产科大出血课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产科大出血,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产科大出血,*,产后大出血,postpartum hemorrhage,东阳市人民医院,产科大出血,1,产后大出血 postpart,产科大出血,2,产科大出血2,核心问题,为 什么会发生产后大出血？,产后大出血可以避免吗？如何避免？,如何预防产后大出血？,产科大出血,3,核心问题为 什么会发生产后大出血？产科大出血3,产房内,孕妇,鄝秦益，,27,岁，,420194,，因“停经,38+,周，下腹痛,10,小时”，拟“孕,4,产,2,孕,38+,周,LOA,待产”于,2015.10.02.15,：,21,收住阳光产房。产检：骨盆外测量未见明显异常，宫高,35cm,，腹围,94cm,，可及不规则宫缩，胎位头位，阴道查：宫口开,1cm,，先露,-1.5,，胎膜未破。,2015.9.28,义乌中心医院,B,超“头位,双顶径,96mm,，股骨长径,69mm,，羊水指数,125mm”,。入院宫缩渐加强于,2015.10.3.13:48,自然分娩一活男婴，体重,3360g,，无窒息，胎盘,30,分钟未下，予以人工剥离，胎盘致密粘连，胎盘胎膜欠完整，剥离过程中出血较多，子宫收缩乏力，产时出血,2000ml.,第一胎足月顺产，婴儿体重,3100g,，第二胎体重,3050g,，两次均有产后大出血史。,产科大出血,4,产房内孕妇,鄝秦益，27岁，420194，因“停经38+周,产后出血的定义,早期产后出血：,胎儿娩出后,24,小时内阴道流血量超过,500,毫升者。,晚期产后出血：,胎儿娩出,24h,后,-,产褥期,(6W),难治性产后出血,：,是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产科大出血,5,产后出血的定义早期产后出血：产科大出血5,产后出血的现状,发病率：产后出血其发生率占分娩总数的,2,3,。,我科,11,月份总分娩人数,250,例，发生产后大出血,13,个，占,5.2,WHO,公布每年全世界约有,14,万孕产妇死于产后出血。,在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。,在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。,我科,11,月份总分娩人数,250,例，发生产后大出血,13,个，占,5.2,我科,11,月份总分娩人数,250,例，发生产后大出血,13,个，占,5.2,结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因。”,产科大出血,6,产后出血的现状发病率：产后出血其发生率占分娩总数的23,病因及,诊断要点,宫缩乏力,凝血功能,障碍,胎盘因素,产后大出血的病因,软产道,损伤,产科大出血,7,病因及宫缩乏力凝血功能 胎盘因素产后大出血的病因软产道产科,产后大出血的病因,宫缩乏力,70,胎盘因素,10,软产道裂伤,20,凝血功能障碍,1,产科大出血,8,产后大出血的病因宫缩乏力70产科大出血8,产后大出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：,不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。,1.,临床表现,（,1,）子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。,（,2,）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,产科大出血,9,产后大出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘,2.,影响子宫收缩的因素,(1),全身因素：产妇体质虚弱，精神紧张，对分娩恐惧。,(2),产科因素：产程延长，体力消耗过大,;,并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血等引起子宫肌水肿或渗血影响子宫收缩。,(3),子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,;,子宫肌壁损伤，如前次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多过频,;,子宫肌肉发育不良，如子宫畸形。,(4),药物因素：临产后镇静剂、麻醉剂、子宫松弛剂过度使用等。,产后出血的病因及诊断要点,产科大出血,10,2.影响子宫收缩的因素产后出血的病因及诊断要点产科大出,产后大出血的病因及诊断要点,（二）胎盘因素,临床表现：间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力,1.,胎盘滞留：胎儿娩出后,30,分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；,2.,胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；,3.,胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,4.,胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；,5.,胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；,6.,胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,产科大出血,11,产后大出血的病因及诊断要点（二）胎盘因素产科大出血11,产科大出血,12,产科大出血12,产后大出血的病因及诊断要点,（三）软产道损伤,临床表现：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。,1.,产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；,2.,宫口未开全，过早使用腹压致裂伤,3.,保护会阴不当或助产手术操作不当；,4.,会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；,5.,子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,产科大出血,13,产后大出血的病因及诊断要点（三）软产道损伤产科大出血1,阴道、会阴裂伤分度,I,度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多,II,度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多,III,度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整,IV,度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,产科大出血,14,阴道、会阴裂伤分度I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，,产后大出血的病因及诊断要点,（四）凝血功能障碍,临床表现：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。,1.,妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病,.,2.,产科因素,:,羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等,.,产科大出血,15,产后大出血的病因及诊断要点（四）凝血功能障碍产科大出血,诊断一下,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑？,胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑？,胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑？,胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑？,失血表现不明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑？,软产道裂伤,胎盘因素,宫缩乏力,凝血功能障碍,阴道壁血肿,产科大出血,16,诊断一下胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑？软产道裂,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法,+,称重法,测量,方法,产科大出血,17,目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量产科大出血17,产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法,1.,目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。,2.,面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如,55cm2,计血量,2ml,；,1010cm2,计血量,5ml,；,1515cm2,计血量,10ml,等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,3.,容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。,4.,称重法：,出血量（,ml,）,=,（物品用后重量物品用前重量）,1.05,5.,容积法,+,称重法：,出血量（,ml,）,=,容积法测量出血量,（物品用后重量物品用前重量）,1.05,产科大出血,18,产后出血测量方法（一）常用的产后出血量测量方法产科大出血,产后出血测量方法,（二）测量出血量的注意事项,1.,产后,2,小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。,2.,产后出血标准定为,500ml,然而待出血已达,500ml,时再进行处理已为时过晚，出血量达,200ml,时，即应查找原因并积极处理。,3.,注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。,4.,在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。,5.,产后,24,小时内要密切观察有否宫腔积血。,产科大出血,19,产后出血测量方法（二）测量出血量的注意事项产科大出血19,子宫收缩乏力,:,原则是促进子宫收缩,胎盘因素：,原则是助娩,胎盘,软产道裂伤,:,缝合止血,凝血功能障碍,:,原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子,处,理,产科大出血,20,子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 胎盘因素：软产道裂伤:,产后大出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩,按摩子宫,应用宫缩剂,:,缩宫素、米索、欣母沛等,宫腔填塞纱布,子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞,子宫切除术,产科大出血,21,产后大出血的处理（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩,双手压迫按摩子宫法,产科大出血,22,双手压迫按摩子宫法产科大出血22,宫腔填纱,产科大出血,23,宫腔填纱产科大出血23,宫腔水囊填塞,膨胀至,500ml,，,24,小时后移去,产科大出血,24,宫腔水囊填塞膨胀至500ml，24小时后移去产科大出血24,动脉栓塞,产科大出血,25,动脉栓塞产科大出血25,髂内动脉结扎术,产科大出血,26,髂内动脉结扎术产科大出血26,子宫动脉结扎术,产科大出血,27,子宫动脉结扎术产科大出血27,子宫次全切,子宫全切,产科大出血,28,子宫次全切,产后大出血的处理,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘,等待胎盘自然剥离,膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出,确认胎盘剥离不全,粘连,人工徒手剥离胎盘。,产科大出血,29,产后大出血的处理（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘,有控地牵拉胎盘,产科大出血,30,有控地牵拉胎盘产科大出血30,徒手剥离胎盘,产科大出血,31,徒手剥离胎盘产科大出血31,产后大出血的处理,（三）软产道裂伤,:,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫,颈,裂,伤,缝,合,产科大出血,32,产后大出血的处理（三）软产道裂伤:及时准确地修补、缝合裂伤可,产后大出血的处理,尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。,若并发,DIC,按,DIC,处理,（三）,凝血功能障碍的处理,:,产科大出血,33,产后大出血的处理尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血,休克的,急救治疗,综合,措施,补充血容量，,疏通微循环，,补充细胞外液,纠正,酸中毒,应用,利尿剂,应用心、,血管,活性药,应用,纳络酮,抗,感,染,纠正,的指标,产科大出血,34,休克的综合补充血容量，纠正应用应用心、应用抗纠正产科大出血3,产后出血性休克的急救治疗,（一）综合措施,1.,原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；,2.,关心、安慰、精神支持；,3.,体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高,20,度。呼吸困难者，头肩亦抬高,20,度）；,4.,呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；,5.,建立,23,条静脉通道，安置尿管。,产科大出血,35,产后出血性休克的急救治疗（一）综合措施产科大出血35,产后出血性休克的急救治疗,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,1,.,立即止血；,2.,快速补充足够血容量（总量超过失血量,2,倍）,A.,首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；,B.,血浆增容剂：右旋糖苷、,706,代血浆。,C.,输血：全血、,浓缩红细胞,、血浆,、,血小板,等。,产科大出血,36,产后出血性休克的急救治疗（二