、焦虑和躁动的各种诱因,镇静治疗的前提,1充分的镇痛,2纠正或排除以下病理情况：,低血容量,低氧血症,低血糖,闭合性脑损伤和脑血管意外,镇静治疗的前提,镇静原则,1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射。,2.调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。,3.长期使用苯二氮卓类药物超过一周，不推荐使用氟马西尼拮抗。停药时不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,4.应当为每例患者制订镇静的目标或终点并规律地进行再评价。,5.为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划。,镇静原则1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持,常用镇静镇痛药物的负荷剂量与维持剂量参考,药物名称 负荷剂量 维持剂量,咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr,氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr,安 定 0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr,氟哌利多 1.252.5 mg,吗啡 0.050.1mg/kg 0.010.04mg/kg/h,芬太尼,1-2 ug/kg 1-2 ug/kg/h,曲马多 50100mg,常用镇静镇痛药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称 负荷剂量,咪达唑仑是ICU患者镇静治疗的首选用药,有以下优点：,1)在所有镇静药物中是顺行性遗忘作用最好的药物。,2)血流动力学更稳定：对血压的影响较丙泊酚轻微。,3)高性能效价比：日治疗费用只是丙泊酚的1/4，经济合理，更适合ICU及麻醉维持使用。,咪达唑仑是ICU患者镇静治疗的首选用药有以下优点：,咪达唑仑的药理及药代动力学,具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用,本品肌肉给药吸收迅速完全，生物利用度高达90%以上。,本品在体内完全被代谢，主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外。静脉给药的半衰期为1.52.5小时。,咪达唑仑的药理及药代动力学具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦,咪达唑仑,本品为强镇静药，作用强度是安定的23倍，注射速度宜缓慢。,1静脉给药 用0.9%氯化钠注射液、5或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释。,20.03-0.3mg/kg,0.04-0.2mg/kg/hr,先静注2-3mg,继之以3mg/h静脉滴注维持,咪达唑仑本品为强镇静药，作用强度是安定的23倍，注射速度宜,禁忌,对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患禁用;,禁忌对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严,注意事项,1咪达唑仑仅建议短期使用，因为持续输入4872小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测。,2当使用高剂量或持续治疗7天以上时，应考虑发生戒断症状的可能。应当有计划地逐渐减少剂量，以预防戒断症状。,3咪达唑仑不能用于孕妇。,4咪达唑仑可随乳汁分泌,通常不用于哺乳期妇女。,560岁以上老人为高风险病人之列。,注意事项1咪达唑仑仅建议短期使用，因为持续输入4872小,使用经验,：个体差异非常大，有的人可能毫克一次静推也无反应，而有的人毫克就可能导致心率血压急剧下降，一般来说影响因素主要有年龄（年纪大的更敏感）、性别（女性更敏感）、体重（体重低的更敏感）血容量（血容量不足的更敏感）。但更有特殊体质的，跟以上几点都无关的。建议小剂量开始，如毫克开始、每次毫克递增。,：大概有的病人存在快速耐受性，即在持续镇静的病人中，会产生耐受、即使每小时毫克也没什么作用。,使用经验：个体差异非常大，有的人可能毫克一次静推也无反,氯羟安定(lorazepam),是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由,于其起效较慢，半衰期长（半衰期,1215h），故不适于治疗急性躁动。,优点：对血压、心率和外周阻力无明显影,响，对呼吸无抑制作用。,缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢。,规格：2mg/1ml,4mg/2ml,氯羟安定(lorazepam)是ICU病人长期镇静治疗的首选,单次静注2-4mg，必要时每隔小时注射2mg。,最大剂量可达每日10mg,老年及虚弱患者，每日不超过3mg。,单次静注2-4mg，必要时每隔小时注射2mg。,安定,单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动病人的治疗。,但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,T1/2为2070小时，去甲地西泮的T1/2可达30100小时。,安定单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动病人的治疗。,一般35mg iv,24小时总量以40-50mg为限,一般35mg iv,丙泊酚,特点是起效快，以 2.5mg/kg静脉注射时,起效时间为30-60秒，作用时间短，10分钟左右，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。,丙泊酚特点是起效快，以 2.5mg/kg静脉注射时,起效时间,通常 0.30.4mg/kg/hr的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。,通常 0.30.4mg/kg/hr的输注速率范围，应能获得,镇静药物的给予,镇静药的给药方式应以负荷剂量后持续静脉输注为主。,经肠道、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。,间断静脉注射一般用于短时间镇静且无需频繁用药的病人。,镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以负荷剂量后持续静脉输注为,短期(3天)镇静，氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,短期(7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C,级),30躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级),31使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）,32应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）,推荐意见25需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）,谢谢！,谢谢！,
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