解读ESCMID-慢性肺曲霉病诊疗指南更新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性,肺,曲霉病,诊疗指南要点解读,人体与曲霉的,互相作用,免疫反应,病原体,The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis.Thorax 2015,270.,急性,/,亚急性,侵袭,慢性,变应性,肺曲霉病的,分类,The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis.Thorax 2015,270.,Eur Respir J.,2016 Jan;47(1):45-68,Clin Infect Dis.,2016 Aug;63(4,):e1-e60,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,Clin Infect Dis.2016 Aug;63(4):e1-e60,慢性肺曲霉病（,CPA,）,分类,和特征,实验室,诊断,治疗方法,诊,治,策略,慢性肺曲霉病（,CPA,）,分类,和特征,实验室,诊断,治疗方法,诊,治,策略,Harrisons Principle of Internal Medicine,2008,Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760,侵袭性肺曲霉病（,IPA,）,亚,急性侵袭,性肺曲霉病（,SAIA/CNPA,）,慢性,空洞型,肺曲霉病（复杂型肺曲霉球）,CCPA,简单型曲霉球,组织病理,侵袭,定植,病程,/,时间,1,月,3,个月,1-3,个月,影像,学表现,结节或,实变，伴,或不伴空洞,多发空洞伴周围炎性渗出，伴或不伴曲霉球,稳定单一的曲霉球,固有免疫的缺陷,（,-,）,（,+,）,慢性肺,曲霉病（,CPA,）,最常见,的,CPA,类型,是,慢性空洞型肺曲霉病（,CCPA,）,。,未予治疗可进展,为,慢性,纤维化型肺,曲霉病（,CFPA,）,。,较不常见的,CPA,表现有,曲霉,结节,和,单发曲霉球,。,具有肺疾病基础的非免疫抑制,患者,均可发生上述类型的,CPA,。,亚,急性侵袭性肺,曲霉病（,SAIA,）,（曾被称为,慢性坏死性肺,曲霉病，,CNPA,）,是一,种,相对,进展快速,的感染（,3,个月），,通常见于中等程度的免疫抑制患者。,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,CPA,的不同类型,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,单发,/,简单型,曲霉球,曲霉结节,亚急性侵袭性曲霉病,SAIA,或慢性坏死性肺曲霉病,CNPA,慢性空洞性肺曲霉病,CCPA,慢性纤维化型肺曲霉病,CFPA,单个,/,简单型,曲霉,球,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,发生于非,免疫抑制患者,单一,空腔,内存在单个,曲霉,球,在就诊前至少,3,个月没,有影像,学,进展，无临床症状或临床症状轻微,血清,或微生物,证据提示是,曲霉菌所,致,严重并发症,-,咯血,慢性空洞型肺曲霉病,CCPA,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,也,被称为复杂型曲霉,球,一个或多发,厚,壁,/,薄壁空洞（,包含或不包含曲霉,球、或不规则腔内容物）,血清或微生物证据提示是曲霉菌所,致,肺部和,/,或,全身,症状显著,病程至少,3,个月,，并且影像表现进展，伴有炎症指标上升,在,未接受治疗的情况下，数年后这些空洞可以进展扩大并融合，逐步发展成为空腔周围浸润或胸膜,穿孔,慢性纤维化型肺曲霉病,CFPA,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,存在,至少,2,个,肺叶的严重纤维化和肺,结构,破坏，并,伴有,由于,CCPA,导致,的肺,功能受损,如果是单个,肺叶严重的,纤维化和肺,结构破坏伴有空腔,，则仍属于,CCPA,通常,这种纤维化表现为实变，,但也可表现为大,空腔周围伴有,纤维化,曲霉结节,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,单个或多个,结节,(3,个月,1-3,个月,影像,学表现,结节或,实变，伴,或不伴空洞,多发空洞伴周围炎性渗出，伴或不伴曲霉球,稳定单一的曲霉球,固有免疫的缺陷,（,-,）,（,+,）,日本,CPA,指南,2014,年,慢性进展性肺曲霉病（,CPPA,）,慢性肺曲霉病（,CPA,）,分类,和特征,实验室,诊断,治疗方法,诊,治,策略,CPA,的临床特点和诊断要素,临床表现,慢性病程,（至少,3,个月）,反复咳嗽、痰血,/,咯血,肺部基础疾病,影像学表现,一个或一个以上空洞病变（含或不含曲霉球）或结节,曲霉证据,微生物学曲霉阳性（活检标本镜检和,/,或培养）,血清学提示曲霉感染,排除其他可能诊断,肺组织胞浆菌病、球孢子菌病等,TB/NTM,有空腔,/,空洞表现的细菌性感染,非感染性疾病：肿瘤、血管炎、类风湿结节等,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,曲霉的实验室检测,培养,镜检,抗原抗体,核酸,Mikulska M et al.Expert review of anti-infective therapy 2015;13(1):103,互动问答,1,您认为,CPA,的微生物学检查中,阳性预测值,最高,的是下列哪项？,痰培养曲霉阳性,肺组织曲霉培养阳性,支气管肺泡灌洗液,GM,试验,血清曲霉,IgG,血清曲霉,IgM,符合,CPA,的影像学表现,下列,实验室检查中的任意一条,曲霉特异性,IgG,或曲霉沉淀素抗体阳性,90%,的,CPA,抗体阳性,呼吸道标本曲霉抗原或,DNA,强阳性,空洞部位活检标本镜检见曲霉菌丝或曲霉培养阳性,除外其他类似影像学表现的疾病,慢性肺曲霉病,CPA,的诊断,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,培养和镜检,在痰液中发现烟,曲霉和菌丝不,作为诊断,依据,支气管镜标本检出烟曲霉更多见于感染,（包括慢性肺曲霉病,）而非定植,发表,的系列研究中培养的阳性率为,56-81,%,提高曲霉检出率的方法,特殊真菌培养基优于常规细菌,培养,平板,反复培养,大量,未稀释的痰,液培养,抗,真菌治疗过程中的培养阳性预示唑类耐药的,可能,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,抗原检测,当取折点为,0.4,时，,BAL GM,的敏感率和特异性约为,77.2%,和,77.0%;,折点,0.5,时,敏感性和特异性为,85.7%,和,76.3%,血液,GM,检测在取,0.7,为折点时，对,CPA,诊断的敏感性和阳性率是,66.7%,和,63.5%,；另一项研究中，血清,GM,的敏感性仅为,23%,用于,CPA,的诊断，应该进行,BAL,而非血清,GM,检,测,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,抗体检测,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,曲霉特异性抗体检测是,CPA,的关键诊断特点,曲霉特异性抗体诊断感染的阳性预测值（,PPV,）为,100%,对可以曲霉结节的诊断价值尚不明了,所有患者怀疑慢性或亚急性侵袭性曲霉病需要接受烟曲霉特异性抗体,IgG,或曲霉沉淀素检测。,如果临床高度怀疑，但抗体阴性，,应考虑检测烟,曲霉特异性抗体,IgE,（尤其是在哮喘、囊性纤维化患者中）和其他替代,IgG,。同时考虑进行其他检测曲霉的方法（痰培养和,PCR,、曲霉抗原、经皮活检,/,抽吸,等）。,抗体检测,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,抗体检测,有待解决的问题：试剂盒的标准化；和其他真菌的交叉阳性,假阴性：,非,烟曲,霉所致的,CPA,在,低丙种球蛋白血症和一些其他情况,的,CPA,患,者中可能存在选择性的烟曲霉特异性抗体,IgG,再生功能障碍,。可,能同时存在肺炎链球菌和嗜血杆菌功能性抗体水平的低下,。,伴有,曲霉球的患,者抗,体滴度值通常较高,，但抗,体滴度值与疾病的程度和严重程,度通常无,关,。,抗体,滴度值通常随着治疗成功缓慢下降，但除非持续数年的治疗否则抗体仍然可测得,。,抗体,滴度值急速的上升通常是治疗无效或复发的征,兆。,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,分子生物学检测,PCR,敏感性,高于,培养,呼吸道标本曲霉,PCR,阳性单独用于确认,CPA,尚,不充分,感染,和高真菌负荷的患者,通常,PCR,呈高度阳性,在,抗真菌治疗过程中检测,出,PCR,高度阳性提示抗真菌药物耐药,PCR,能够直接检测耐,药突变,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,组织病理学检查,活检和病灶切除能够将亚急性侵袭性曲霉病（,SAIA,）和慢性空洞型肺曲霉病（,CCPA,）加以区,分，并,判断组织对于曲霉菌感染的,反应,CPA,：,曲霉菌,丝,并伴有,慢性,炎症反应的表现。偶尔也表现为周围纤维化或混合炎性渗出的肉芽肿,。,SAIA,：,曲霉菌丝,侵入肺实质,并伴有,急性,炎性反应或组织坏死反应,。,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,慢性肺曲霉病（,CPA,）,分类,和特征,实验室,诊断,治疗方法,诊,治,策略,互动问答,2,不考虑经济因素，您会为,没有明显临床症状的,CNPA,患者推荐下列哪种处理方法？,伏立康唑口服,伊曲康唑胶囊口服,伊曲康,唑溶液口服,静脉用伏立康唑,/,卡泊芬净,1-2,周后唑类药物口服,不予抗真菌治疗，随访观察,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,CPA,的,药物,治疗,Denning et al.Eur Respir J.2016 Jan;47:45-68,人群,治疗目的,干预,推荐强度,证据等级,备注,接受抗真菌治疗的慢性肺曲霉病患者,CPA,患者均能不同程度获益,控制感染，延缓肺纤维化，,预防出血，,改善生活质量,6,个月抗真菌治疗,B,II,目前治疗的最佳疗程,长期抗真菌治疗，取决于患者的状态和药物的耐受性,C,III,在,CPA,患者中最佳疗程未知，在那些不定期接受免疫抑制治疗的患者中可能是恰当的,亚急性侵袭性曲霉病,/,慢性坏死性肺曲霉病,治愈,6,个月,B,II,在那些急需接受免疫抑制治疗的患者中更长的疗程可能是必要的,抗真菌疗程,Clin Infect Dis.2016 Aug;63(4):e1-e60,类型,病情特点,治疗,慢性空洞型肺曲霉病（,CCPA,）,没有肺部症状，体重减轻或明显的乏力；同时肺功能未受影响或肺功能逐渐丢失,可以不给予抗真菌治疗并每,3-6,个月进行随访（弱推荐；低证据等级）,发现肺部或全身症状，并伴有进行性肺功能丢失或影像学进展,需要接受至少,6,个月的抗真菌治疗（强推荐；低证据等级）,处于进展期的疾病，需要长时间甚至是终生的抗真菌治疗，并药物毒性和耐药监测,局限病灶，治疗无反应（包括泛唑类耐药烟曲霉感染或尽管给予支气管动脉栓塞术仍持续咳血）,可选择手术切除（强推荐；中等证据等级）,单个曲霉球曲霉球,超过,6-24,个月未发现空腔大小进展的无临床体征,继续观察（强推荐；中等证据等级）,围手术期,不需要常规的抗真菌治疗；存在曲霉球播散风险则建议抗真菌治疗,倾向口服,伊曲康唑康唑和伏立康唑,作为抗,真菌治疗药物（强推荐；高证据等级,）,泊,沙康唑,对有,不良反应或临床治疗,失败者可作为,3,线治疗药物（强推荐；中等证据等级）,慢性肺曲霉病（,CPA,）,分类,和特征,实验室