急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click To Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,TREAD interim inves,meeting,Qindao July 07,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识,背景介绍,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识,内 容,非血运重建,ACS,患者的诊治现状,双重抗血小板药物治疗的必要性,单一阿司匹林治疗的局限性,双重抗血小板治疗的循证医学依据,结语,内 容 非血运重建ACS患者的诊治现状,内 容,非血运重建,ACS,患者的诊治现状,双重抗血小板药物治疗的必要性,单一阿司匹林治疗的局限性,双重抗血小板治疗的循证医学依据,结语,内 容 非血运重建ACS患者的诊治现状,中国冠心病概况,中国每年新发冠心病,750,000,例,心肌梗死患者,2,960,000,例,城市人口心脏病死亡率,95.77/10,万,农村人口心脏病死亡率,77.72/10,万,ACS,在中国,预计每年因,ACS,死亡人数,1,000,000,每年,ACS,发病率,50/100,000,仅约,1%,的医院配备了,ACS,急救治疗设施,慢性病的流行形势和防治对策,.,中国慢性病预防与控制,.2019;1(13):1-3.,中国冠心病概况慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控,中国绝大部分,ACS,患者未得到最佳救治，临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗,中国每年新发冠心病,750,000,例,心肌梗死患者,2,960,000,例,2019,年，中国,PCI,数量为近,10,万例,1,。慢性病的流行形势和防治对策,.,中国慢性病预防与控制,.2019;1(13):1-3.,2,。吕树铮，等。,中华心血管病杂志,2019,年,11,月第,34,卷第,11,期,中国绝大部分ACS患者未得到最佳救治，临床患者绝大部分仍为,即使在中国,3,甲医院，,PCI,患者也仅占,ACS,患者一半左右,Shuzheng Lv,Yundai Chen,et al.ESC,中国,12,家,3,甲医院共,3580,例,ACS,患者参与了,GRACE,研究。,即使在中国3甲医院，Shuzheng Lv,Yundai,低危,高危,PCI,比例,(%),基于,GRACE,风险评分的全球,GRACE,登记研究人群分析发现：,高危患者介入干预治疗比例低,可能的原因,:,医院的资源,ACS,的治疗决策,患者的临床特征,部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox,et al.Heart 2019;93;177-182;,GRACE,危险评分,低危 高危P,中国,ACS,研究显示：临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者，因此更应积极重视对他们的治疗,高润霖等.中国,ACS,登记研究,CPACS,GRACE,危险评分,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2019;doi:10.1136/hrt.2019.119750,中国ACS研究显示：临床上接受药物治疗的患者更多为中,药物治疗的,ACS,患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH,基线资料分析表明：,非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低,既往,PCI,患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,86.22,94.91,91.35,95.59,79.45,87.94,50,60,70,80,90,100,抗血小板治疗,抗拴治疗,患者比例,%,CABG,PCI,非血运重建,1,种,抗血小板治疗 抗栓治疗,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2019;99:12121215),药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想REA,Budaj A.Am Heart J.2019;146:999-1006.,药物治疗,ACS,患者抗血小板治疗有待提高,GRACE,登记研究分析了,12,665,名,ACS,患者的数据,只有,38%,的,STEMI,患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的,ACS,患者中，只有,8.8,的患者得到了氯吡格雷的治疗,GRACE,登记研究,Budaj A.Am Heart J.2019;146:,住院期间,出院时,我国,ACS,患者抗血小板治疗情况：,院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想,高润霖等.中国,ACS,登记研究,CPACS,住院期间出院时我国ACS患者抗血小板治疗情况：高润霖等.中,入院时或住院期间,出院时,出院后6个月随访时,3级医院,2级医院,我国,ACS,患者抗血小板治疗情况：,出院后双重抗血小板治疗率逐渐降低,高润霖等.中国,ACS,登记研究,CPACS,Heart published online 11 Oct 2019;doi:10.1136/hrt.2019.119750,98%,96%,ASA,氯吡格雷,他汀类,100%,80%,60%,40%,20%,0%,93%,88%,94%,89%,63%,54%,43%,37%,31%,21%,89%,71%,84%,79%,57%,78%,入院时或住院期间 3级医院 2级医院 我国,TREAD,研究,2019,中期结果：,-,药物使用情况分析,2019,年,TREAD,数据,未接受,PCI,的非,ST,段抬高,ACS,患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距,TREAD:,未接受,PCI,的非,ST,段抬高,ACS,患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,TREAD研究2019中期结果：-药物使用情况分析2019,TREAD,登记研究*显示：,药物治疗的,NSTE-ACS,患者入院,24,小时内高达,89%,的患者未使用氯吡格雷,300mg,负荷剂量,TREAD:,未接受,PCI,的非,ST,段抬高,ACS,患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数,2623,TREAD登记研究*显示：药物治疗的NSTE-ACS患者入,TREAD,：中国非血运重建的,ACS,患者,院内,双联抗血小板使用不充分，并且,出院时,迅速下降,TREAD study interim report.,TREAD：中国非血运重建的ACS患者院内双联抗血小板使用不,出院后,仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷：双联抗血小板药物使用不充分,TREAD 2019,氯吡格雷,TREAD:,未接受,PCI,的非,ST,段抬高,ACS,患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,出院后仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷：双联抗血小板药,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的可能原因,非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗,A,药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注,B,介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入,C,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的可能原因,美国,CRUSADE,研究显示：,对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,CRUSADE,研究结果,按指南遵循程度不同划分的医院,对指南的遵循每增加,10%,死亡率下降,11%,Peterson et al,JAMA 2019;295:1912-1920,美国CRUSADE研究显示：CRUSADE研究结果 按指南遵,“遵从指南”降低院内死亡率,多因素回归分析,2019-2019,2019-2000,2019-2019,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,1,8,院内死亡率低 院内死亡率高,OR,值,0.80,0.55,与,1994-2019,比较,0.94,“遵从指南”降低院内死亡率多因素回归分析2019-20192,内 容,非血运重建,ACS,患者的诊治现状,双重抗血小板药物治疗的必要性,单一阿司匹林治疗的局限性,双重抗血小板治疗的循证医学依据,结语,内 容 非血运重建ACS患者的诊治现状,单一阿司匹林治疗的局限性,单一阿司匹林治疗的局限性,ISIS-2-,阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例,100,200,300,400,500,600,0,7,14,21,28,35,安慰剂组,:,568/4300(13.2%),阿司匹林组,:,461/4295(10.7%),链激酶组,:,448/4300(10.4%),阿司匹林,+,链激酶,:,343/4292(8.0%),累计血管性死亡例数,随机分组后的时间（天）,Baigent C,Clinical research ed,2019,316(7141):1337-43,ISIS-2-阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例100,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2019;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数,OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率,200mg 3.7%,200mg 2.8%,100mg 1.9%,Any aspirin,65 23,（,P,.0001,）,增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率反而增加出血的危险,Antithrombotic Trialists Coll,新指南特别强调双重抗血小板治疗,约,10%,的病人不能耐受,ASA,（美国,50000,例,CAD,病人,18%,）,约,838%,的病人有,ASA,抵抗,对急性期患者，单用,ASA,作用较弱,不耐受患者,需要可替代,ASA,的抗血小板药,急性期患者,需要可增强,ASA,的抗血小板药,新指南特别强调双重抗血小板治疗,双重抗血小板治疗,从机理到循证,双重抗血小板治疗,从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性,COX:,环氧化酶,;ADP:adenosine diphosphate;TxA,2,thromboxane A,2,Schafer AI Am J Med 2019;101:199209,从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性C,支架模型证实在阿司匹林的基础上氯吡格雷对血栓形成的协同作用,1,1.Makkar RR et al.Eur Heart J 2019;19:153846.,对照,(,未灌注的,),血栓重量,20 mg,阿司匹林,10 mg/kg IV,血栓重量,18 mg,氯吡格雷,5 mg/kg IV,血栓重量,8 mg,氯吡格雷,5 mg/kg IV,加阿司匹林,10 mg/kg IV,，血栓重量,1 mg,支架模型,支架模型证实在阿司匹林的基础上氯吡格雷对血栓形成的协同作用1,健康志愿者中证实氯吡格雷,*,和阿司匹林的协同作用,1,与单用阿司匹林比较平均血小板沉积下降,1.Cadroy Y et al.Circulation 2000;101:28238.,所有比较，,n=18,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,第,1,天,1.5 h,第,1,天,6 h,第,6,天,6 h,平均下降,(%),氯吡格雷,300 mg,加,ASA,与单用,ASA,比较,氯吡格雷,75 mg,加,ASA,与单用,ASA,比较,p,=0.03vs ASA,p,0.001vs ASA,p,=0.04vs ASA,p,0.001vs ASA,p,5,双重抗血小板治疗（波立维,ASA,）,显著降低,NSTE-AC