下肢动脉血栓诊疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ETL,ETL,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ETL,ETL,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ETL,ETL,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ETL,ETL,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下肢动脉血栓诊治,下肢动脉血栓诊治,病史：,男性，,60,岁，无诱因出现右下肢发冷,2,月余，渐有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足背紫斑形成。,2,病史：男性，60岁，无诱因出现右下肢发冷2月余，渐有疼痛至间,CT,表现,右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞。,3,CT表现右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞,手术步骤：,1,、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露,右侧腘动脉,2,、腘动脉切开，向胫前动脉远端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其近端的血栓，反复,3,次。,3,、向股动脉近端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其远端的血栓，反复,3,次。,4,手术步骤：1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露4,术中取出的血栓：,5,术中取出的血栓：5,分类：,急性下肢动脉缺血,常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。,慢性下肢动脉缺血,常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉。,脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的,11,倍。,在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺血的急性发作。,下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：,6,分类：下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：6,诊断思路：,一、病史要点：,急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重,典型的“,5P”,症：,Pain,(,疼痛,),、,Pallor,(,肿胀,),、,Pulseness,(,无脉,),Parethesias,(,感觉迟钝,),、,Paralysis,(,麻痹,),7,诊断思路：一、病史要点：7,诊断思路：,一、病史要点：,慢性下肢动脉缺血：起病隐匿、早期无症状，至后期严重缺血时患肢远端趾或足出现溃疡和干性坏疽。,最常见症状是间隙性跛行,，即行走时出现肌肉抽筋样疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速缓解，继续行走一段距离后症状又重复出现。伴有下肢远端动脉搏动减弱或消失,8,诊断思路：一、病史要点：8,诊断思路：,二、查体要点：,1,、动脉触诊：,股动脉：,患侧腹股沟皮肤皱褶处，耻骨联合至髂前上棘连线中点,腘动脉：,患者微屈膝，双手食指、中指、环指置于腘窝底部，拇指顶在胫前结节，反向用力,9,诊断思路：二、查体要点：9,诊断思路：,二、查体要点：,踝臂指数（,ABI,）,：正常人的下肢血压高于上肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到,ABI,。,正常值为,1,1.3,低于,0.9,有诊断价值。轻度为,0.7,0.9,中度为,0.4,0.7,重度小于,0.4,ABI,诊断的敏感性为,95%,，特异性为,100%,10,诊断思路：二、查体要点：10,诊断思路：,二、查体要点：,简易运动试验：,患者扶墙站立，作提踝动作，连续,30,50,次，运动结束后立即测定踝部血压，慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降低或不能测及。,收缩压小于,60mmHg,，明显缺血,收缩压小于,30mmHg,，严重缺血,下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，跛行另有原因。,11,诊断思路：二、查体要点：11,诊断思路：,三、物理检查：,1,、,B,超：,敏感性,85%,，特异性,92%,优点：经济、方便,不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，检查受到操作者影响,2,、,CTA,及,MRA,：,非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹部至足部动脉的全影。,不足：容易高估病变的狭窄程度,12,诊断思路：三、物理检查：12,诊断思路：,三、物理检查：,血管造影,DSA,：,金标准,能清楚、直观显示动脉阻塞部位、形态、程度、范围、侧支循环、远端分支血流及组织血供，可清晰显示血管直径。,不足：侵入性检查，有手术并发症，费用较高，一般用于术前评估或做为治疗的一部分,13,诊断思路：三、物理检查：13,诊断思路：,正常成人下肢动脉直径参考表,血管,参考值（,mm,）,血管,参考值,(mm),腹主动脉,10-24,股深动脉,4,5,髂总动脉,6,12,腘动脉,3,5,髂外动脉,5,9,胫前动脉,2,4,髂内动脉,5,7,胫后动脉,2,4,股总动脉,5,8,腓动脉,2,3,股浅动脉,4,6,足背动脉,1,3,14,诊断思路：正常成人下肢动脉直径参考表血管参考值（mm）血管参,急性下肢动脉缺血诊疗策略：,急性缺血,危及生命,麻醉、镇痛、临终关怀,肢体难以挽救,截肢手术,肢体可以挽救,物理检查：CTA或DSA,介入血管成形术,未治愈,外科旁路手术、,内膜切除,治愈,15,急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关,慢性下肢动脉缺血诊疗策略：,间隙性跛行,无创性检查,改进生活方式，降低危险因素,动脉造影,需要进一步治疗,1、血脂、血糖、血压测定,2、下肢动脉体检、ABI测定、运动试验,戒烟，控制体重。服用药物，降低血脂，控制血压、血糖,不需要进一步治疗,步行训练,病情稳定或改善,病情加重,外科手术,介入血管成形术,16,慢性下肢动脉缺血诊疗策略：间隙性跛行无创性检查改进生活方式，,血栓的处理方法,血管外科处理,切开血管取栓,内科处理,滴注溶栓药,对症治疗：甘露醇,介入处理,动脉插管溶栓术,球囊扩张成形术,金属支架植入,机械式旋切祛栓术,激光成形术,17,血栓的处理方法血管外科处理17,血管外科取栓术,18,血管外科取栓术18,血管外科取栓术,19,血管外科取栓术19,介入治疗：,注意事项：,下肢动脉缺血性病变的介入治疗适应证主要看患者的临床症状，而不能只根据解剖学上动脉狭窄或闭塞程度。无临床症状的患者，,不是,动脉成形术的适应症,20,介入治疗：注意事项：20,介入治疗适应症,溶栓,急性血栓须在,10,天以内者可进行溶栓,特殊情况,慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达,34,个月者也可溶栓,或可用旋切或旋磨,21,介入治疗适应症溶栓21,溶栓药物,尿激酶,Urokinase UK,人体尿或肾组织中提取，目前最好,链激酶,Streptokinase SK,非人体提取,组织纤溶酶原激活剂,Tissue plasminogen activator T-PA,DNA,重组技术生产,22,溶栓药物尿激酶 Urokinase UK 人体尿或肾组织,动脉插管溶栓术：,1,、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过狭窄段血管。,2,、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄段血管，再沿超硬导丝引入溶栓导管，直到溶栓导管有效长度跨过病变的两端。,3,、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，,24H,和,48H,复查,DSA,23,动脉插管溶栓术：1、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过,动脉插管溶栓术注意事项：,最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管,导管争取穿入血栓内,有慢滴注和快冲击灌注溶栓药,每小时监测血栓溶解情况,若超过48,h,仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗,若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一周者,溶栓导管超过24,h,则最好再换新的，以免感染,24,动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔,溶栓导管,25,溶栓导管25,介入溶栓的疗效,明显比静脉滴注溶栓好,时间越短的血栓效果好,短段血栓效果好,移植血管的效果好,高剂量溶栓药的效果好,插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好,26,介入溶栓的疗效明显比静脉滴注溶栓好26,溶栓导管与普通灌注导管,灌注导管是端孔，或很少侧孔,药物不易进行入血栓内部,溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高,药物易深达血栓内部,但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部,则不能起好作用,所以应再备多一条灌注导管，,SP,、普通导管,27,溶栓导管与普通灌注导管灌注导管是端孔，或很少侧孔27,28,28,血管成形术：球囊扩张、,支架植入,29,血管成形术：球囊扩张、支架植入29,30,30,血管成形术步骤,1,Sedldinger,技术插管,血管造影,明确狭窄部位、长度、程度、侧支循环,估计成形术成功可能性,决定选用球囊的直径和长度：比近端正常管径大,1mm,，即轻度过扩,31,血管成形术步骤1Sedldinger技术插管31,血管成形术步骤,2,球囊扩张,预扩张通道：用交换导丝先通过细导管到粗导管,置入球囊：通过硬导丝置入球囊,用压力泵或手推注射稀释造影剂充盈球囊扩张,球囊切迹变浅或消失,抽瘪球囊，取出,观察效果：,测压：测原狭窄两端的压力,造影,32,血管成形术步骤232,血管成形术步骤,3,放支架（在必要时进行）,置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器,将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置,支架长度应覆盖狭窄段两端各,1cm,扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放支架,撤出支架释放器,观察效果：,插入导管,测压：测原狭窄两端的压力,造影,33,血管成形术步骤3放支架（在必要时进行）33,血管成形术示意图,34,血管成形术示意图34,35,35,36,36,37,37,血栓旋切,/,磨术,导管构造,导管头端,内藏高速旋转的刀,/,磨球（,BARD,）,突出高速旋转的刀,/,磨球（,Simpson,）,削,/,磨碎血栓,经导管即时抽吸出来,留在血液中自然清除,38,血栓旋切/磨术导管构造38,血栓旋转抽吸装置,39,血栓旋转抽吸装置39,其内置两个高速旋转的叶片,40,其内置两个高速旋转的叶片40,以液氮作动力,直接将血栓打碎释放于血流中,41,以液氮作动力41,一种流变抽吸血栓导管,外接高压注射器,42,一种流变抽吸血栓导管外接高压注射器42,高压冲洗,抽出血栓,43,高压冲洗43,高压冲洗,抽出血栓,44,高压冲洗44,Straub,血栓消融器,45,Straub血栓消融器45,Straub,血栓消融器工作机理,导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，,故无需外加吸引装置,46,Straub血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头,机械处理血栓的效果,47,机械处理血栓的效果47,48,48,预后评价,下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相同：,髂动脉无论是,PTA,或支架植入均能获得满意疗效，近期成功率为,90,95%,，,5,年通畅率可达,80,90%,股、腘动脉段病变，存在着远期通畅率不高和再狭窄的问题。糖尿病性周围血管病变，无论是介入治疗或外科治疗，疗效均不理想,病变长度,10cm,是血管腔内成形术治疗的上限，长度大于,10cm,注定会再闭塞。,49,预后评价下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相同：49,50,50,