下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读-完整版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下肢动脉,硬化闭塞症诊治指南解读,1,下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读1,2015,年中国下肢,动脉硬化闭塞症诊治,指南发布,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,本指南由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,以,2011,年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准及,2009,年学组编写的外周动脉疾病诊治标准,(,征求稿,),为基础,参考,2011,年,ESC,和,2011,年,ACCF/AHA,发布的相关指南,结合中国,下肢动脉硬化闭塞,症的临床诊治特点修改而制定,2,2015年中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南发布中华医学杂志.,下肢动脉硬化闭塞症诊治,指南主要内容,概述,定义,发病相关危险因素,诊断,临床表现,辅助检查,诊断标准,分期和分级标准,诊断流程,治疗,针对心血管危险因素的治疗,间歇性跛行的治疗,严重下肢缺血和保肢治疗,急性下肢缺血的治疗,3,下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容概述定义发病相关危险因素诊,什么是下肢动脉硬化闭塞症？,下肢动脉硬化闭塞,症,（,ASO,）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现,ASO,：,动脉硬化,闭塞症,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,4,什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由,下肢,ASO,发病与诸多危险因素相关,年龄,（,每增加,10,岁,）,吸烟,糖尿病,高血压,高胆固醇血症,高甘油三酯,Lancet.2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,HR,1.39,HR 1.47,HR 1.68,当前吸烟：,HR 2.09,之前,吸烟：,HR 1.87,HR 1.16,HR 1.22,5,下肢ASO发病与诸多危险因素相关年龄吸烟糖尿病高血压高胆固醇,下肢动脉硬化闭塞症诊治,指南主要内容,概述,定义,发病相关危险因素,诊断,临床表现,辅助检查,诊断标准,分期和分级标准,诊断流程,治疗,针对心血管危险因素的治疗,间歇性跛行的治疗,严重下肢缺血和保肢治疗,急性下肢缺血的治疗,6,下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容概述定义发病相关危险因素诊,下肢,ASO,的主要症状和体征,下肢麻木不适,间歇性跛行,静息痛,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,主要症状,主要体征,肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等,7,下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛中华医,静息时踝肱指数,(ABI),中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,ABI,正常范围,0.40,0.90,0.91-0.99,1.00-1.40,1.4,CLI,下肢缺血,临界值,正常值,血管严重钙化或弹性减低,8,静息时踝肱指数(ABI)中华医学杂志.2015;95(2,测量运动后,ABI,平板运动试验,测量方法,当高度怀疑,下肢,缺血,，,但静息,ABI,正常时,，测量运动后,ABI,（,平板运动试验）对确定诊断有帮助,先,测定患者静,息状态下的,ABI,，,然后患者以,3.5 km/h,的速度在坡度为,12%,的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的,ABI,，,ABI,明显降低提示,下肢缺血,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,9,测量运动后ABI平板运动试验测量方法当高度怀疑下肢缺血，但静,10,影像学检查,检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。,目前在临床上作为筛查首选的检查方法,可,准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效,准确性依赖仪器和操作者的水平,是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，,在一定程度上可以替代,DSA,CTA,图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想,。,也,是术前常用的无创性诊断方法，可显示,ASO,的解剖部位和狭窄程度。,有时,会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差,可准确显示病变部位、性质、范围和程度,，,目前仍是,诊断,ASO,的金,标准,但作为一种有,创检查，有一定的并发症发生率。,非必要时不建议进行该检查,二维及多普勒超声,计算机断层动脉造影（,CTA,）,核磁共振动脉造影（,MRA,）,数字减影血管造影（,DSA,）,多普勒超声等影像学检查,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,10影像学检查检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临,下肢,ASO,的诊断标准,年龄,40,岁,有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素,有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现,缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失,ABI,0.9,彩色多普勒,超声、,CTA,、,MRA,和,DSA,等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变,符合上述诊断标准,前,4,条,可以做出下肢,ASO,的临床诊断。,ABI,和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。,确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行,CTA,、,MRA,和,DSA,等检查,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,11,下肢ASO的诊断标准年龄40岁符合上述诊断标准前4条可以做,下肢,ASO,的严重程度分级和分类,Fontaine,Rutherford,分级,临床表现,分级,分类,临床表现,期,无症状,0,0,无症状,a,期,轻度间歇性跛行,1,轻度间歇性跛行,b,期,中,重度间歇性跛行,2,轻度间歇性跛行,期,静息痛,3,轻度间歇性跛行,期,组织溃疡、坏疽,4,静息痛,5,轻微组织缺损,6,组织溃疡、坏疽,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,12,下肢ASO的严重程度分级和分类FontaineRutherf,2007,年第二版泛大西洋协作组,（,TASC,）,分级标准,对,主,髂动脉,病变,的分型,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,13,2007年第二版泛大西洋协作组（TASC）分级标准对主髂动,2007,年第二版泛大西洋协作组（,TASC,）,分级标准,对,股腘动脉病变,的分型,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,14,2007年第二版泛大西洋协作组（TASC）分级标准对股腘动,正常,静息,ABI,测定,0.9,0.911.4,1.4,多普勒超声、,TBI,、,容积,波记录,ABI,运动试验,异常,排除,ASO,诊断,运动后,ABI,正常,运动后,ABI,降低,其他原因评估,超声检查,可诊断,ASO,初步评估病变部位及严重程度,进一步,CTA/MRA,提供影像,必要时,DSA,明确诊断,下肢,ASO,的诊断流程,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,具有下肢,ASO,的危险因素,50,岁以下的糖尿病病人或有其他动脉硬化的危险因素如吸烟、血脂代谢异常、高血压、高同型半胱氨酸血症,5069,岁的吸烟或糖尿病病人,70,岁以上,运动后跛行或缺血性静息痛,下肢动脉体检异常,心血管系统风险评估：有冠状动脉、颈动脉、肾动脉的动脉粥样硬化,15,正常静息ABI测定0.90.911.41.4多普勒超声,下肢动脉硬化闭塞症诊治,指南主要内容,概述,定义,发病相关危险因素,诊断,临床表现,辅助检查,诊断标准,分期和分级标准,诊断流程,治疗,针对心血管危险因素的治疗,间歇性跛行的治疗,严重下肢缺血和保肢治疗,急性下肢缺血的治疗,16,下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容概述定义发病相关危险因素诊,针对心血管危险因素的治疗,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,降脂,药物,治疗,戒烟,抗血小板和抗凝治疗,降压药物治疗,糖尿病治疗,心血管,危险,因素的治疗,17,针对心血管危险因素的治疗中华医学杂志.2015;95(2,间歇性跛行,保守治疗（控制危险因素、运动治疗、,药物治疗,36,个月,）,疗效良好,疗效不佳,影像学可见病变,适合腔内治疗么？,旁路手术,腔内,治疗,随访：症状及心血管危险的控制,是,否,间歇性跛行的治疗流程,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,18,间歇性跛行保守治疗（控制危险因素、运动治疗、药物治疗36个,间歇性跛行的运动,和康复治疗,运动治疗必须在专业指导下进行,，每次步行,3045min,，每周至少,3,次，至少持续,12,周,推荐的运动方式有,行走、伸踝和屈膝运动,Fontaine,级患者不推荐进行常规运动治疗,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,19,间歇性跛行的运动和康复治疗运动治疗必须在专业指导下进行，每次,间歇性跛行的药物治疗,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,前列腺素类药物,分为静脉和口服剂型，前者如,前列腺素,E1,（前列地尔）,等，后者如,贝前列素钠,及伊洛前列素等,药理作用是,扩张血管和抗动脉粥样硬化,（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）,可提高患肢,ABI,，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状,西洛他唑,是一种强效磷酸二酯酶,抑制剂,具有抗血小板活性和舒张血管特性,沙格雷酯,5-,羟色胺（,5-HT2,）受体选择拮抗药,选择性地拮抗,5-HT2,与,HT2,受体的结合，抑制血小板聚集和血管收缩,20,间歇性跛行的药物治疗中华医学杂志.2015;95(24),国外指南同样推荐药物治疗,36,个月,36,个月,疗程的药物治疗以减轻跛行症状，有证据显示可改善运动功能和生活质量,TASC,第,2,版,PAD,管理,指南,1,间歇性跛行的管理,保守治疗,（,危险因素控制，运动训练，药物治疗,36,个月,）,2011ESC PAD,诊断和治疗,指南,2,J Vasc Surg.2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,Eur,Heart J.2011 Nov;32(22):2851-906.,21,国外指南同样推荐药物治疗36个月36个月疗程的药物治疗以,腔,内治疗,许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。,当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,22,腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对,治疗下肢,ASO,的血管腔内技术,经皮,球囊扩张成形术,（,PTA,）,支架植入,斑块,切除术,激光成形,术,切割,球囊,药物,球囊,冷冻,球囊,药物溶栓,治疗或血栓切除,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,23,治疗下肢ASO的血管腔内技术经皮球囊扩张成形术（PTA）中华,主,-,髂动脉病变,主,-,髂动脉,TASC,AC,级病变推荐首选腔内治疗。,当,TASC D,级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。,当,球囊扩张效果不满意时,（如跨病变压力差持续存在、残余,狭窄,50,%,或发生影响血流的夹层）,应植入支架,。,中华医学杂志,.2015;95(24):1883-1896,24,主-髂动脉病变主-髂动脉TASC AC级病变推荐首选腔内治,股,-,腘动脉