肾小管酸中毒的诊断-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾小管酸中毒的诊断,肾小管酸中毒的诊断,肾脏与机体酸碱平衡,每天蛋白质代谢产生的固定酸,1mEq/kg,。,肾脏通过结合氨泌氢,生成缓冲碱基,HCO,3,-,。,NAE=,可滴定酸,+NH,4,+,-HCO,3,-,。,肾脏与机体酸碱平衡,近端肾小管对酸碱平衡的调节,NHE3:Sodium ion/H,+,exchanger isoform3,NBCE1:Sodium bicarbonate cotransporter,CA:,碳酸酐酶,CA,:碳酸酐酶,AJKD 2016,近端肾小管对酸碱平衡的调节NHE3:Sodium ion/,集合小管对酸碱平衡的调节,B,型闰细胞,A,型闰细胞,主细胞,Pendrin:Cl,-,/HCO,3,-,exchanger,AE1:anion exchanger1,ENaC:epithelial sodium channel,集合小管对酸碱平衡的调节B型闰细胞A型闰细胞主细胞Pendr,氨的生成及对酸碱平衡的调节,近端肾小管上皮细胞,A,型闰细胞,氨的生成及对酸碱平衡的调节近端肾小管上皮细胞A型闰细胞,肾小管酸中毒(,RTA,)的定义,肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒,肾脏功能一般正常或无严重下降,GFR,20-25ml/min,。,肾小管酸中毒(RTA)的定义 肾小管酸中毒是一种阴离子间,代谢性酸中毒的鉴别诊断,Drug Saf 2010(33):5,代谢性酸中毒的鉴别诊断Drug Saf 2010(33):,阴离子间隙,(anion gap,AG),AG,系血浆中未测阴离子,(UA),与未测阳离子,(UC),的差值。,Na,+,+UC=(cl,-,+HCO,3,-,)+UA,AG=UA-UC=Na,+,-(cl,-,+HCO,3,-,),AG,正常值为,8,16mmol/L,平均,12mmol/L,阴离子间隙(anion gap,AG)AG系血浆中未测阴离,肾小管酸中毒的分型,近端型,RTA,:由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。,远端型,RTA,:由远端肾小管泌氢障碍引起。,混合型,RTA,:由碳酸酐酶活性受到抑制引起,影响到近端与远端肾小管功能。,高血钾型,RTA:,源于醛固酮产生减少或抵抗,伴有高血钾。,肾小管酸中毒的分型近端型RTA:由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障,pRTA,的分类,原发性,pRTA,NBCE1,突变,以,AR,方式遗传,表现矮小、白内障、中枢神经系统钙化。,NHE3,突变,在动物模型中可见。,CA,突变,表现混合型,RTA,。,继发性,pRTA,轻链沉积病,淀粉样病变,多发性骨髓瘤,重金属中毒:镉、铅等,异环磷酰胺,丙戊酸钠,碳酸酐酶抑制剂:乙酰唑胺,抗逆转录病毒药物:阿德福韦、替诺福韦,pRTA的分类原发性pRTA继发性pRTA,pRTA,临床表现与诊断,常表现乏力、麻痹,骨软化症导致骨痛、骨折,血,HCO,3,-,轻中度下降,肾结石:较少发生,尿枸橼酸浓度及远端肾小管酸化功能正常。,Fanconi,综合征:尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丢失。,Tubular maximum:serum HCO,3,-,14-18mEq/L,serum HCO,3,-,超过,tubular maximum,尿,pH,值,5、3,serum HCO,3,-,低于,tubular maximum,尿,pH,值,5、3,。,碳酸氢盐负荷试验,pRTA临床表现与诊断常表现乏力、麻痹serum HCO3-,pRTA,的治疗,口服碳酸氢盐,10,15mEq/kg/d,。,补钾,枸橼酸钾或氯化钾。,氢氯噻嗪,可提高,HCO,3,-,的,tubular maximum,。,pRTA的治疗口服碳酸氢盐,1015mEq/kg/d。,dRTA,的分类,原发性,dRTA,AE1,突变,AR,或,AD,方式遗传,A,型闰细胞,HCO,3,-,吸收障碍。,H,+,-ATPase,基因突变,AR,方式遗传,分泌氢障碍,伴有感音性耳聋。,CA,突变,导致混合型,RTA,。,获得性,dRTA,干燥综合征,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,高免疫球蛋白血症,移植肾排异,镰形细胞性贫血,药物:两性霉素,B,、碳酸锂、唑来膦酸、异环磷酰胺,dRTA的分类原发性dRTA获得性dRTA,dRTA,临床表现与诊断,低钾性麻痹,烦渴,多尿。,尿中枸橼酸减少,肾结石形成。,高尿钙、高尿磷,低血钙、低血磷。,尿氨、可滴定酸减少,尿,pH,5、5,。,尿阴离子间隙增加。,UAG=,尿阳离子(,Na,+,+k,+,),-,尿阴离子,(Cl,-,),。,尿渗透压间隙减少。,诊断不明,进行氯化铵负荷试验。,dRTA临床表现与诊断低钾性麻痹,烦渴,多尿。尿氨、可滴定酸,dRTA,的治疗,碳酸氢盐丢失相对较少,补充,1,2mEq/kg/d,即可。,枸橼酸合剂既能够纠中酸中毒,还能减少肾结石。,服用枸橼酸钾补钾,不用氯化钾以免加重酸中毒。,儿童碳酸氢盐补充量,4,8mEq/kg/d,。,dRTA的治疗碳酸氢盐丢失相对较少,补充12mEq/kg/,不完全性,dRTA,无全身酸中毒的表现,血,HCO,3,-,浓度正常。,酸负荷的情况下,尿液不能充分酸化。,特发性肾结石,尿液呈碱性,应注意排除。,不完全性dRTA无全身酸中毒的表现,血HCO3-浓度正常。,pRTA,与,dRTA,低血钾的发病机制,dRTA,低血钾更严重。,低钾是遗传性,dRTA,的重要临床表现,AR,方式遗传。,钠盐大量丢失、酸中毒刺激醛固酮分泌,钾丢失增多。,补碱治疗加速钾丢失。,pRTA与dRTA低血钾的发病机制dRTA低血钾更严重。,高血钾型,RTA,遗传性,congenital isolated hypoaldosteronism,Gordon,综合征:先天性高血钾、高血氯、酸中毒、低肾素。远曲小管钠重吸收增多。,获得性,糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、梗阻性肾病,药物相关性,RTA:,保钾利尿剂:安体舒通、依普利酮、阿米洛利,抗生素:甲氧苄啶、喷她脒,NSAIDs,:抑制肾素分泌,钙调磷酸酶抑制剂,ACEI,、,ARB,肝素、低分子肝素:抑制醛固酮释放,高血钾型RTA遗传性获得性,高血钾型,RTA,的诊断,酸中毒及高血钾严重度与肾功能损害程度不成比例。,尿,NH,4,+,减少:尿阴离子间隙,、尿渗透压间隙,。,尿钾排泄减少,跨肾小管钾梯度,(TTKG),7,。,血清肾素、醛固酮水平测定。,排查梗阻性肾脏病。,正常值,8-9,高钾、钾摄入多,TTKG,10,低钾,TTKG,3,高血钾型RTA的诊断酸中毒及高血钾严重度与肾功能损害程度不成,高血钾型,RTA,的治疗,降低高血钾,增加,NH3,减轻酸中毒。,低钾饮食,袢利尿剂促尿钾排泄,离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠减少肠道钾吸收。,肾上腺盐皮质激素:,9a-,氟氢可的松。,纠正酸中毒:服用碳酸氢钠。,高血钾型RTA的治疗,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,