压力性损伤的护理讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压力性损伤的护理,？,什么是压力性损伤（压疮）,答 案,压力性损伤的定义,1950,年有学者提出关于褥疮（,Decubitus Bedsore,）的概念：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。,压力性溃疡（,pressure ulcer),2007,年美国国家压疮专家组（,NPUAP,）：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装置的病人。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。,压力性损伤,：,2016,年美国国家压疮咨询小组：是发生皮肤和,/,或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或者医疗设备有关的损伤。这种局部组织受损可表现为,表皮完整或开放性溃疡,，可伴有疼痛。是由于剧烈或持续存在的压力或者压力联合剪切力所致，局部软组织对压力、剪切力的耐受可能受,微环境、营养、软组织灌注、活动能力、合并发症和软组织情况,的影响,并将,医疗设备相关压力性损伤,和,粘膜压力性损伤,纳入,“,压力性损伤的范畴,修订了压力性损伤分期系统,先前的分期系统中，,I,期压疮和可疑深部组组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其余分期中却描述为开放性溃疡。若将所有分期都纳入,“,压力性溃疡,”,范畴，会导致,观念,混乱,除了压疮术语发生变化，新的分期系统中，采用阿拉伯数字（,stage1,、,2,、,）代替,stage,I,、II）,并将,“,可疑深部组织损伤,”,中的,可疑,一词去除,2,期力性损伤的特征,表皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉,也可能表同现为一个完整的或破裂的血清性水疱,此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,压力性损伤的分期,压力性损伤的分期,：,3,期压力性损伤的特征,全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,但有腐肉,存在,但有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道,压力性损伤的分期,：,4,期压力性损伤的特征,全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,深部组织损伤的特征,伴有疼痛、局部硬结、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰凉等表现,压力性损伤的分期,：,局部,皮肤完整,，呈紫红色或黑紫色，或导致充血的水疱,这样的伤口恶化很性，即使接受最好的治疗，也可能会快速发展，致多层皮下组织暴露,不可分期压力性损伤的特征,只有彻底去除足够的腐肉或者伤口基底的真正深度暴露之后后才能确定分期，否则无法分期,压力性损伤的分期,：,全皮层缺损，溃疡底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和,/,或（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或者黑色）,压力性损伤发生的常见原因,最常见原因：压力,剪切力,微环境,活动与营养,最危险因素:卧床不动，循环灌注不足、此前皮肤曾经受外伤、深部组织损伤，此前溃疡已愈合，且有结痂。,压力性损伤发生的常见原因,压力,：垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺血、缺氧状态、组织死亡。,(,正常,毛细血管内压为,12-30mmhg,，当局部压力在于,16,mmhg,，即可阻断对组织的灌注。当局部压力大于,30-35mmhg,持续,2-4,小时，即可引起压力性损伤。,剪切力,：向组织施加切向力时组织中毛细血管受到拉升扭曲，组织缺氧，剪切力作用于深层引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺氧、张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。,剪切力产生的条件,:1,、,搬运病人时，拖拉的动作,;2,、床铺不平整，有渣屑,;3,、皮肤表面多汗、潮湿,;4,、,平凡过度清洁皮肤或过度使用爽身粉,压力性损伤发生的常见原因,微环境,：是指位于床表面与皮肤之间空隙的皮肤温湿度（直到最近才有充分认识，使压疮风险升高），温度升高使代谢需求量增加而湿度的加大使耐受程度减弱。,活动与营养,:,卧床不动是最重要的风险因素，卧床患者是压力性损伤发生的高危人群，营养缺乏会增加压力性损伤的风险（组织灌注不足）,摩擦力不再被视作压力性损伤的主要原因,压力性损伤的预防,护理目标：患者无压力性损伤发生，患者和家属获得预防压力性损伤的知识和措施,预防措施：1、评估：评估易患人群、易患部位、危险因素,2、正确安置与变换体位,3、选择合适的支撑面,4、皮肤护理,5、营养支持,压疮的预防关注高风险人群,1、神经系统疾病病人：自主活动受限、长期卧床、身体局部组织长时间受压,2、老年人,3、肥胖者、加大了承受部位的压力,4、身体衰弱、营养不佳者，受压缺乏保护,5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力,6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少,压疮的预防关注高风险人群,7,、石膏固定病人：翻身减少,8,、大小便 失禁病人：皮肤经常受污物、潮湿的刺激,9,、发热病人：排汗过多，皮肤温湿度,(,微环境）改变,10,、使用镇静剂的病人：自身活动减少（,移动受限和营养缺乏病人具有高度风险,）,压疮的预防体位安置与变换,正确翻身和移动病人：1、抬高病人再移动,2、不要将病人在床单上拖拉，3、使用架或翻身单抬空病人。,减少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟,2、润滑剂的使用,3、保护性敷料的使用,压疮的预防体位安置与变换,控制床头高度：限制床头抬高的时间有助于降低剪,切,力和摩擦力,保持尽可能低的抬高角度,除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于,30,度,坐位，卧位要求：坐位时每小时更换体位，每,15,分钟抬高身体,卧位每,2,小时更换体位,压疮的预防,体位安置与变换,侧卧要求：避免直接压迫骨粗隆处,尽量选择30度侧卧位,充分抬高足跟,压疮的预防,体位安置与变换,坐轮椅时，指导患者采取正确的自我减压方法，应每15-30分钟减压15-30秒，每小时减压60秒。,危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情,应对需要进行手术的压疮高危人群予以重点关注。（手术时间大于6小时的患者）,压疮的预防支撑面,支撑面可以有效降低压疮发生率,在椅子或轮椅上使用减压垫,局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上,使用荞麦皮床垫或者气垫床可有效的预防压疮的发生,使用高级的泡沫床垫比普通床垫好,（避免使用环状或者圈形装置）,压疮的预防皮肤护理,皮肤保护：在受压部位使用薄膜敷料、水胶敷料、泡沫敷料,关注医疗器械相关性损伤。使用水胶,敷料、泡沫敷料及透明,膜敷料均可达到保护皮肤的作用。,对于压力性损伤的高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫,敷料，以强化对压疮的预防,皮肤保护可以降低压疮发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶,敷料、泡沫敷料均可以减少患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮的发生,压疮的预防,皮肤护理,使用皮肤保护剂：对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感，皮肤发红，预防压疮的发生,保护特殊部位：除保护骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理：吸氧导管、鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、夹板等部位的皮肤。,压疮的预防,皮肤护理,使用赛肤润,1,、成膜效果，产生脂质保护膜,2,、防止尿液、汗液等对皮肤的浸渍,3,、通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环,使用方法,:,1,、在有风险的部位皮肤区域喷涂,1-2,滴，用手指轻轻环形涂抹,1,分钟，使之吸收,2,、每天涂抹,3-4,次,3,、卧床患者每次翻身时使用,4,、禁止拿捏按摩,营养支持,几乎所有营养不良患者的压力性损伤都难治愈且压力性损伤患者大都营养不良,营养支持：,1,、增加蛋白摄入量，渗出物中含大量蛋白，要防止发生负氮平很衡,2,、给予高热量、高维生素、高含钙、锌等的饮食，鼓励病人金多进食,3,、必要时鼻饲或经静脉补充营养,护士在营养方面发挥作用,:,估算患者热量需求,正确的鼻饲管喂,养,正确护理,1期压力性损伤的处理建议,整体减压,局部保护,压疮计分并上报,预防其他部位压力性损伤,动态观察,根据结果调整措施,2期压力性损伤的处理建议,1,、水泡：直径小于,2,厘米，可以计其自行吸收，局部粘贴透明膜保护皮肤,直径大于,2,厘米的水泡，局部消毒后，在水泡的最下段用,5ML,小针头穿刺并吸出液体，表面覆盖透明膜，观察渗液情况，薄膜,3-7,天更换一次,2,、浅层溃疡：由于,2,期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或者粉红色基底的开放性浅层的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料,渗液较少时，可用薄膜水胶体敷料，,3-7,天更换一次，渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，,3-7,天更换一次。,3,期,4,期压力性损伤的处理建议,1、清除坏死组织：3、4期压力性损伤创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。,2、控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料,3、必要时转外科处理,无法分期压力性损伤的处理建议,1、当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期,2、当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应当清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期,3、伤口处理同3、4期压力性损伤的处理,伤口的测量：,伤口的测量：应当使用工具，而不能目测。以人的纵轴为坐标。,一般性描述：记录为：长,宽,深（单位：,cm,）,头,脚,长,长,宽,宽,伤口渗出液的描述：,性,状,血性,浆液性,脓性,颜,色,黑色,红色,淡红色,淡黄色,黄色,黄绿色,绿色,气,味,腥臭,恶臭,腐臭,量,少量：,24h,伤口渗出液小于,5ml,中量：,24h,伤口渗出液,510ml,大量：,24h,伤口渗出液大于,10ml,危机评估工具：Braden量表,有,6,个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、行动能力、活动情况和影响皮肤耐受力的,3,个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力）,6,个方面进行评估。,具体评估知识讲解,感觉：机体对压力引起的不适应感的反应能力。,1,完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、紧握、是退宿）或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,2,严重丧失：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。,3,轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。,4,未受损害：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1,持久潮湿：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。,2,十分潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换,1,次。,3,偶尔潮湿：每天大概额外的换,1,次床单。,4,很少潮湿：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可。,活动方式：躯体的活动能力,1,卧床不起：只能限制在床上。,2,局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅。,3,扶助行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路，每班中大多数的时间在轮椅或床上度过。,4,活动自如：每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候每,2,小时至少行走,1,次。,活动能力：改变或者控制躯体位置的能力,1,完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动。,2,重度受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动。,3,轻度受限：能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置。,4,不受限：独立完成大的经常性的位置改变。,营养：平常食物的摄入模式,1,严重不足：从来不能吃完,1,餐饭，很少能摄入所给食物的,1/3,，每天能