危重病人的营养支持课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的营养支持课件,危重病人的营养支持课件,概述,1、病人为什么要营养支持治疗？,人体的,生理结构,决定！,2、什么时候要给病人营养支持治疗？,衰竭,的时候？,3、病人需要那些营养底物？,能,检测到,吗？给,多少,？,4、怎么进行营养支持？,途径,？,配制,方法？,并发症,？,概述1、病人为什么要营养支持治疗？,Special Article: ASPEN 2009,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary*,Robert G. Martindale, MD, PhD; Stephen A. McClave, MD; Vincent W. Vanek, MD; Mary McCarthy, RN, PhD;,Pamela Roberts, MD; Beth Taylor, RD; Juan B. Ochoa, MD; Lena Napolitano, MD; Gail Cresci, RD; American,College of Critical Care Medicine; and the A.S.P.E.N. Board of Directors,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition,(,JPEN,), 2009, Vol. 33, No. 3,Crit Care Med,Vol. 37, No.5,Special Article: ASPEN 2009 G,营养支持治疗目前的认识,Malnutrition that accompanies serious illnesses is due to abnormal,nutrient processing,.,Entera,l,nutrition is a measure of infection control in the ICU(prevent pathogens translocation and sepsis from intestine).,-,nutrients wont correct malnutrition,in ICU.,营养支持治疗目前的认识Malnutrition that a,营养支持治疗目前的认识,Nutrients may as toxins in the ICU.,血乳酸浓度（mmol/L,),Degoute CS et al. Intraoperative glucose infusion and blood lactate:endocrine and metabolic relationships during abdominal aortic surgery,Anesthesiology 1989;71:355-361,营养支持治疗目前的认识Nutrients may as to,营养支持治疗目前的认识,Objective,s,: attenuate the metabolic response to stress, prevent oxidative cellular injury, and favorably modulate the immune response.,P,roactive therapeutic strategy,：early enteral nutrition (EN), appropriate macronutrient and micronutrient delivery, and meticulous glycemic control.,Results,：reduce disease severity, diminish complications, decrease length of stay in the ICU, and favorably impact patient outcome.,营养支持治疗目前的认识Objectives: attenu,营养支持治疗目标患者人群,成年内科和外科危重病患者,预期ICU住院日,2或3天,不,适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者,营养支持治疗目标患者人群 成年内科和外科危重病患者,营养支持治疗目的,维持病人的氮平衡、保持病人的瘦肉体,维护组织、器官的功能,维护免疫功能（肠道）,促进组织修复、加速病人的康复,营养支持治疗目的维持病人的氮平衡、保持病人的瘦肉体,发展趋势,提供营养物质满足,蛋白质,、,维生素,、,微量元素,的需要而不仅满足热量的需要,向,肠内营养,支持方式转化,利用营养物质达到,药物的效果（专病配方）,应用,生长因子,增加营养物质的作用,预防,性营养,，即择期手术前开始营养支持。,发展趋势提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不仅,营养支持指南,1、“临床肠内及肠外营养操作指南”,（按,疾病,）,中华外科学会临床营养支持学组，2004.3,中华医学杂志，2006，86（5）,2、美国肠内肠外营养学会2009年指南,3、 “,中国新生儿营养支持临床应用指南,”,肠外与肠内营养-2006:13(6)-324-328,4、“ESPEN肠内及肠外营养指南2006”,Clin Nutr 2006,25,适应证、方法、制剂,作出具体的循证推荐（A、B、C级）,。,营养支持指南1、“临床肠内及肠外营养操作指南” （按疾病）,一、营养不良的危险和评估,二、能量的计算,三、营养物质,四、全肠道外营养,五、肠道内营养,临床营养支持,一、营养不良的危险和评估临床营养支持,一,、,营养不良的危险和评估,1、住院患者营养不良风险调查,住院患者22-67.4% 营养不良,一、营养不良的危险和评估1、住院患者营养不良风险调查,国外住院患者营养不良风险调查,Malnutrition(%),Kind of Surg,Authors,Journal,Year,44,General Surg,Blackburn,JAMA,1976,27,General Surg,McWhirter,BMJ,1994,44-61,Surg,Sungurtekin,Am Coll Nutr,2004,9 (BMI20),GI Surg,Fettes,Clin Nutr,2002,国外住院患者营养不良风险调查Malnutrition(%)K,中国住院患者营养不良评定,The abstract has been accepted for,Clinical Nutrition Week,2006 in Dallas, Texas,应用ESPEN NRS（2002）方法,调查中国,住院患者营养不良风险,中华医学会肠外肠内营养学分会,循证医学与临床营养协作组,中国住院患者营养不良评定 The abstract has,Mal-N (%),（BMI18.5或ALB5 days,Total,普外,12.4,29.2,13.2,26.4,39.6,胸外,15.1,42.0,9.8,20.1,29.9,呼吸,20.5,37.9,5.2,7.7,12.9,消化,27.2,46.8,10.8,21.9,32.7,肾内,30.0,43.0,1.2,4.6,5.8,神经内,11.3,37.8,4.0,7.3,11.3,平均,18.7,38.6,8.0,16.0,24.0,中国住院患者营养不良风险调查,Mal-N (%) N-Risk(%)NS (%)3-5,2、营养不良后果,危重疾病代谢改变特点,：,糖代谢异常（糖原分解、糖异生、胰岛素效应降低使,葡萄糖利用障碍）,脂肪动员和分解增加,蛋白质分解负氮平衡/免疫功能低下,甚至出现,自噬,现象,严重创伤,大手术,严重感染,应激反应,分解激素,合成激素,儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素,胰岛素,生长激素,2、营养不良后果危重疾病代谢改变特点：严重创伤应激反应分解激,脏器功能,、免疫功能 ,对手术和感染的耐受力 ,术后恢复慢、医疗费用 ,对化疗、放疗耐受力 ,术后并发症和死亡率 ,总合并症发生率增加,2.6,倍，严重合并症发生率增加,3.4,倍。,不良后果,脏器功能 、免疫功能 不良后果,3、评估系统,Subjective Global Assessment (SGA),Nutrition Risk Score （NRS）,BMI,ESPEN 2002 Nutrition risk,3、评估系统Subjective Global Asses,简易,营养危险指数,Buzby index(Nutrition Risk Index NRI)较为简单。,NRI=(1.519血白蛋白g/L)+(0.417实际体重/平日体重100),NRI,83.5,示有,严重不良,，为体重下降20%，白蛋白为 33g/L；或体重下降缓慢白蛋白值27.8g/L。,NRI在,83.587.5,间提示为,中等度营养不良,。,简易营养危险指数Buzby index(Nutrition,营养不良评估常用生化指标,Heymsfied SB,et al.M N .1994.,项目（半衰期）,危险水平,血清白蛋白（20天）,3.5g/dl,总淋巴细胞数,1500/mm,3,血清转铁蛋白（8天）,140mg/dl？,血清前白蛋白（2天）,17mg/dl,总铁结合率,250mcg/dl,总胆固醇,1.0,热卡换算胃肠营养：糖/蛋白质 4Kcal/g,注意,！,热代动力学（,热氮比,）,提供,适量,的营养底物保证机体各器官的代谢和功能，,避免因,过量,营养供给（高血糖、高血脂等）反而加重各器官结构和功能损害，,应激或手术当天可只给,葡萄糖和电解质,，生命征稳定后再每天增加约1/4热卡。,注意！ 热代动力学（热氮比）,三、营养物质,水,糖（,35g/d,，,赖/色/苯丙/蛋/苏,/,亮/异亮/颉,等,）,维生素,无机盐、微量元素（,锌/铜/铬/硒/锰/铁,等,生长激素等,三、营养物质水,特殊营养底物（,治疗,）,谷氨酰胺,：保护肠上皮、淋巴细胞等功能结构完整，减少（肠）菌异位,精氨酸,：促进伤口愈合、淋巴细胞增殖,-3,多不饱和,脂肪酸,：器官炎症保护,短链,脂肪酸,：,肠上皮营养，增强肠道屏障,核苷酸,：蛋白合成、细胞分裂，调节淋巴细胞成熟和功能,特殊营养底物（治疗）谷氨酰胺：保护肠上皮、淋巴细胞等功能结构,热卡分配,一般病人：,糖5060% 脂肪2030%,蛋白质1015% (或1.0g/Kg),热氮比120-150：1（Kcal/g),(,6.25g蛋白质可提供1g氮,）,肾病病人蛋白质0.5g/Kg,热卡分配一般病人：,全面营养底物,每日,非蛋白热卡,2g/Kg,有CO,2,潴留者应减少碳水化合物，增加脂肪量。,适当增加:,谷氨酸,保护胃肠粘膜、免疫功能,精氨酸, 保护免疫功能、促伤口愈合等；,但不 宜用于脓毒血症。,-3,多不饱和,脂肪酸, 减少炎症介质产生。,重症病人,全面营养底物重症病人,应激时谷氨酰胺水平变化,20,10,创伤/感染后重病人细胞内谷氨酰胺（GLN）的变化,正常人,手术后,禁食4天,感染 + 创伤,腹部感染,存活,死亡,mmol/L,细,胞,内,GLN,应激时谷氨酰胺水平变化20创伤/感染后重病人细胞内谷氨酰胺（,应激病人的代谢调理,使用合成激素：胰岛素、胰岛素样生长因子、重组人生长激素,炎症抑制剂：消炎痛、布洛芬等,拮抗分解激素：生长抑素（施他宁）,Shaw,应激病人的代谢调理使用合成激素：胰岛素、胰岛素样生长因子、,四、全肠道外营养（TPN）,1、路径和原则,路径：中心静脉导管 、经外周中心静脉导管 、外周静脉，24小时均匀输入,每天需水约20-30m1kg体重,成人每供给4184kJ(1kcal)能量需1 ml水。每天大约需25003000m1水,每天需常规补充电解质量：,氯化钾3-4g、 氯化钠4-6g,硫酸镁0.9-1.5g、 氯化钙,0.55-1.1g,四、全肠道外营养（TPN）1、路径和原则,危重病人的营养支持课件,2、制剂,葡萄糖：5% 10% 25% 50%,氨基酸：5%/10%，7%凡命/11.4%乐凡命,力肽（谷氨酸） 、善肽,脂肪乳剂：10/20/30%（Intralipid）,（10中短链）10/20%（Lipofundin）,20%鱼油,电解质：0.9/10%NaCl， 10%KCl,格利福斯（磷）、钙,#果糖注射液 510,2、制剂葡萄糖：5% 10% 25% 50%,微量元素：,安达美,Addamal 10mL (9种),维生素：,水乐维他166mg,/,九维他5mg,(,B1、B2、B6、B12 C、H,、,烟酰胺、泛酸及叶酸）,维他利匹特,（,A、D2、E、K1,）,生长激素,（4-10U/D）,/,生长抑素,(善宁0.1mg/施他宁3mg）,胰岛素：GLUCOSE：RI,3-5：1（血糖维持在510mmol/L),微量元素：安达美Addamal 10mL (9种),3、配制方法,将,电,解质、水溶性,维,生素、,微,量元素、,胰,岛素加入,葡,萄糖或氨基酸液中,磷,酸盐加入另一瓶,氨,基酸液中,脂溶性,维,生素加入,脂,肪乳剂中,将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器（3升输液袋）的三个输入口,先注入葡萄糖,和,氨基酸液,最后,混入,脂肪乳剂,或直接应用三合一制剂如“卡文”（提供约1400Kcal）,3、配制方法将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄,4、不良反应,（1）,导管相关并发症,：（外周/中心导管）,气胸、张力性气胸、血胸、水胸纵隔积水，臂丛神经损伤，膈神经麻痹,颈动脉损伤，锁骨下动脉损伤，锁骨下血肿,空气栓塞、导管栓塞,导管不到位误入其他静脉，心脏穿孔，心内膜炎，胸导管裂伤,锁骨下静脉、无名静脉或上腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎,置管过程或输液期间导管折断或固定不好使折断的导管进人循环,4、不良反应（1）导管相关并发症：（外周/中心导管）,不良反应,（2）,感染并发症,（3）,代谢并发症,糖代谢异常,：高血糖、糖尿和渗透性利尿、高渗性非酮性高血糖昏迷，原因是葡萄糖输入速率过快， 胰岛素剂量末能及时调整或突然中止输注高渗葡萄糖而发生低血糖。（8.3,2mmol/L）,不良反应（2）感染并发症,不良反应,蛋白质(,氨基酸,)代谢异常：,谷氨酰胺缺乏、高血氨和高氯性代谢性酸中毒,脂肪代谢,异常：,必需脂肪酸缺乏和脂肪超载综合症。,电解质和无机微量元素,代谢异常。,肝脏和胆道,并发症： 肝脏酶谱异常和胆汁淤积、低蛋白血症、凝血异常等。,代谢性,骨病,不良反应蛋白质(氨基酸)代谢异常：,肠外营养主要利弊,明显减少消化液的分泌量。,抑制胃肠道的蠕动。,小肠粘膜明显萎缩及肠功能减退。,严重感染、创伤、休克等情况下，肠道粘膜通透性增加肠道细菌移位和内毒素入血，导致肠源性感染和脓毒症。,各种并发症较多，营养不完全。,肠外营养主要利弊,肠外营养的主要弊端,吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.,气胸、血胸、液胸,导管性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,肠外营养的主要弊端吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出,4、护理要点,注意深静脉导管固定,导管穿刺点每天消毒（碘伏）,每2周更换静脉导管,营养液浓度逐步增加(最好1000ml，即可补足电解质、维生素和微量元素等。,2、常用制剂（要素与非要素制剂）A)分自配（Blenderi,常用制剂,B）商业配方（整蛋白/短肽）,雅培,安素,：整蛋白肠内营养（各类营养不良）,加营素,：康复期或老人,蛋白质粉(75.8%),：4岁人群蛋白质补充,益力佳,：糖尿病（,24%,mufa）0.93Kcal/ml,蛋白：碳水：脂=20：47.4：32.6,佳维体：重症患者，牛磺酸、可溶性纤维等,1.05Kcal/ml,益菲佳,：肺部疾病患者（低糖、20mct),1.5Kcal/ml,常用制剂B）商业配方（整蛋白/短肽）,常用制剂,NUTRICIA,:,百普力：短肽型液,百普素：短肽型粉,能全力：整蛋白、纤维素,能全素：整蛋白、无纤维素,能全特：苯丙酮尿症患者,常用制剂NUTRICIA:,常用制剂,立适康：,整蛋白纤维型/非纤维型,短肽型,肾病型,肝病型,常用制剂立适康：,常用制剂,雀巢：,纽纤素,（Nutren）： 50% 水溶性纤维,蛋白：碳水：脂=17.2：54.3：16.3,(,DM可用,),纽纯素,（Nutren）：,3-脂肪酸,蛋白：碳水：脂=16：51：33,渗透压300mosml/L,常用制剂雀巢：,常用制剂,诺华,:,维沃vivonex（短肽）,游离氨基酸型,支链氨基酸33，谷氨酸12.9,低脂,1Kcal/ml,常用制剂诺华:,常用制剂,华瑞特制配方,：,瑞能,（肿瘤）：高脂（50%）、低糖（32%），含,-脂肪酸、核苷酸，,配成1.3Kcal/ml,渗透压350mosml/L。,瑞素,（肠瘘）：含中链脂肪酸、无纤维蛋白：碳水：脂=15：55：30,配成1Kcal/ml，渗透压250mosml/L(等渗）,常用制剂华瑞特制配方：,常用制剂,瑞先,（神经科）： 1,.5Kcal/ml,蛋白：碳水：脂=15：50：35。,髙蛋白,瑞高,（高代谢）：,配成1.5Kcal/ml,渗透压300mosml/L,蛋白：碳水：脂=20：45：35。,NPC:N=100:1, 20%MCT,谷氨酸1.44%,瑞代,（糖尿病）：,碳水化合物中70%为淀粉30%为果糖,髙纤维,配成0.9Kcal/ml。,常用制剂瑞先（神经科）： 1.5Kcal/ml,3、喂饲方法,在创伤后2448小时可给予肠内营养,可先试用糖盐或开水，,最好按正常进餐习惯,。,或,胃、空肠管（鼻管/胃造瘘）缓慢滴入，,从20ml/小时开始,，46小时后50,ml/小时,，,35天增加至目标量,。,3、喂饲方法在创伤后2448小时可给予肠内营养,配制方法举例,可直接口服：6勺/次，tid,作为辅助治疗,可管饲： 200ml+6勺调配成250ml,配制方法举例 可直接口服：6勺/次，tid,作为辅助治疗,4、 注意事项,常规半坐卧位30-45度），,间歇/持续滴入，,忌一次大量推注（500ml），,每次喂饲都应检查胃管（造漏管）位置、胃潴留（,200ml）等,4、 注意事项 常规半坐卧位30-45度），,注意食物消化、代谢动力学,正常习惯,分次,喂食（,消化腺功能,稳定,）。,根据,消化功能,选择不同制剂（整蛋白/短肽、低脂等），,清肠胃治疗,（,白粥,）。,注意食物,升糖指数,（Glycemic Index）益力佳SR,制剂渗透压、电解质含量等。,注意食物消化、代谢动力学正常习惯分次喂食（消化腺功能稳定）。,5、 EN常见,并发症,常见并发症：,误吸感染,腹泻、便秘、胃肠功能絮乱,血糖异常、水电解质失平衡,一般处理：,腹泻可通过稀释减低渗透压（FOS）,便秘可加胃肠动力药,监测血糖、血脂、肝功能等,5、 EN常见并发症常见并发症：,肠内营养的优点,符合生理,保护胃肠结构和功能的完整、促进内脏血液供应,功效显著,营养全面,，,降低继发感染、代谢紊乱等风险,安全经济,技术要求简单、病人可自行调制、易于普及,安素的每日治疗费用不到百元约为TPN费用的1/4,肠内营养的优点符合生理,小结,发现已经/将出现营养不良的病人,计算营养不良病人对营养的需求,选择合适的临床营养支持路途,监测每天的摄入量,用客观指标监测营养支持的效果,观察副反应及并发症,及时调整用量和方法,小结发现已经/将出现营养不良的病人,营养不良或营养不良风险的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口,空肠造口,短期：鼻胃管,鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受差 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),营养不良或营养不良风险的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长,实践举例,肾移植术后1天，BMI21，标准体重60Kg：,非氮总热卡1500（60*25）Kcal，给,1/3,总热卡（500），热氮比100：1,TPN,：40脂肪（ 20%脂肪乳100ml ）、60糖（ 25GS350ml ）、氮5g（ 5肾安500ml ）,总液量约1500ml,可选加适量钾、九维他1支、安达美1支、善肽、精氨酸等,实践举例肾移植术后1天，BMI21，标准体重60Kg：,实践举例,肾移植术后2月、褥疮，,BMI18,总热卡1800（,60,*30）Kcal，热氮比150：1,鼻胃管,EN,安素1800ml/天，生长激素4.5U/天,控制感染等,实践举例肾移植术后2月、褥疮，BMI18,实践举例,上述病人，体重,50,Kg，查白蛋白32g/L，总胆固醇7.5mmol，甘油三酯5.2mmol，BUN21mmol，血糖1020mmol,总热卡1500 （,50,*30）Kcal,改为安素益力加SR 1500ml/天,加胰岛素控制血糖,实践举例上述病人，体重50Kg，查白蛋白32g/L，总胆固醇,营养支持总原则,If the gut works, use it.,尽可使用胃肠道功能,营养支持总原则If the gut works, use i,谢谢,谢谢,感谢聆听,感谢聆听,