医学胎心监护培训培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎心监护培训,胎心监护培训,电子胎心监护（electronicfetalmonitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，,是产科临床最常用最简便而且无创的监护手段，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。目前EFM已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构。,支持者：,认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。,反对者：,认为,假阳性率高，人工判读的个人误差可明显增加剖宫产率。,前 言,电子胎心监护（electronicfetalmoni,胎心监护的重要意义,1.胎心率（FHR）监护是目前判断胎儿状况的无创的最佳手段，可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。,2.正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。,3.,在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,胎心监护的重要意义1.胎心率（FHR）监护是目前判断胎儿状,胎监图形评价方面存在的困惑,因此，亟需统一的行业指南规范EFM的应用。,我国,2015,年制定了电子胎心监护应用专家共识,胎监图形评价方面存在的困惑因此，亟需统一的行业指南规范E,适应症,1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。,适应症1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无,适应症,2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。EFM监护时间,一般来讲，一次监护时间约为20-30min，必要时可延长至40-60min。,适应症2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血,医学胎心监护培训培训课件,EFM图形的术语和定义,包括5个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。,基线,在10min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分。正常胎心基线范围110160次/min。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。,其中：胎儿心动过速（tachycardia）：指胎心基线160次/min，持续10min,胎儿心动过缓（bradycardia）：指胎心基线110次/min，持续10min,EFM图形的术语和定义包括5个方面，即基线、基线变异,医学胎心监护培训培训课件,变异,正常：在基线上下,10,15bpm,反应出正常的,心血管功能和,中枢神经系统功能,是胎儿预后的最好预测指标,变异正常：在基线上下1015bpm,基线变异（baselinevariability）,指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，是可直观定量的。其中：变异缺失（absentvariability）：指振幅波动消,微小变异（minimalvariability）：指振幅波动5次/min,正常变异normal（moderate）variability：指振幅波动625次/min,显著变异（markedvariability）：指振幅波动25次/min,短变异（short-termvariability）3,：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率,数值与下一搏胎心率数值之差。这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔,基线变异（baselinevariability）,长变异：指1min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1min内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示。正常波形的频率为35周期/min,加速指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30s，从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间,妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min，持续时间10s，但2min妊娠32周及以后，加速在基线水平上15次/min，持续时间15s，但2min延长加速（prolongedacceleration）：指胎心率增加持续2min，但10min,如果加速持续10min，则考虑胎心率基线变化,长变异：指1min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量,(t,为两次相邻,R,波间的时间间隔,),短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t,长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在,125,次,/,分至,135,次,/,分间变化,长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125,基线变异减少,当振幅,10bpm,称胎心变异明显减少,当振幅,5bpm,称胎心变异消失,基线变异减少当振幅10bpm称胎心变异明显减少,胎心变异减少原因：,孕周,34,周，太早做胎心监护会出现病理图形；,胎儿处于睡眠状态时，胎心率基线变异减少或消失；胎儿有周期性睡眠和觉醒周期，一般睡,20,分钟醒,20,分钟，也有睡,40,分钟醒,40,分钟，当处于睡眠状态时胎心率基线变异消失，此时推动胎头胎体或在母亲腹壁摇铃让胎儿醒来，一旦苏醒胎心率基线活跃，若推动后仍然无反映，提示胎儿宫内情况不良。,母体低血糖或糖尿病低血糖期。因此在给孕妇进行胎心监护时，应先询问孕妇进食情况，以防止低血糖影响结果。,基线变异减少或消失，,4%,出现在过期妊娠，,13%,为未成熟儿,孕妇,12,小时内曾用过镇静药物,胎儿缺少大脑皮质层如：无脑儿,胎心变异减少或消失最长见于胎儿慢性缺氧，及酸中毒，如过期妊娠，妊娠高血压综合征等，为中枢神经系统及心肌缺氧后功能受到抑制引起。,Apgars,低评分及出现新生儿呼吸窘迫综合征,胎心变异减少原因：孕周30bpm称为基线变异增加,基线变异增加当振幅30bpm称为基线变异增加,基线变异增加原因,脐带受压，静脉回流受阻，回心血量减少，心脏代偿性增快,胎心率基线增加又伴有减速图形为胎儿窘迫,急性缺氧早期,胎动频繁,基线变异增加原因脐带受压，静脉回流受阻，回心血量减少，心脏代,胎心率基线变异是判断胎儿宫内安危的最重要的指标之一,单纯基线变异减少或消失常出现于不成熟胎儿或胎儿处于生理学睡眠阶段。,基线变异减少或消失同时伴有晚期减速、重度变异减速或明显胎儿心动过缓（胎心率,160,次,/,分，持续,10,分钟以上。分为轻度：,160-170,次,/,分，中度：,170-180,次,/,分，重度：,180,次,/,分。,胎儿心动过速：胎儿心动过速：胎心率160次/分，持续10分,FHR,过速的临床意义,：,（,1,）孕期,FHR,过速：大多无重要意义,未成熟儿：迷走,N,差,腹部触诊：一般持时短,母体发热,母体使用阿托品类药物,母体贫血,保胎应用安宝,胎儿心律失常,如发作性心房性心动过速等,羊膜炎和,/,或脓毒血症,FHR过速的临床意义：,（,2,）,分娩期,FHR,过速：窘迫信号，需重视！,窘迫,阿托品,感染,贫血（急性、早剥等）,仰卧位低血压,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！,（,3,）怎么通过,FHR,过速诊断胎儿宫内窘迫？,分娩过程：,FHR,进行性上升,FHR,过速,无加速伴细变异减少、晚减、变异减速,（即使轻度） 之一时，应考虑胎儿宫内窘迫,FHR,过速持续,180bpm,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。,可变减,(,尤其是不典型,),与心动过速联合可能增加低,Apgar,评分或酸中毒的危险。,心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低,Apgar,评分危险增加。,回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有,分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经系统抑制的结果。,注意,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。注意,胎儿心动过缓,胎心,120,次,/,分，持续,10,分钟。分为：轻度心动过缓,100-120,次,/,分，重度心动过缓,100,次,/,分，,胎儿心动过缓胎心120次/分，持续10分钟。分为：轻度心动,基线胎心活动,心动过缓,胎心率低于,120,次,/,分，持续,15,分钟以上,分级,轻度,:FHR 100-119,次,/,分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险,中度,:FHR 80-99,次,/,分,重度,:FHR80,次,/,分,中重度提示胎儿先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症,基线胎心活动心动过缓胎心率低于120次/分，持续15分钟以,FHR,过缓的临床意义：,（,1,）孕期,FHR,过缓：偶见,110-120bpm,一般无不良后果,100bpm,考虑先心病,（,2,）分娩期,FHR,过缓,（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）,窘 迫,麻醉及药物,母体低血压,、,低温,先心病,FHR过缓的临床意义：,（,3,）诊断胎儿宫内窘迫：,120bpm,，逐渐下降,120bpm,，变异减少，晚减，变异减退,30bpm疑胎儿脐带受压,胎心加速伴随胎动及宫缩的胎心变化，胎动及宫缩时胎心率上升，如,胎心率的一过性变化,早期减速,变异减速,晚期减速,加速,胎心率的一过性变化,：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为,-,。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。,胎心率的一过性变化早期减速变异减速晚期减速加速胎心率的一过性,胎心加速,临床意义：,判断胎儿有反应的指标，是胎儿健康的重要指标,胎心加速的评判标准,32,周以后的加速,15/15,，,2,分钟,/10,分钟区间,10,分钟：视为胎心率基线,胎心加速胎心加速的评判标准,非周期性加速,胎心率基线暂时增加,15bpm,以上，持续时间超过,15s,，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。,非周期性加速,周期性加速,伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。,周期性加速,加速,加速,加速,加速,1,、加速：,FHR,基线增加,15bpm,，持续,15,秒以上，,2,分钟,延长加速：,加速时间持续,2,分钟，,15bpm,持续时间,15,秒,4,、连续出现有胎动和加速的觉醒期和没有胎动和加速的睡眠期，,2040,分钟周期反复,5,、除遇见伴随胎动的,V,型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象,健康胎儿监护图特点1、胎心率基线在110160bpm间,睡醒,图,A,：睡眠期，胎心基线,140bpm,左右；振幅变异,4bpm6bpm,；不出现加速或减速,图,B,：觉醒期，胎心基线,145bpm,；振幅变异,10bpm,；胎动及加速明显；不出现减速,睡醒图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4,变异减少的迟发减速,LD,变异减少（振幅,4bpm,）的迟发减速，基线尚在正常范围内（,140bpm,）。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现,。,变异减少的迟发减速LD,LD的处理,变换母体位置取左侧卧位；,面罩吸氧；,如点滴缩宫素应马上停止，减少宫缩，必要时可以给以子宫松弛药；,如果有仰卧位低血压综合征，可以取侧卧位，静脉补液，禁用血管收缩药物。,LD的处理变换母体位置取左侧卧位；,延长减速,延长减速,指胎心率显著的减慢。,延长减速程度应,15bpm,，持续时间,2,分，但不超过,10,分钟，胎心减速,10,分钟则考虑胎心率基线变化。,延长减速延长减速指胎心率显著的减慢。,正弦波形,：,明显可见的、光滑的类似正弦波的图形，,长变异,3cpm,（周期,/,分钟）,5cpm,，持续,20 min,正弦波形：明显可见的、光滑的类似正弦波的图形，,NST,的结果判读及处理（参照,SOGC,）,NST的结果判读及处理（参照SOG,Fischer,评分,；,将上述指标相加：4分为阳性5至7分为可疑8至10分为阴性,Fischer评分；将上述指标相加：4分为阳性5至7分为,突变图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。它是,LTV,的一种，振幅变化非常大，一般在,25bpm20bpm,突变图形多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带,级和,级胎心监护的措施,级和级胎心监护的措施,III,级胎监处理的关键,异常胎监,-,胎儿娩出的,时间段,：,决定胎儿酸中毒的程度,决定了,Apgar,评分,与,HIE,、脑瘫等的关系密切,2030,分钟内娩出胎儿（越快越好）,III级胎监处理的关键异常胎监-胎儿娩出的时间段：,小结,胎儿监护是孕期保健的重要内容，分娩前主要借助胎动计数、超声多普勒血流频谱和电子胎心监护、生物物理评分等手段评价胎儿宫内的安危，分娩过程中则主要借助于电子胎心监护来实时了解胎心率和宫缩的情况，正确判读电子胎心监护的图形，及时发现异常胎心率，采取正确的分娩方式终止妊娠，对改善妊娠结局有很好的指导作用。,小结 胎儿监护是孕期保健的重要内容，分娩前,医学胎心监护培训培训课件,胎监结果的解释,I,类图形为正常胎监,I,类图形预示胎儿正常的酸碱状态,I,类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,胎监结果的解释I类图形为正常胎监,II,类图形是不确定的,II,类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到,I,类或,III,类,II,类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素,胎监结果的解释,II类图形是不确定的胎监结果的解释,III,类胎监图形包括,基线变异消失并有下面任何一种情况,频繁的晚期减速,频繁的变异减速,心动过缓,正弦波形,III类胎监图形包括基线变异消失并有下面任何一种情况,III,类图形是异常的,III,类图形预示着异常的胎儿酸碱状态,III,类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压,胎监结果的解释,III类图形是异常的 胎监结果的解释,医学胎心监护培训培训课件,