机械通气的临床应用和护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,机械通气的临床应用和护理,1机械通气的临床应用和护理,何为机械通气,是呼吸机控制和,/,或辅助下的,呼吸,是患者,呼吸动力,的延展,何为机械通气是呼吸机控制和/或辅助下的呼吸,3,机械通气的目的,维持通气,改善气体交换,减少患者呼吸功，缓解呼吸肌疲劳,3 机械通气的目的维持通气,4,机械通气的适应症,通气泵衰竭为主的疾病,:,换气功能障碍为主的疾病,:,需要强化气道管理时,:,4 机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:,5,机械通气的相对禁忌症,多发肋骨骨折,气胸和纵隔气肿,肺大泡和肺囊肿,低血容量性休克未纠正者,气管食管瘘,5 机械通气的相对禁忌症多发肋骨骨折,机械通气方式,有创机械通气,无创机械通气,机械通气方式有创机械通气,进行有创机械通气的必备条件,人工气道,呼吸机,进行有创机械通气的必备条件人工气道,8,人工气道,维持通畅的气体交换通路,建立清除气道分泌物的途径,进行机械通气,人工气道是指将一导管经口,/,鼻,或气管切开插入气管内建立的气体通道,8人工气道人工气道是指将一导管经口/鼻,9,人工气道,气管插管,经鼻：优点,耐受好、易固定、,便于口腔护理,缺点,管径小、鼻部损伤、,鼻窦炎、技术难,经口：优点,技术易、快速、管径大,缺点,耐受差、固定难、口腔护理难,9人工气道气管插管经鼻：优点耐受好、易固定、,10,人工气道,气管切开,适应症：,需长时间机械通气,插管后气道分泌物吸出困难,气道病变无法施行气管插管,优点：,口腔护理方便,容易耐受,减少死腔,可长期保留,可以进食,10人工气道气管切开适应症：,11,人工气道,其它方法,喉罩,优点：,简便、易行,急救,头面部手术,不能插管者,缺点：,未完全堵塞食道,不能引流痰液,11 人工气道其它方法喉罩,呼吸机的家族史,负压呼吸机,(“,铁肺”,),1928,年,Boston,儿童医院无创通气首次用于临床,20,世纪,40,至,50,年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用,正压呼吸机,1955,年麻省总医院首次使用有创通气,现已成为机械通气的标准,The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.,Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.,呼吸机的家族史负压呼吸机(“铁肺”)The iron lun,机械通气的临床应用和护理课件,14,Ventilator is a gas generator,14 Ventilator is a gas gener,15,人机系统简图,15人机系统简图,呼吸机的分类,目前没有统一分类标准，可按习惯分为：,按使用对象,成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；,按工作原理,气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；,按人机接口方式,有创或无创正压通气呼吸机；,按机器的功能,急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。,呼吸机的分类 目前没有统一分类标准，可按习惯分为：,通气模式的定义及特点,临床常用的基本通气模式,通气模式的定义及特点临床常用的基本通气模式,何为机械通气的模式,模式是呼吸机的工作方式,呼吸,力的作用方式,何为机械通气的模式模式是呼吸机的工作方式,通气模式所需具备的,“,三要素,”,触发（,Trigger,）,呼吸机触发,时间触发,患者触发,压力、流速触发,控制（,Control,）,容量控制（定容）,压力控制（定压）,切换（,Cycle),时间切换,容量切换,流速切换,通气模式所需具备的 “三要素”触发（Trigger）控制（C,常用通气模式,控制通气,辅助通气,辅助,-,控制通气,间歇指令通气,压力支持通气,常用通气模式控制通气,控 制 通 气,（,controlled ventilation, CV,）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。,适用于,自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者,需要抑制患者较强的自主呼吸,控 制 通 气（controlled ventilatio,控 制 通 气,容量控制通气,（,volume control ventilation, VCV,）,呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。,压力控制通气（,pressure control ventilation, PCV,）,呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,通气模式,控 制 通 气容量控制通气（volume control v,辅 助 通 气,（,assisted ventilation, AV,）,是在有自主呼吸的患者吸气时，,呼吸机提供部分通气支持。,呼吸机的送气过程是通过病人自,主吸气时，导致气道压的降低来,触发的。,辅 助 通 气（assisted ventilation,辅助,-,控制通气,（,assist-control ventilation, A-CV,）,CV,和,AV,的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,辅助-控制通气（assist-control ventil,间歇指令通气,（,intermittent mandatory ventilation, IMV,）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（,SIMV,）。,通气模式,间歇指令通气（intermittent mandator,26,SIMV,(Synchronous intermittent mandatory ventilation),适应症,:,参数设置,:,潮气量,Vt,SIMV,频率,f,吸气时间,Ti,触发灵敏度,吸呼比,26 SIMV(Synchronous intermi,机械通气的临床应用和护理课件,压力支持通气,（,pressure support ventilation, PSV,）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,通气模式,压力支持通气（pressure support venti,29,自主呼吸模式,适应症,PSV:,压力支持,(PS),触发灵敏度,Ti,MAX,CPAP:,设置,PEEP,29自主呼吸模式适应症,主要物理量和参数,时间量及参数,气体流量及参数,气道压力及参数,主要物理量和参数,时间参数及其符号,通气频率,( f ) bpm,吸呼比,(I:E = T,i,: T,e,),吸气时间,T,i,(s),、,T,rise,(s),呼气时间,T,e,(s),屏气时间,T,P,(s),是吸气时间的一部份,通常设定为,T,的,10%,，临床根据病情和呼吸习惯,适当增加或减少,周期：,T=T,i,+T,e,，,f=60s/(T,i,+T,e,)bpm,时间参数及其符号通气频率 ( f ) bpm,容量和流量参数及其符号,分钟通气量,(MV,，,L/min )=V,T,f,潮气量,(TV/V,T,，,ml) = V,TI,= V,TE,=F.dt,叹气,/,深吸气,Sign,：,1.5,或,2,倍的,V,T,/100,次,流量触发灵敏度,(F,T,，,L/min),包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）,容量和流量参数及其符号分钟通气量 (MV，L/min )=V,压力参数及其符号,气道压力,(Airway Pressure,，,P,air,/P,lung,不一致,),是一个动态物理参数，波形、光柱：,P,peak, P,plateau, P,mean,（,cmH,2,O,或,kPa,）,吸气压力水平,(P,i,-,Level,：,10,20cmH 2O,。,),呼气末正压,(PEEP,：,35cmH2O,),吸、呼压力触发灵敏度,(P,T,: -2,-3cmH2O,),压力参数及其符号气道压力(Airway Pressure，P,34,PEEP,是把,“,双刃剑,”,作用,:,增加氧合,防止肺泡塌陷,提高肺的顺应性,用于,ARDS(,肺复张,),缺点,:,引起,PEEPi,、,CO2,升高,影响血流动力学,(BP,、,CO,）,34 PEEP是把“双刃剑”作用:,35,机械通气的参数设定,潮气量：,6-10,ml/kg,体重,通气频率：,12-20,次,/,分,吸呼比： 无气道阻塞,1:1.5-2,有气道阻塞伴,CO2,升高可达,1:3,吸氧浓度：维持,PaO2,在,60-90mmHg,纯氧不超过,15-30,分钟,高于,60%,不超过,24-48,小时,吸气流速：,40-100L/min,初始,60L/min,压力支持：,PEEP,：,35机械通气的参数设定潮气量： 6-10ml/kg体重,36,呼吸机报警设定,个体化,正常值的,20%,气道压,分钟通气量,潮气量,呼吸频率,气源报警,氧浓度报警,后备通气,窒息通气,119,36呼吸机报警设定个体化119,37,机械通气病人的护理,37机械通气病人的护理,38,主要内容,基础护理,气道管理,病情观察,报警的识别及处理,38 主要内容基础护理,39,基础护理,病室及床单位要求：,口腔护理：,Bid,根据病情选择漱口液,会阴护理、尿管护理,皮肤护理,鼻饲护理,翻身拍背,压疮的预防及护理,39基础护理病室及床单位要求：,40,气道管理,人工气道的安全性评价,气囊的管理,气道的湿化,气道的净化,40气道管理人工气道的安全性评价,41,人工气道的安全性评价,气管插管,(ETT),深度,经口,:,门齿,22,土,2cm,经鼻,:,鼻孔,27,土,2cm,儿童,:,口唇,12,土,(,年龄,/2),气管导管距隆突,2-3cm,41人工气道的安全性评价气管插管(ETT)深度,42,气管导管定位,观察,:,视、听、感觉,气道阻力、顺应性,生命体征：血压、,Sp,a,O2,、心率,X-ray,42 气管导管定位观察:视、听、感觉,43,气管导管的固定,ETT,的固定,:,胶布法、绳带、支架法,43气管导管的固定ETT的固定:胶布法、绳带、支架法,44,气道管理,人工气道的安全性评价,气囊的管理,气道的湿化,气道的净化,44气道管理人工气道的安全性评价,45,气囊的管理,1,作用：固定插管、封闭气道、防止反流,类型,:,高压低容、高容低压、等压气囊（,Bivona,充泡沫套囊）,气囊压力,CP,：,20mmHg,依据：,气管粘膜闭合压：,动脉,30-35mmHg,静脉,18-20mmHg,淋巴管,4.5-8mmHg,45 气囊的管理1作用：固定插管、封闭气道、防止反流,46,气囊的管理,2,为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采用三种方法：,最小容量闭合技术,(MOV),最小漏气技术,(MLT,）,气囊测压表测压,46 气囊的管理2 为减少气囊对气管壁的,47,最小闭合容量技术（,MOV,）,定义：,气囊充气后，在吸气时无气体漏出。,步骤：,1.,听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到,漏气声为止。,2.,然后抽出,0.5Mml,气体，可闻及少量漏气声。,3.,再注气，直到吸气时听不到漏气声为止,。,47最小闭合容量技术（MOV）定义：,48,最小漏气技术,(MLT),定义：,气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。,步骤：,1.,同,MOV,。,2.,然后抽出气体，从,0.1,开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。,48最小漏气技术(MLT)定义：,49,放气囊指征（,When),评价气囊的漏气情况,重新调整气囊压力时,清除气囊上分泌物,允许病人发声（气管切开）,特殊病人的气囊管理,(,抵抗力降低者）,49放气囊指征（When) 评价气囊的漏气情况,50,放气囊的方法,How ?,充分吸引气道和口腔分泌物,两人配合：,1,降低床头,简易呼吸器,吸气相放气,2,一人放气,一人同时进行气管内吸引,50 放气囊的方法 How ?充分吸引气道和口腔分泌物,51,清除气囊上分泌物,(How),1,、,患者取平卧或头低脚高位。,2,、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。,3,、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末,时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。,4,、患者开始呼气时，用力挤压简易呼吸器，使充,分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时,迅速充气囊。,5,、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作,2,3,次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。,51清除气囊上分泌物(How) 1、患者取平卧或头低脚高位,52,Management of the cuff,52Management of the cuff,53,气道管理,人工气道的安全性评价,气囊的管理,气道的湿化,气道的净化,53气道管理人工气道的安全性评价,54,气道湿化,吸入气体温度：,37,0,C,吸入气体相对湿度：,100%,湿化器类型：带加热导线,/,无加热导线,/HME(3d),湿化量：,250ml/,天,54 气道湿化吸入气体温度：370C,55,气道管理,人工气道的安全性评价,气囊的管理,气道的湿化,气道的净化,55气道管理人工气道的安全性评价,吸痰相关知识,建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失；,人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法,气道管理中重要的技术之一,人工气道吸引又分为,：,开放式吸引,(,open-circuit,suction,，,OCS),密闭式吸引,(,closed-circuit,suction,，,CCS),吸痰相关知识建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯,57,气管内吸痰（,Suction),时机,常规性,VS,需要性,57气管内吸痰（Suction)时机,按需吸痰！,AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways,Respir Care 1993;38(5):500504,Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway,Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329 1874,Suctioning techniques for the removal of respiratory secretions,Nursing Standard; Nov 12-Nov 18, 2003; 18, 9; Career and Technical Educationpg. 47,按需吸痰！AARC Clinical Practice,吸痰的时机,血气恶化 ，经皮血氧饱和度下降；,人工气道内有可视的分泌物；,有可视的呼吸功增加听诊时听到痰鸣音；,胸片显示有分泌物潴留 ；,怀疑有上气道或者胃内容物的误吸；,流速或者压力波形发生改变；,在定容通气时气道峰压升高或者定压通气时潮气量下降。,吸痰的时机,（例）呼吸相的锯齿图形,（例）呼吸相的锯齿图形,吸痰的交流,充分解释！,家属,意识清醒的患者,很多患者认为：,吸痰是一个令人痛苦焦虑和愤怒的行为！,Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329,1874,吸痰的交流充分解释！Best practice Volu,关于预充氧和膨肺,联合使用可以很好防止低氧血症,常规预充氧,膨肺根据患者具体情况采用,上机患者通过呼吸机完成,未上机可通过简易呼吸器,关于预充氧和膨肺联合使用可以很好防止低氧血症,一次性吸痰管的选择,材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；,长度,: 40-50cm,，可到达支气管；,设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有,2-3,个侧孔，有负压调节孔,吸痰管外径气管插管内径的,1/2,一次性吸痰管的选择 材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；,一次性吸痰管的选择,气管插管内径,吸痰管外径,7mm,10 FR,7.5mm,12,FR,8mm,14,FR,8.5mm,14,FR,9mm,16,FR,注：,1FR=0.3mm,一次性吸痰管的选择气管插管内径 吸痰管外径 7mm 10 F,影响分泌物清除的因素,吸痰管侧孔直径大小,非并排侧孔的位置,其他：,负压大小,分泌物粘稠度,影响分泌物清除的因素,吸痰手法,插入时不带负压,遇到阻力回撤,1cm,带负压边回撤边吸引,注：国外文献表明,:,带多个侧孔的吸痰管可以不必旋转,吸痰手法插入时不带负压,吸痰管插入的深度,吸痰管是否超过气管插管：,深吸引,浅吸引,研究表明：,分泌物的量没有没有显著性差异,后者对粘膜的损伤小,Secretion Management in the Mechanically Ventilated Patient,，,RESPIRATORY CARE OCTOBER 2007 VOL 52 NO 10,吸痰管插入的深度吸痰管是否超过气管插管：,关于气管内滴药,可能的作用,稀释痰液，促进粘稠分泌物的清除,可能的负面影响,血压降低,心率减慢,氧合下降,感染,患者恐惧,关于气管内滴药可能的作用,关于气管内滴药,一般用生理盐水：,5-10ml,用于稀释痰液,机械通气指南中明确提出：不建议在吸痰前给与气管内滴注生理盐水,关于气管内滴药一般用生理盐水：,吸引负压,国内文献推荐范围,6.7kPa -53.3kPa,国外文献推荐范围,10.0kPa -22.7kPa,ARRC Guideline,（,1993,）,成人,-100,-120mmHg,儿童,-80,-100mmHg,幼儿,-60,-80mmHg,(,注：,1kPa=7.5mmHg),吸引负压(注：1kPa=7.5mmHg),吸痰的并发症,低氧血症,气道黏膜损伤,继发感染,心律失常,心脏骤停,低血压,支气管痉挛,肺陷闭,颅内压增高,吸痰的并发症低氧血症低血压,吸痰过程的监测,呼吸音,氧合状态,皮肤颜色,痰的性状,呼吸频率与形式,血流动力学指标,呼吸机参数,吸痰过程的监测呼吸频率与形式,痰液粘稠度的判断标准,度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留,度（中度粘痰）痰的外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净,度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁有大量痰液，且不宜用水冲净,痰液粘稠度的判断标准,吸痰注意事项（,1,）,提倡按需吸痰,注意无菌操作,吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟,冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用,吸痰动作要轻快，吸引负压合适,吸痰注意事项（1）,吸痰注意事项（,2,）,吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入,如欲吸引左支气管内的分泌物，应将患者头部尽量转向右侧，因吸痰管比较容易插入左侧支气管,操作者动作宜轻柔迅速，吸痰时间不要超过,15,秒,吸痰注意事项（2）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应,密闭式吸引,国外近十年广泛应用,国内从,2003,年,SARS,开始广泛应用,部分省市由于自费问题限制了使用,密闭式吸引国外近十年广泛应用,密闭式吸痰管,优点,维持供氧,维持,PEEP,减少病原菌传播,与,OCS,在吸痰效果以及对呼吸机相关性肺炎的影响上没有显著性差异,密闭式吸痰管优点与OCS在吸痰效果以及对呼吸机相关性肺炎的影,密闭式吸引应用指征,活动性肺结核的患者。,可疑高致病性呼吸传染病（如,SARS,、人禽流感）,分泌物较多，吸引频率较多者（,1-2,次,/,小时）,断开呼吸机管路可引起严重的低氧血症的患者,应用呼吸机吸入一氧化氮的患者,密闭式吸引应用指征 活动性肺结核的患者。,一次性吸痰包的使用,一次性吸痰包的使用,戴无菌手套（一）,戴无菌手套（一）,戴无菌手套（二）,戴无菌手套（二）,铺无菌纸,铺无菌纸,缠绕吸痰管（一）,缠绕吸痰管（一）,缠绕吸痰管（二）,缠绕吸痰管（二）,连接负压吸引器,连接负压吸引器,吸痰（一）,吸痰（一）,吸痰（二）,吸痰（二）,吸痰（三）,吸痰（三）,脱手套 （一）,脱手套 （一）,脱手套 （二）,脱手套 （二）,91,主要内容,基础护理,气道管理,病情观察,报警的识别及处理,91 主要内容基础护理,92,机械通气中的监测,呼吸：,RR,、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、,人工气道,循环：,BP,、,HR,、皮肤温度、尿量,神志,血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气,CO2,呼吸力学：气道峰压,PIP,（,P,peap,),、平台压,P,plat,、潮气量,VT,、分钟通气量,VE,血液动力学监测,:CVP,、,PAP,、,PAWP,、,CO,92机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、,93,主要内容,基础护理,气道管理,病情观察,报警的识别及处理,93 主要内容基础护理,呼吸机的报警,一个需要思考和关注的问题,呼吸机的报警一个需要思考和关注的问题,呼吸机报警的分级,按优先和紧急程度分四个等级（,Branson,布鲁森,),：,一级：危急的呼吸机故障,立即危及生命,二级：非危急的呼吸机故障,不立即危及生命,三级：病人的状态改变,如神经系统驱动、呼吸系统力学、血液动力学或代谢状态的改变,四级：提醒用机的医护人员,呼吸机告诫潜在的危险,如控制性参数的设置异常、报警阈值设置不当等,呼吸机报警的分级 按优先和紧急程度分四个等级（Branso,呼吸机报警时的处理,首先观察报警现象，分析报警的原因，及时准确的处理,观察病人情况：若病情允许可行导管吸氧,病情较重者应行简易呼吸器加压给氧,（因此简易呼吸器应备于病人床旁）,通知有关技术人员检修，任何时候都不能让呼吸机带故障运行,呼吸机报警时的处理首先观察报警现象，分析报警的原因，及时准确,97,报警的识别及处理,1,压力过高,原因：,气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当,处理：,排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等,压力过低,压缩机、氧气源、管路漏气,97 报警的识别及处理1压力过高,98,报警的识别及处理,2,通气量报警（下限）,原因：,接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障,处理：,排除原因、对症处理,通气量报警（上限）,过度通气,气源故障：,压缩机、氧气源及,管路,98 报警的识别及处理2通气量报警（下限）,99,VAP,的护理预防措施,患者体位,:,床头抬高,3045,度,彻底的口腔清洁,保持气囊压在,2530cmH,2,O,正确清除气囊上滞留物,无菌吸痰技术，,“,视气管如血管,”,及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道,有效的气道湿化,99VAP的护理预防措施患者体位:床头抬高3045度,小结：,一、机械通气概述,1,、人工气道方式,2,、呼吸机基础知识及模式选择参数设置,二、机械通气病人的护理,1,、人工气道的管理,2,、机械通气过程中的监测及常见报警的识别与处理,小结：一、机械通气概述,感谢聆听！,感谢聆听！,