规范化术后镇痛管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,规范化术后镇痛管理,南京军区总医院徐建国,规范化术后镇痛管理南京军区总医院徐建国,疼痛治疗新进展,注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量,危险因素分层并采取不同的防治方案,口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者,PCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下腔,多模式镇痛和超前镇痛,周围神经和局部阻滞,疼痛治疗新进展注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量,术后疼痛调查,Overall pain:82%of sample,Pain after discharge:75%of sample,n=250 randomly selected patients who recently had inpatient or outpatient procedures,Slight,Moderate,Severe,Extreme,Pain intensity:,73%,68%,47%,21%,52%,21%,Apfelbaum,et al,.Anesth Analg 2003;97:534,术后疼痛调查Overall pain:82%of sam,Surgical,21%,Medical,14%,Pain,38%,ADE,3%,N/V,3%,Bleeding,4%,Other,17%,门手后患者当日返院原因,:,疼痛占第一位,Mean charges for patients re-admitted due to pain were$1,8694,553 per visit*,38%of patients re-admitted for pain had undergone orthopaedic,procedures,*,Mean inpatient re-admissions for pain$13,90211,732 per visit,ADE=adverse drug event,N/V=nausea/vomiting,Coley,et al,.J Clin Anesth 2002;14:349,Surgical21%Medical14%Pain38%AD,术后慢性疼痛长期存在,胆囊切除术：,术后,19,个月,，,26%,患者存在手术相关慢性疼痛,胸廓切开术：,术后,33,个月,，,61%,患者存在手术相关慢性疼痛,疝修补术：,术后,38,个月,，,14-15%,的患者存在手术相关慢性疼痛,乳房切除术：,术后,3-5,年,，,19-51%,的患者存在手术相关慢性疼痛,截肢术：,术后,26,年,，,78%,存在,术后,55,年，,66%,的患者存在手术部位慢性疼痛,Anesthesiology.2000;93:1123-33,术后慢性疼痛长期存在胆囊切除术：Anesthesiology,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,已证实，异氟烷,0.2%,0.3%MAC,，雷米芬太尼麻醉后，使用纳洛酮拮抗阿片药物后可能出现疼痛高敏，又称夸张性疼痛。,术后疼痛高敏与,NMDA,受体高表达，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中枢炎性反应相关。,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化已证实，异氟烷0.2%,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,动物实验和人体研究表明，组织损伤后中枢神经内,COX,2,诱导表达增加，可能细胞因子中介了这一反应。,周围炎性反应时白介素,1,，,TNF,IL,6,等表达明显增加，已肯定,IL,6,是外周中枢炎性反应的信使，而有研究表明,TNF,和白介素,1,在血和脑脊液中增加不明显。,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化动物实验和人体研究表明,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,COX,2,抑制药可减低,IL,6,和,IL,1,诱导的脑脊液,PGE,2,增高达,86%,，而,COX,1,抑制药作用为,28%,COXIB,S,的脑脊液穿透能力不一，不与血浆蛋白结合的,COXIB,S,是决定脑脊液中药物浓度的主要因素。,Valdecoxib15min,到达脑脊液，,50min,达峰浓度，维持,6,14ng,ml,数小时。（,40mg,单次静推，而,50%,抑制浓度,IC,50,为,1.57ng,ml,）,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化COX2抑制药可减低I,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,动物实验表明，福尔马林诱导的痛敏可被预先使用西乐葆制止，而事后用药无效，但蛛网膜下腔注射在痛敏产生前后均有抑制作用。,非选择,COX,抑制药仅在高剂量蛛网膜下腔注射时有预防作用。,故,COX,2,在中枢和外周敏化起重要作用，一旦中枢敏化形成，局部注射,COX,2,抑制药作用不佳，而蛛网膜下腔注药仍有一定作用。,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化动物实验表明，福尔马林,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,在体外,T,细胞,COX,2,诱导基因表达需,1h,，诱导蛋白表达改变需,6h,。,腰池脑脊液,Western blots,蛋白表达显示脊髓背根,COX,2,蛋白表达增加，而,COX,1,表达不增加。,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化在体外T细胞COX2诱,疼痛治疗不充分的原因,疼痛处理知识不足,疼痛评估不当,怕“滥用”,怕药物副作用,怕触犯政府政策,疼痛治疗不充分的原因疼痛处理知识不足,急性疼痛管理,APSs,：,Acute Pain Service,是一种对手术病人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构。,美国健康管理政策和研究署：,APS,作用包括,治疗术后痛，创伤痛和分娩痛,推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法,提高病人的舒适度和满意度,降低术后并发症,急性疼痛管理APSs：Acute Pain Service是,急性疼痛管理组,组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻醉医师指导下的护士负责（瑞典）；以专业护士为基础（英国，占,39%,）。,运作方法：麻醉医师术毕通知,APS,，选择镇痛方法，开出相应医嘱。,PICU,护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。,病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与,APS,联系。,APS,定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。,急性疼痛管理组组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻醉医师指导下,疼痛病人的监护,镇静水平评分,SPO2%,恶心、呕吐,瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗,感觉和运动障碍,呼吸抑制和其它副作用,定期评估，强度判定,疼痛强度评分（休息和运动时）,疼痛病人的监护镇静水平评分,疼痛评估,疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。,Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage,。,疼痛评估疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。,疼痛评估,视觉模拟评分,(VAS),疼痛强度简易描述量表（,VRS),疼痛数字强度量表,(NRS),no,pain,worst imagenable pain,no mild moderate severe unbearable,4,7,疼痛评估视觉模拟评分(VAS)疼痛强度简易描述量表（VRS,面部表情评分,1 2 3 4 5,3,5,岁小儿疼痛强度评估,面部表情评分1 2,婴儿疼痛强度评估,Objective Pain Scale 0-10(mod.,Hannallah,Broadman et al.1987),Observation Criteria Points,心率,小于术前,10%0,术前值的,10-20%1,术前值的,20%,2,哭,无,0,哭，但对抚摸,(TLC),有反应,1,哭且对抚摸无反应,2,活动,无,0,不能休息,1,骚动,2,激动程度,睡眠或镇静,0,轻度,1,躁动,2,语言表达或身体语言,患者入睡或诉无痛,0,轻度痛,(,不能定位,)1,中度痛,(,可语言或指示定位,)2,婴儿疼痛强度评估Objective Pain Scale 0,急性疼痛不能缓解的后果,心肌缺血,交感神经,兴奋性增加,心肌氧耗增加,胃肠道,作用,叹气样,呼吸,增加分解,代谢损伤,焦虑和,恐惧,外周或中,枢敏化,胃肠停滞,肺不张,低氧血症,高碳酸血症,伤口愈合不良,肌肉组织降解,睡眠欠佳,或无助感,可用药,恢复延缓,肺炎,虚弱或重建不良,精神疾病,慢性疼痛,急性疼痛,GI=gastrointestinal,急性疼痛不能缓解的后果心肌缺血交感神经心肌氧耗增加胃肠道叹气,治疗引起的副作用评估,便秘,瘙痒,恶心,呕吐,排尿困难,出汗,呼吸抑制,镇静,治疗引起的副作用评估便秘,通过睁眼评估镇静等级,0=,清醒,1=,呼之睁眼,2=,摇之可睁眼,3=,不能被唤醒,急诊,0,:,无,警觉,1,:,轻度,易唤醒,2,:,中度,不易唤醒,3,:,重度,无反应,通知麻醉医生,镇静评分,通过睁眼评估镇静等级0=清醒镇静评分,呼吸抑制的指标,氧饱和度,指标,:,呼吸率,8/min,SPO2 90%(,鼻导管给氧,),SPO2%30%,恶心、呕吐、呼吸抑制、褥疮,PCEA,不充足或导管移位,Installation of a Epidural Cathether sometimes may delay surgery.,PCEA 并发症重度Installation of a E,PCEA：限制和不足,可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力,感觉障碍：躯干或四肢麻木,抗凝治疗相关考虑,药物过敏和全身毒性反应,创伤性神经损害,PCEA：限制和不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力,PCEA的优点,更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运动和感觉功能。,在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应。,T,3,-T,5,硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。,下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低。,PCEA的优点更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不,PCEA的配方,鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能有脊神经毒性，主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂，既能达到止痛的相加和协同作用，又能减低两药的用量，避免副作用。,舒芬太尼,0.3,0.6ug,ml,与,0.0625,0.125%,罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能，更高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒，更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹。,PCEA的配方鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能,PCEA配方,芬太尼,1,5ug,ml,与,0.1%,0.15%,罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方。,芬太尼,2,3ug,ml,与,0.125%,罗哌卡因合剂在,80%,90%,患者取得良好镇痛，但在少数患者不能达到良好镇痛，如增加罗哌卡因浓度至,0.15%,，虽能改善疼痛，但却导致运动麻痹。,单纯使用局部麻醉药如,0.2%,罗哌卡因或布比卡因，或,0.5%-1.0%,利多卡因也用于短时间手术后镇痛。,单纯使用,2,3mg,吗啡硬膜外镇痛起效慢，镇痛虽无平面，但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（,12h,以上），调整剂量不易，已不采用。,PCEA配方芬太尼15ugml与0.1%0.15%罗哌,PCEA配方,常用的局麻药为：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。较少用的局麻药为：利多卡因、氯普鲁卡因。,常用的阿片药为：吗啡、舒芬太尼、芬太尼。,较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟哌利多、新斯的明。,PCEA配