中枢神经系统脱髓鞘疾病培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第十一章,中枢神经系统脱髓鞘疾病,*,中枢神经系统脱髓鞘疾病,*,中枢神经系统脱髓鞘疾病,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第十一章,中枢神经系统脱髓鞘疾病,2,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第十一章2中枢神经系统脱髓鞘疾病,第一节 多发性硬化,第六节,脑桥中央髓鞘溶解症,第二节 视神经脊髓炎,第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化,第五节,脑白质营养不良,第三节,急性播散性脑脊髓炎,第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病,3,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第一节 多发性硬化 第六节 脑桥中央髓鞘溶解症 第二,脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病,“脱髓鞘”,病程中的，病理特征性表现,有三条公认的病理标准,注意,概 述,概 念,概 述,概 念,概 述,4,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病有三条公认,神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶, 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润, 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性,概 述,病理标准,5,中枢神经系统脱髓鞘疾病, 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个,获得性脱髓鞘疾病,概 述,临床分类,遗传性脱髓鞘疾病,继发于其它疾病的脱髓鞘病,原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病,6,中枢神经系统脱髓鞘疾病,获得性脱髓鞘疾病 概 述 临床分类 遗传性脱髓鞘疾病,有利于神经冲动快速传导, 对神经轴突起绝缘作用, 对神经轴突起保护作用,概 述,髓鞘生理,7,中枢神经系统脱髓鞘疾病, 有利于神经冲动快速传导 概 述 髓鞘生理7中枢神经,第一节 多发性硬化,Multiple Sclerosis,，,MS,8,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第一节 多发性硬化 Multiple Scleros,最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、,脊髓、 脑干和小脑,主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶,与病程中呈现的缓解复发,症状和体征的空间多发性,(DIS),和病程的时间多发性,(DIT),多发性硬化,概 念,多发性硬化（,multiple sclerosis, MS,）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病,9,中枢神经系统脱髓鞘疾病,最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、多发性硬化 概,迄今不明,多发性硬化,病因及发病机制,10,中枢神经系统脱髓鞘疾病,迄今不明 多发性硬化 病因及发病机制 10中枢神经系统脱,病毒感染与自身免疫反应,激活自身 免疫系统,多发性硬化,病因及发病机制,病毒感染,攻击髓鞘碱性蛋白（,MBP,）,11,中枢神经系统脱髓鞘疾病,病毒感染与自身免疫反应 激活自身 免疫系统 多发性,分子模拟（,molecular mimicry,）,学说,感染病毒可能与,CNS,髓鞘蛋白,&,少突胶质细胞存在共同抗原,病毒氨基酸序列与,MBP,等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近,T,细胞激活,&,生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应脱髓鞘病变,多发性硬化,病因及发病机制,12,中枢神经系统脱髓鞘疾病,分子模拟（molecular mimicry）学说多发性硬化,多发性硬化,病因及发病机制,遗传因素,患者的一级亲属患病风险较一般人群 大,12,15,倍,MS,遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与,6,号染色体组织相容性抗原,HLA-DR,位点相关,13,中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化 病因及发病机制 遗传因素 13中,多发性硬化,病因及发病机制,环境因素,MS,发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然,亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似,14,中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化 病因及发病机制 环境因素14中枢神经系统脱髓鞘疾,多发性硬化,病 理,病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经,脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径,1,20mm,半卵圆中心和脑室周围多见，,侧脑室前角最多,小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴,反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑,复发阶段主要为炎性脱髓鞘,进展阶段主要为神经细胞变性,15,中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化 病 理 病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑,髓鞘脱失,淋巴细胞套,胶质细胞增生,图,11-1,多发性硬化,病 理,16,中枢神经系统脱髓鞘疾病,髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生图 11-1多发性硬化 病 理,起病年龄多在,20,40,岁，,10,岁以下和,50,岁以上患者少见，男女患病之比约为,1,：,2,亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例,临床特征为空间和时间多发性,多发性硬化,临床表现,17,中枢神经系统脱髓鞘疾病,起病年龄多在2040岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男,临床表现,多发性硬化,18,中枢神经系统脱髓鞘疾病,临床表现 多发性硬化 18中枢神经系统脱髓鞘疾病,肢体无力：最多见，大约,50,的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力,感觉异常 ：,浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍,临床表现,多发性硬化,19,中枢神经系统脱髓鞘疾病,肢体无力：最多见，大约50的患者首发症状，包括一个或多个肢,眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征,(PPRF),共济失调：,30,40,的患者有不同程度的共济运动障碍,发作性症状,精神症状,其他症状,临床表现,多发性硬化,20,中枢神经系统脱髓鞘疾病,眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的,复发,-,缓解型（,relapsing remitting, R-R,）,临床最常见，约占,85%,继发进展型（,secondary-progressive, SP,）,R-R,型患者经过一段时间可转为此型,原发进展型,(primary-progressive, PP),约占,10%,，起病年龄偏大（,40,60,岁）,进展复发型,(primary-relapsing, PR),临床罕见,临床表现,多发性硬化,临床分型,21,中枢神经系统脱髓鞘疾病,复发-缓解型（relapsing remitting, R-,辅助检查,多发性硬化,脑脊液（,CSF,）检查,单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过,50106/L,约,40%,病人，蛋白轻度增高,CSF,中,IgG,合成增高,22,中枢神经系统脱髓鞘疾病,辅助检查 多发性硬化 脑脊液（CSF）检查 单个核细胞,辅助检查,多发性硬化,视觉诱发电位（,VEP,）,听觉诱发电位（,BAEP,）,体感诱发电位（,SEP,）,50,90%,的,MS,患者可有一项或多项异常,诱发电位,23,中枢神经系统脱髓鞘疾病,辅助检查 多发性硬化 视觉诱发电位（VEP）诱发电位,图,11-2,辅助检查,多发性硬化,24,中枢神经系统脱髓鞘疾病,图 11-2辅助检查 多发性硬化 24中枢神经系统脱,分辨率高，可识别无临床症状的病灶,大小不一类圆形的,T1,低信号、,T2,高信号,病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象,辅助检查,多发性硬化,MRI,检查,25,中枢神经系统脱髓鞘疾病,分辨率高，可识别无临床症状的病灶辅助检查 多发性硬化,图,11-3,多发性硬化的,MRI,表现,多发性硬化,26,中枢神经系统脱髓鞘疾病,图 11-3 多发性硬化的MRI表现 多发性硬化 26,从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内,同时存在着两处以上的病灶,起病年龄在,10,50,岁之间,有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少,1,个月，每次持续,24,小时以上；或呈缓慢进展方式,而病程 至少,6,个月以上,可排除其他疾病,诊断,多发性硬化,27,中枢神经系统脱髓鞘疾病,从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内 诊断 多发性,McDonald,多发性硬化诊断标准（,2010,年修订版本,）,临床表现,附加证据,2,次或,2,两次以上发作（复发）,客观临床证据提示,2,个以上不同部位病灶,1,个病灶并有,1,次先前发作的合理证据,不需附加证据,2,次或,2,次以上发作（复发）,临床证据仅提示,1,个病灶,由以下,2,项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（,DIS,）：,MS 4,个,CNS,典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶；,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,1,次发作,临床证据提示,2,个以上不同部位病灶,由以下,3,项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（,DIT,）：,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短；,等待再次临床发作,1,次发作,临床证据提示,1,个病灶（单症状临床表现,;,临床孤立综合征*）,由以下,2,项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：,MS 4,个,CNS,典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶；,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,a,由以下,3,项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短；,等待再次临床发作,多发性硬化,诊断,28,中枢神经系统脱髓鞘疾病,McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）临床,临床表现,附加证据,提示,MS,神经功能障碍隐袭性进展（,PP-MS,）,回顾性或前瞻性调查表明疾病进展,1,年，并具备下列,3,项中的任何,2,项：,MS,典型病灶区域（脑室周围、近皮,层或幕下）有,1,个,T2,病灶，以证实脑内病灶的空间多发性,脊髓内有,2,个,T2,病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性,CSF,阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和,/,或,IgG,指数增高）,McDonald,多发性硬化诊断标准（,2010,年修订版本,）,续上表,诊断,多发性硬化,29,中枢神经系统脱髓鞘疾病,临床表现附加证据提示MS神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS）,Poser,（,1983,年）的诊断标准,诊断标准（符合其中一条）,临床确诊,MS,（,clinical definite MS, CDMS,）, 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；, 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据,实验室检查支持确诊,MS,（,laboratory supported definite MS, LSDMS,）, 病程中两次发作，一处病变临床证据，,CSF OB/IgG,（,+,）； 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，,CSF OB/IgG,（,+,）； 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，,CSF OB/IgG,（,+,）,诊断,多发性硬化,30,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Poser（1983年）的诊断标准诊断 多发性硬化 30,Poser,（,1983,年）的诊断标准（续）,临床可能,MS,（,clinical probable MS, CPMS,）, 病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据； 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,实验室检查支持可能,MS,（,laboratory supported probable MS, LSPMS,）,病程中两次发作，,CSF OB/IgG,；两次发作需累及,CNS,不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续,24,小时,诊断,多发性硬化,31,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Poser（1983年）的诊断标准（续）诊断 多发性硬化,Arnold-Chiari,畸形,脑动脉炎等类似,MS,多次发,作的疾病,颈椎病导致,脊髓压迫症,急性播散性,脑脊髓炎,感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，,常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性,硬化短，多无缓解复发病史,应通过详尽的病史、,MRI,及,DSA,等进行鉴别,应注意与脊髓型,MS,鉴别，脊髓,MRI,可确诊,应检查枕骨大孔区以排除,鉴别诊断,多发性硬化,32,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Arnold-Chiari 脑动脉炎等类似 颈椎病导致 急性,热带痉挛性截瘫,人类嗜,T-,淋巴细胞病毒,-I,型,（,human T-lymphotropic virus,，,HTLV-I,）感染引起的自身免疫反应，多,在,35,45,岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫,是突出的临床特点，可检出血清和,CSF,中,HTLV-I,抗体,鉴别诊断,多发性硬化,33,中枢神经系统脱髓鞘疾病,热带痉挛性截瘫 人类嗜T-淋巴细胞病毒-I型鉴别诊断多发性,急性发作期治疗,缓解期疾病调节治疗,对症治疗,治疗,多发性硬化,抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化及缓解期复发,多发性硬化治疗的主要目的：,多发性硬化治疗措施：,34,中枢神经系统脱髓鞘疾病,急性发作期治疗治疗 多发性硬化 抑制炎性脱髓鞘病变进展多,皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发,血浆置换,大剂量丙种球蛋白,治疗,多发性硬化,急性发作期治疗：,35,中枢神经系统脱髓鞘疾病,皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速,缓解期治疗,1.,复发型,MS,-,干扰素：,IFN-,能抑制,T,淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统,醋酸格拉默：,一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性,Th2,细胞，阻断,T,淋巴细胞而发挥抗炎作用,那他珠单抗：,一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素,4,结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用,米托蒽醌：,一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少,B,淋巴细胞，抑制辅助性,T,淋巴细胞功能，加强,T,细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于,SP-MS,、,PR-MS,患者及重症,RR-MS,患者,治疗,多发性硬化,36,中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗治疗 多发性硬化 36中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗,1.,复发型,MS,芬戈莫德：,一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇,1-,磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移,特立氟胺：,为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（,dihydroorotate dehydrogenase,，,DHODH,）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖,硫唑嘌呤：,具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展,静注人免疫球蛋白（,IVIG,）：,对不能耐受一、二线,DMDs,不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用,IVIG,治疗,治疗,多发性硬化,37,中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗治疗 多发性硬化 37中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗,2.,继发进展（,SP,）型,MS,对不伴复发的,SP-MS,，目前治疗手段较少,可选用：,米托蒽醌,为目前被批准用于治疗,SP-MS,的唯一药物，,能延缓残疾进展,免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素,A,等,治疗,多发性硬化,38,中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗治疗 多发性硬化 38中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗,3.,原发进展型,MS,目前尚无有效的治疗药物,-,干扰素及血浆置换治疗无效,环孢素,A,、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效,治疗,多发性硬化,39,中枢神经系统脱髓鞘疾病,缓解期治疗治疗 多发性硬化 39中枢神经系统脱髓鞘疾病,对症治疗,疲劳症状：,足够的休息，金刚烷胺或,5-,羟色胺再摄取抑制剂,行走困难：达方吡啶（,dalfampridine,）是一种缓释制剂，能阻断神经纤维表面的钾离子通道,膀胱、直肠功能障碍：,氯化氨基甲酰甲基胆碱对尿潴留可能有用，尿失禁可选用溴丙胺太林,痉挛性截瘫或痛性痉挛：,巴氯芬、卡马西平或氯硝西泮可能有效,治疗,多发性硬化,40,中枢神经系统脱髓鞘疾病,对症治疗治疗 多发性硬化 40中枢神经系统脱髓鞘疾病,对症治疗,认知障碍,：,DMDs,、胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐（,donepezil,）和认知康复治疗可能有效；,抑郁：,可选择地昔帕明（,desipramine,）或帕罗西汀（,paroxetine,）,男性患者勃起功能障碍可选用西地那非（,sildenafil,）治疗。眩晕症状可选择美克洛嗪（,meclizine,）、昂丹司琼,(ondansetron),或东莨菪碱（,scopolamine),治疗。,治疗,多发性硬化,41,中枢神经系统脱髓鞘疾病,对症治疗治疗 多发性硬化 41中枢神经系统脱髓鞘疾病,女性、,40,岁前发病预后较好,累及锥体系和小脑预后较差,急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测,病后存活期可长达,20,30,年，但少数可于数年内死亡,预后,多发性硬化,42,中枢神经系统脱髓鞘疾病,女性、40岁前发病预后较好预后 多发性硬化 42中枢神经,第二节 视神经脊髓炎,Neuromyelitis Optica,，,NMO,43,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第二节 视神经脊髓炎 Neuromyelitis O,视神经脊髓炎（,neuromyelitis optica, NMO,）,视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性,脱髓鞘病变,由,Devic,于,1894,年首次描述,急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎,在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎,概 念,视神经脊髓炎,44,中枢神经系统脱髓鞘疾病,视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, N,NMO,的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现,CNS,水通道蛋白,4 (aquaporin-4, AQP4),的抗体，是,NMO,较为特异的免疫标志物，被称为,NMO-IgG,。与,MS,不同，,NMO,是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的,CNS,炎性脱髓鞘病。,病因及发病机制,视神经脊髓炎,45,中枢神经系统脱髓鞘疾病,NMO的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现CNS水通道蛋白,病变主要累及视神经、视交叉和脊髓 ，表现为脱髓鞘、硬化斑及坏死，伴血管周围炎性细胞浸润,病 理,视神经脊髓炎,46,中枢神经系统脱髓鞘疾病,病变主要累及视神经、视交叉和脊髓 ，表现为脱髓鞘、硬化斑及坏,发病年龄以,20,40,岁最多，儿童和老年人发病少见，男女均可发病，女：男比例,5,10:1,双侧同时或相继发生的视神经炎（,optic neuritis, ON,）以及急性横贯性或播散性脊髓炎是本病特征性表现,临床表现,视神经脊髓炎,47,中枢神经系统脱髓鞘疾病,发病年龄以2040岁最多，儿童和老年人发病少见，男女均可发,视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视神经乳头水肿，晚期可见视神经萎缩,脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程,临床表现,视神经脊髓炎,48,中枢神经系统脱髓鞘疾病,视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，伴,视神经脊髓炎谱系疾病,复发型,NMO,复发型视神经炎,复发型脊髓炎,NMO,高危综合征,临床表现,视神经脊髓炎,49,中枢神经系统脱髓鞘疾病,视神经脊髓炎谱系疾病临床表现 视神经脊髓炎 49中枢神,脑脊液细胞数增多显著，可,5010,6,/L,，,CSF,蛋白增高在复发型较单相病程明显,血清,NMO-IgG,（,AQP4,抗体），是,NMO,相对,特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复,发可能性较大,诱发电位，多数患者表现为,VEP,的异常,辅助检查,视神经脊髓炎,50,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脑脊液细胞数增多显著，可50106/L ，辅助检查视神经,脊髓,MRI,脊髓内条索状的长,T1,、长,T2,信号，纵向融合病灶常,3,个脊椎节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质，病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化,辅助检查,视神经脊髓炎,51,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脊髓MRI 辅助检查视神经脊髓炎 51中枢神经系统脱髓,急性起病,双侧同时或相继发生的视神经炎，以及急性,横贯性或播散性脊髓炎的临床表现,MRI,显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位,异常，,CSF-IgG,指数增高和出现寡克隆区带,诊 断,视神经脊髓炎,52,中枢神经系统脱髓鞘疾病,急性起病诊 断视神经脊髓炎 52中枢神经系统脱髓鞘疾病,2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准,（,1,）必要条件,:,视神经炎,;,急性脊髓炎,（,2,）支持条件,:,脊髓,MRI,异常病灶,3,个椎体节段,;,头颅,MRI,不符合,MS,诊断标准,;,血清,NMO-IgG,阳性,具备必要全部条件和支持条件中的,2,条，即可诊断,NMO,诊 断,视神经脊髓炎,53,中枢神经系统脱髓鞘疾病,2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准 （1）必,视神经炎,多损害单眼，而,NMO,常两眼先后受累，并有脊髓病损或明显缓解,-,复发,多发性硬化,MS,脊髓病变极少超过,1,个脊椎节段,急性脊髓炎,起病急，病程中无缓解复发，也无视神经损害表现,鉴别诊断,视神经脊髓炎,54,中枢神经系统脱髓鞘疾病,视神经炎 多损害单眼，而NMO常两眼先后受累，并有脊髓病损,视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别,临床特点,视神经脊髓炎,多发性硬化,种族,亚洲人多发,西方人多发,前驱感染或预防接种史,多无,可诱发,发病年龄,任何年龄，中位数,39,岁,儿童和,50,岁以上少见，中位数,29,岁,性别（女：男）,5-10,：,1,2,：,1,发病严重程度,中重度多见,轻、中度多见,发病遗留障碍,可致盲或严重视力障碍,不致盲,临床病程,85%,为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型,85%,为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型，,10%,为原发进展型，,5%,为进展复发型,血清,NMO-IgG,大多阳性,大多阴性,脑脊液细胞,多数患者白细胞,5106/ L,，少数患者白细胞,50106/ L,，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞,多数正常，白细胞,3,个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化,脊髓病灶,2,个椎体节段，多位于白质，可强化,脑,MRI,无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强化,侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化,视神经脊髓炎,55,中枢神经系统脱髓鞘疾病,视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别临床特点 视神,急性发作期治疗,首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法,缓解期治疗,主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗 ：,吗替麦考酚酯,硫唑嘌呤,利妥昔单抗,环磷酰胺,对症治疗,见第一节多发性硬化,治 疗,视神经脊髓炎,56,中枢神经系统脱髓鞘疾病,急性发作期治疗 首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法 治 疗视神经脊,第三节,急性播散性脑脊髓炎,Acute disseminated encephalomyelitis,ADEM,57,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第三节 Acute disseminated ence,广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病,通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后,病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失,概 念,急性播散性脑脊髓炎,58,中枢神经系统脱髓鞘疾病,广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病 概 念急性播散性,确切病因不明,与免疫相关,病因及发病机制,急性播散性脑脊髓炎,59,中枢神经系统脱髓鞘疾病,确切病因不明病因及发病机制急性播散性脑脊髓炎 59中,脱髓鞘病变散布于脑,&,脊髓小,中等静脉周围,病灶自,0.1mm,数,mm(,融合时,),脱髓鞘区可见小,神经胶质细胞,淋巴细胞形成血管袖套,常见多灶性脑膜浸润,小静脉周围脱髓鞘,淋巴细胞袖套,图,11-4 ADEM,的病理改变,病 理,急性播散性脑脊髓炎,60,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围小静脉周围脱髓鞘淋,好发儿童和青壮年 ，感染或疫苗接种后,1,2,周急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后,2,4,日,急性坏死性出血性脑脊髓炎（,acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis,）又称为急性出血性白质脑炎，认为是,ADEM,暴发型,临床表现,急性播散性脑脊髓炎,61,中枢神经系统脱髓鞘疾病,好发儿童和青壮年 ，感染或疫苗接种后12周急性起病，脑脊髓,外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，,CSF-MNC,增多,EEG,常见弥漫的,和,波，亦可见棘波和棘慢复合波,CT,显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应；,MRI,可见脑和脊髓白质内散在多发的,T1,低信号、,T2,高信号病灶,辅助检查,急性播散性脑脊髓炎,62,中枢神经系统脱髓鞘疾病,外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，CSF-M,感染或疫苗接种后急性起病,脑实质弥漫性损害 、脑膜受累和脊髓炎症状,CSF-MNC,增多、,EEG,广泛中度异常、,CT,或,MRI,显示脑和脊髓内多发散在病灶,诊 断,急性播散性脑脊髓炎,63,中枢神经系统脱髓鞘疾病,感染或疫苗接种后急性起病 诊 断急性播散性脑脊髓炎,单纯疱疹病毒性脑炎,ADEM:,脑炎,&,脊髓炎同时发生,多发性硬化,ADEM:,有前驱感染史，意识障碍、精神症状等全脑症状明显，弥漫的炎性脱髓鞘改变，炎性细胞在血管周围浸润并形成血管套，,ADEM,是单相病程,鉴别诊断,急性播散性脑脊髓炎,64,中枢神经系统脱髓鞘疾病,单纯疱疹病毒性脑炎多发性硬化鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎,治 疗,急性播散性脑脊髓炎,肾上腺皮质类固醇早期足量的应用是治疗,ADEM,的主要措施，目前主张静滴甲泼尼龙,500,1000mg/d,或地塞米松,20mg/d,冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服,对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗,65,中枢神经系统脱髓鞘疾病,治 疗急性播散性脑脊髓炎 肾上腺皮质类固醇早期足量的,第四节,弥漫性硬化和同心圆性硬化,Diffuse Sclerosis,Concentric Dclerosis,66,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第四节 Diffuse Sclerosis66中枢神经,亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病,Schilder,（,1912,）首先报道,弥漫性轴周脑炎（,encephalitis periaxalis diffusa,）,弥漫性硬化（,diffuse sclerosis,）是指：,概 念,弥漫性硬化,67,中枢神经系统脱髓鞘疾病,亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病 弥漫性硬化（diffus,幼儿或青少年期发病，男性较多,亚急性、慢性进行性恶化病程,极少缓解,-,复发,视力障碍可早期出现,也常见痴呆或智能减退、精神障碍、皮质聋、不同程度偏瘫或四肢瘫和假性球麻痹等,临床表现,弥漫性硬化,68,中枢神经系统脱髓鞘疾病,幼儿或青少年期发病，男性较多 临床表现弥漫性硬化 6,癫痫发作,共济失调、锥体束征,视乳头水肿、眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、,眼球震颤、面瘫,失语症和尿便失禁,临床表现,弥漫性硬化,69,中枢神经系统脱髓鞘疾病,癫痫发作临床表现弥漫性硬化 69中枢神经系统脱髓鞘,脑脊液,细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现寡克隆区带,脑电图 可见高波幅慢波占优势的慢波出现,辅助检查,弥漫性硬化,影像学检查,CT,显示脑白质大片状低密度区，以枕、顶和颞区为主，累及一侧或两侧半球，多不对称,MRI,可见脑白质,T1,低信号、,T2,高信号的弥漫性病灶,70,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脑脊液 细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现寡克,儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展,临床多为视力障碍、智能障碍、精神衰退及,运动障碍等脑白质广泛受损的表现,头颅,MRI,和,EEG,诊 断,弥漫性硬化,71,中枢神经系统脱髓鞘疾病,儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展 诊 断弥漫性硬化,肾上腺脑白质营养不良（,adrenoleukodystrophy,，,ALD,）,性连锁遗传，仅累及男性,肾上腺萎缩伴周围神经受累及,NCV,异常,血极长链脂肪酸（,VLCFA,）含量增高,鉴别诊断,弥漫性硬化,72,中枢神经系统脱髓鞘疾病,肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystroph,本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法，加强护理,皮质类固醇和环磷酰胺可使部分病例临床症状有所缓解,治 疗,弥漫性硬化,73,中枢神经系统脱髓鞘疾病,本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法，加强护理,又称,Balo,病,病灶内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆层状交互排列，形成树木年轮状改变,病变分布及临床特点与多发性硬化相似,一般认为本病是,MS,的变异型,同心圆性硬化（,concentric sclerosis,）,概 述,同心圆性硬化,74,中枢神经系统脱髓鞘疾病,又称Balo病 同心圆性硬化（concentric scl,图,11-6 Balo,病的,MRI,表现,同心圆性硬化,影像表现,75,中枢神经系统脱髓鞘疾病,图11-6 Balo病的MRI表现同心圆性硬化,治疗上可试用皮质类固醇激素治疗,多数患者可恢复，部分患者死于并发症,治疗与预后,同心圆性硬化,76,中枢神经系统脱髓鞘疾病,治疗上可试用皮质类固醇激素治疗治疗与预后同心圆性硬化,第五节 脑白质营养不良,Leukodystrophy,77,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第五节 脑白质营养不良 Leukodystrophy,脑白质营养不良是一组由于遗传因素导致髓鞘,形成缺陷,儿童多见，神经系统受累比较广泛，智能、视,力、听力、运动、共济、肌张力等均可受累,代表性疾病有异染性脑白质质营养不良、肾上腺,脑白质营养不良,概 述,脑白质营养不良,78,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脑白质营养不良是一组由于遗传因素导致髓鞘概 述脑白质营养不良,异染性脑白质质营养不良（,metachromatic,leukodystrophy,）是一种神经鞘脂沉积病,家族性，为常染色体隐性遗传,22,号染色体上芳基硫酯酶,A,（,arylsulfatase- A,）,基因缺乏，导致芳基硫酯酶,A,不足，不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘,概 述,一、,异染性脑白质,营养不良,79,中枢神经系统脱髓鞘疾病,异染性脑白质质营养不良（metachromatic 概,幼儿型（,1,4,岁）多见，男多于女，,1,2,岁发育正常，后出现双下肢无力、步态异常、痉挛和易跌倒，伴语言障碍及智能减退,少数为少年型，成人型极少,尿液芳基硫酸酯酶,A,明显缺乏，活性消失，硫脑苷酯阳性支持本病诊断,头部,CT,可见脑白质或脑室旁对称的不规则低密度区，无占位效应，不强化。,MRI,呈,T1,低信号、,T2,高信号,临床表现和辅助检查,一、,异染性脑白质,营养不良,80,中枢神经系统脱髓鞘疾病,幼儿型（14岁）多见，男多于女，12岁发育正常，后出现,婴幼儿出现进行性运动障碍、视力减退和精神异常,CT,或,MRI,证实两侧半球对称性白质病灶,尿液基硫酸酯酶,A,活性消失,诊 断,一、,异染性脑白质,营养不良,81,中枢神经系统脱髓鞘疾病,婴幼儿出现进行性运动障碍、视力减退和精神异常诊 断一、异染,目前本病无有效疗法，仍以支持和对症治疗为主,基因疗法,患儿应避免和限制摄入富含维生素,A,的食物,预后差,治疗和预后,一、,异染性脑白质,营养不良,82,中枢神经系统脱髓鞘疾病,目前本病无有效疗法，仍以支持和对症治疗为主治疗和预后一、异染,肾上腺脑白质营养不良,（,adrenoleukodystrophy,，,ALD,）,是一种脂质代谢障碍病,X,性连锁隐性遗传，基因定位在,Xq28,概 述,二、肾上腺脑白质营养不良,83,中枢神经系统脱髓鞘疾病,肾上腺脑白质营养不良概 述二、肾上腺脑白质营养不良 83,中枢神经系统脱髓鞘疾病培训课件,本病多在儿童期（,5,14,岁）发病，通常均为男孩，可有家族史,神经系统早期症状常表现学龄儿童成绩退步，个性改变，易哭、傻笑等情感障碍，步态不稳和上肢意向性震颤等；晚期出现偏瘫或四肢瘫、假性球麻痹、皮质盲和耳聋等；重症病例可见痴呆、癫痫发作和去大脑强直等,临床表现,二、肾上腺脑白质营养不良,85,中枢神经系统脱髓鞘疾病,本病多在儿童期（514岁）发病，通常均为男孩，可有家族史,肾上腺皮质功能不足表现,MRI,显示两侧大脑白质、胼胝体、皮质脊髓束、视束等较对称分布异常，无占位效应，边缘可增强，双侧脑室后部白质病变为主，呈蝶样分布，小脑、脑干白质也可受累,临床表现,二、肾上腺脑白质营养不良,86,中枢神经系统脱髓鞘疾病,肾上腺皮质功能不足表现 临床表现二、肾上腺脑白质营养不良,男孩出现步态不稳、行为异常、偏瘫、皮质,盲、耳聋等，缓慢进行性加重,伴肾上腺皮质功能减退表现如肤色变黑，,ACTH,试验异常可临床诊断,血清或皮肤培养成纤维细胞中长链脂肪酸浓,度高于正常具有诊断价值,诊 断,二、肾上腺脑白质营养不良,87,中枢神经系统脱髓鞘疾病,男孩出现步态不稳、行为异常、偏瘫、皮质诊 断二、肾上腺脑白质,肾上腺皮质激素替代治疗,食用富含不饱和脂肪酸饮食，避免食用含长,链脂肪酸食物,本病预后差，一般在出现神经症状后,1,3,年死亡,治疗和预后,二、肾上腺脑白质营养不良,88,中枢神经系统脱髓鞘疾病,肾上腺皮质激素替代治疗 治疗和预后二、肾上腺脑白质营养不良,第六节,脑桥中央髓鞘溶解症,Central pontine myelinolysis, CPM,89,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第六节 Central pontine myelino,脑桥中央髓鞘溶解症,（,central pontine myelinolysis, CPM,）,是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可,致死性疾病,多在电解质紊乱、营养不良的疾病基础上发生,概 述,脑桥中央髓鞘溶解症,90,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脑桥中央髓鞘溶解症概 述脑桥中央髓鞘溶解症 90中枢神,本病的病因不明,特征性病理特点是，脑桥基底部呈对称,分布的神经纤维脱髓鞘，病灶边界清楚,直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，,也可累及被盖部,病因和病理,脑桥中央髓鞘溶解症,91,中枢神经系统脱髓鞘疾病,本病的病因不明 病因和病理 脑桥中央髓鞘溶解症 91中,本病为散发，任何年龄均可发生，儿童病例也不少见，患者常为慢性酒精中毒晚期或伴严重威胁生命的疾病,突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征,临床表现,脑桥中央髓鞘溶解症,92,中枢神经系统脱髓鞘疾病,本病为散发，任何年龄均可发生，儿童病例也不少见，患者常为慢性,脑干听觉诱发电位（,BAEP,）有助于确定脑桥病变,辅助检查,脑桥中央髓鞘溶解症,93,中枢神经系统脱髓鞘疾病,脑干听觉诱发电位（BAEP）有助于确定脑桥病变 辅助检查脑桥,图,11-7,脑桥中央髓鞘溶解症,MRI,表现,脑桥中央髓鞘溶解症,MRI,可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布,T1,低信号、,T2,高信号，无增强效应,辅助检查,94,中枢神经系统脱髓鞘疾病,图11-7 脑桥中央髓鞘溶解症MRI表现脑桥中央髓鞘溶解症,慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快的患者,突然出现四肢弛缓性瘫、假性球麻痹，数日内迅速进展为闭锁综合征，应高度怀疑,CPM,可能，,MRI,有助于确诊,诊 断,脑桥中央髓鞘溶解症,95,中枢神经系统脱髓鞘疾病,慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快的患者 诊 断,本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别,MRI,显示,CPM,无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常,鉴别诊断,脑桥中央髓鞘溶解症,96,中枢神经系统脱髓鞘疾病,本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别鉴别诊断脑桥中,以支持及对症治疗为主，积极处理原发病,纠正低钠血症应缓慢，不用高渗盐水,限制液体入量，急性期可用甘露醇、呋塞米等治疗脑水肿,多数,CPM,患者预后极差，死亡率极高，可于数,日或数周内死亡。少数存活者遗留痉挛性四肢瘫,等严重神经功能障碍，偶有完全康复的患者,治疗和预后,脑桥中央髓鞘溶解症,97,中枢神经系统脱髓鞘疾病,以支持及对症治疗为主，积极处理原发病治疗和预后脑桥中央髓鞘溶,谢 谢！,98,中枢神经系统脱髓鞘疾病,谢 谢！98中枢神经系统脱髓鞘疾病,