健肌松药残余管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,10/15/2017,#,肌松药残余的处理及进展,汪炜健,温州医科大学附属第一医院麻醉科,肌松药开创现代麻醉新纪元,现代麻醉学,肌松药,(,箭毒,),首次,用于临床麻醉,(Griffith and Jonhson),为外科手术创造了良好条件,避免了不必要的深麻醉对病人的不利影响,使高龄病人、重危病人和器官移植手术成为可能,1942,年,1846,年,肌松药应用以前，为了获得满意肌松，需要,深麻醉,对循环、呼吸和机体代谢产生明显抑制,老年病人、危重病人无法耐受,延长术后苏醒时间,要求松弛的肌群包括：喉内收肌、膈肌和咬肌,1,外科手术需要气管插管后肌松的维持,1,腹腔镜手术时应达到深肌松,(PTC=1,或,2),，确保腹内压,12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),2,临床对麻醉肌松的要求,1.,邓小明等,.,现代麻醉学,第,4,版,:P571.,2.,中华医学会麻醉医师分会,.,肌肉松弛药合理应用的专家共识,(2013).,中华医学杂志,.2013;93:1940-1943,.,A,气管插管要求,B,外科手术要求,深肌松显著提高胃部手术视野评分,一项随机、双盲对照研究：腹腔镜胃部手术中，深肌松相比中度肌松显著提高手术视野条件,Torensma B,et al.,PLoS One.2016 Dec 9;11(12):e0167907.,纳入,100,例行择期胃部手术患者，,ASA 1-3,18-65,岁，随机分为深肌松,(PTC 2-3),和中度肌松组,(PTC 1-2),。手术视野质量采用,Leiden-,外科手术评定量表,(L-SRS),表示，,5,分制从,1,分,(,最差条件,),到,5,分,(,最佳条件,),。手术期间三位医生每隔,10,分钟评估一次，术后疼痛评分为在,PACU,和在病房时的评分。评估深肌松相对中度肌松对择期腹腔镜减肥手术手术条件和患者预后的影响。,术中平均手术视野评分,不同手术时间点,L-SRS,评分,P,0.001,n=50,n=50,3.5,4.0,4.5,5.0,0,10,20,30,40,50,时间,(,分钟,),L-SRS95%C.I.,*,*,*,*,*,深肌松,n=50,中度肌松,n=50,*,与中度肌松对比,P,0.01,摘自,Torensma B,et al.2016,深肌松显著降低胃部手术患者术后疼痛,一项随机、双盲对照研究：腹腔镜胃部手术中，深肌松相比中度肌松显著降低术后疼痛,纳入,100,例行择期胃部手术患者，,ASA 1-3,18-65,岁，随机分为深肌松,(PTC 2-3),和中度肌松组,(PTC 1-2),。手术视野质量采用,Leiden-,外科手术评定量表,(L-SRS),表示，,5,分制从,1,分,(,最差条件,),到,5,分,(,最佳条件,),。手术期间三位医生每隔,10,分钟评估一次，术后疼痛评分为在,PACU,和在病房时的,NRS,评分。评估深肌松相对中度肌松对择期腹腔镜减肥手术手术条件和患者预后的影响。,术后患者疼痛评分对比,P,=0.03,P,=0.03,Torensma B,et al.,PLoS One.2016 Dec 9;11(12):e0167907.,腹腔镜胆囊切除术中，,深肌松允许在更低的气腹压下提供更佳手术条件,一项前瞻性、随机、对照临床研究显示：中度肌松相比深肌松，手术条件好或更佳的患者比例为,34.4%vs 68.8%(,P,=0.006),64,例行择期腹腔镜胆囊切除术的患者,(18 69,岁,),，,ASA I-II,级，随机分为中度肌松,(TOF=1,或,2),和深度肌松组,(PCT=1,或,2),。罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞和维持，深肌松采用舒更葡糖钠逆转，中度肌松采用新斯的明逆转。手术开始，气腹压维持在,8 mmHg,，如不能满足手术条件，升高气腹压至,12 mmHg,。,34.4%,中度肌松,n=32,68.8%,深肌松,n=32,VS,Koo BW,et al.World J Surg.2016 Dec;40(12):2898-2903.,欧洲妇科手术中粘连的预防指南：,降低气腹压是降低妇科手术中粘连的关键因素,粘连是妇科手术中最常见的术后并发症,降低气腹时间和气腹压是降低术后粘连风险的必要步骤,De Wilde RL,et al.,Gynecol Surg.2012 Nov;9(4):365-368.,术中深肌松可改善手术条件，促进术后康复,深肌松维持至微创手术结束，可提供良好手术视野，改善手术条件,(A),深肌松在对手术空间无影响的情况下可使用更低的气腹压，降低副作 用,(A),：,a,高气腹压可导致心血管和呼吸不良效应,b,高气腹压导致多种器官灌注不足,(,包括肝、肾和常），进而导致,氧化应激、腹膜组织损伤、器官紊乱和术后粘连风险,c,高气腹压增加术后并发症风险,d,高气腹压增加术后疼痛，减低患者满意度，延迟出院和费用增加,e,在对手术空间无影响的情况下深肌松允许使用更低的气腹压,深肌松维持至开腹和其它手术结束，可降低手术并发症和改善患者预后,(B),2.1,2.2,2.3,权威推荐：腹腔镜手术应保持低,IAP,1 Neudecker J,et al.Surg Endosc.2002 Jul;16(7):1121-43.,2,中华医学会麻醉学分会,.,中华麻醉学杂志,.2013;33(7):781-5.,欧洲内镜外科协会,(EAES),对腔镜手术气腹的临床实践指南,1,推荐在允许的足够暴露的手术视野下，最低的,IAP,优于常规,IAP,肌肉松弛药合理应用的专家共识,(2013),2,腹腔镜手术时应达到深肌松（,PTC,或），确保腹内压,12 mmHg,，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治,肌松残余,带来的安全性警示,1954,年,Beecher,和,Todd,一项具有里程碑意义调研,1948-1952,年间，,599,548,例按照规范流程手术的患者,结论：,术中使用肌松药相关的死亡风险增加了,6,倍,此后，众多研究对肌松残余的风险进行了描述,目前数据显示，,肌松残余是影响术后结局的重要安全性问题,Murphy GS,Anesth Analg.2010;111(1):120-8.,肌松残余,诊断标准,的演变,20,世纪,5060s,：,以,5,秒抬头或抬腿、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气力等作为,临床肌松恢复的判断指标,，不够客观,1975,年：,Ali,提出,TOFR0.7,作为肌松残余的客观标准,1,以后研究发现，当,TOFR 0.7,时，膈肌功能虽然在正常范围内，但,咽肌和保护上呼吸道肌群,的功能仍处于部分麻痹状态,2,1997,年,Kopman,等将,TOFR 0.9,，,DBS,临床体征：下列体征表明不存在残余肌松,清醒、呛咳和吞咽反射恢复；,头能持续抬离枕头,5s,以上；,呼吸平稳、呼吸频率,1020,次,/min,，最大吸气压,-50 cmH2O,（,1 cmH2O=0.098 kPa,）；,PETCO2,和,PaCO2 45 mmHg,基于,2000,年,-2008,年的研究结果得出的肌松残余发生率。但由于,TOFR,的界值不同、所用药物不同、临床记录方法的不同，肌松残余发生率有很大差异,(3.5-65%),短效,长效,中效,TOFR0.7,TOFR0.8,TOFR0.9,TOFR0.7,TOFR0.9,肌松残余的发生率,-,国外研究,肌松残余发生率,(%),10.Murphy GS et al.Anesth Analg 2010;111:1208,国内肌松残余发生率高达,57.8%,RECITE-,中国研究发现，拔管时肌松残余高达,57.8%,提示在临床实践中需重视肌松残余的必要性,不同,TOF,比值患者百分比,RECITE,中国研究，前瞻性、多中心、单盲观察性研究，纳入来自,32,家医院,1571,例中国行择期开腹或腹腔镜手术的成人患者，平均年龄,46,岁，,67%,为腹腔镜手术，,31%,为开腹手术，,2%,的患者腹腔镜手术转为开腹手术。接受常规麻醉，,78%,的患者接受新斯的明逆转,NMR,。神经肌肉阻滞监测采用加速度法，肌松残余定义为,TOF,比值,70%,NMBDs,只要占据,70%AchR,就存在肌松药残余作用危险,（,TOF,）,血浆肌松药浓度与残余肌松作用,非去极化肌松药血浆浓度与受体占据存在相关性，,故血浆药物浓度影响肌松恢复。,P,aton,WDM,W,aud,DR.,J Physiol.1967;191:59-90.,受体安全限理论,(,冰山理论,),非去极化肌松药,残留阻滞原因,超过,75%AchR,被肌松药分子占据,单次或持续给予,肌松药剂量过大,长时效肌松药,个体差异,（年老体弱病人）,肝、肾功能减退,同时使用可增强或延长肌松药作用的药物,存在增强肌松药效应的病理生理状态,（酸中毒、低钙血症、低钾血症、高镁血症、重症肌无力,）,体温过低,肌松残余增加气道梗阻和误吸风险,Sundman et al Anesthesiology 2000;92:977,L.I.Eriksson,Anesthesiology,1997;87:1035,TOFR0.9,与吞咽功能障碍和食管括约肌肌张力下降明显相关，这可导致气道保护功能受损，增加气道梗阻和误吸的风险,*P 0.03,the hyoid bone moves forward,肌松残余降低了中枢对低氧的通气反应,降低了颈动脉体化学感受器对缺氧的敏感性,机制：可能与残余肌松药直接抑制颈动脉体烟碱样受体有关,Eriksson Li,et al.Effect of a vecuronium-induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response.Anesthesiology,1993,78(4):693-699.,Igarashi A,et al.Vecuronium directly inhibits hypoxic neurotrasmission of the rat carotid body.Anesth Analg,2002,94(1):117-122.,食管上端括约肌压力,呼吸,-,吞咽动作不协调,反流与误吸,吸入性肺炎,肌松药残留阻滞作用（,TOFr 0.40,时无法通过触觉或视觉评价确切地量化阻滞水平。因此，必须通过客观监测排除有潜在临床意义的术后残余阻滞（,TOFR0.90,）,Viby-Mogensen J,Claudius C.Anesth Analg.2010;111(1):1-2,肌松监测和拮抗药使用可以,降低,残余肌松,C.Baillard,，,British Journal of Anaesthesia 2005;95:6226,术中使用肌松监测，术后使用肌松拮抗剂,患者进入复苏室时残余肌松的情况（,TOF0.9,）,术中肌松药管理情况与患者进入复苏室时残余肌松的情况（,TOF0.9,）,100,80,60,40,20,0,患者（,%,）,1995,n=435,2000,n=130,2002,n=101,2004,n=218,竞争性拮抗剂,胆碱酯酶抑制剂（非特异性，最常用）,新斯的明（,neostigmine,）,吡啶斯的明（,pyridostigmine,）,依酚氯铵（,edrophonium,）,作用机理,抑制神经突触间隙中的乙酰胆碱酯酶，增加受体局部乙酰胆碱的浓度，与肌松药竞争受体,胆碱酯酶抑制剂的缺点,起效慢，作用可变性大,副作用：心动过缓、恶心呕吐、肠蠕动增加、多涎、