β受体阻滞剂在高血压中的定位课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/29,#,-block,在高血压治疗中的定位,乌鲁木齐市中医院,赵晓华,2015.8.29,-block 在高血压治疗中的定位乌鲁木齐市中医院,抗高血压一线药物,2013ESH/ESC,JNC-8,噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI,和,ARB,-block,噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI,和,ARB,-block,抗高血压一线药物2013ESH/ESC JNC-8,-block,的争论点,Cochrane,的,meta,分析：,在总死亡率和心血管事件方面可能劣于其他种类药物（但不是所有药物），尤其是卒中方面。,Law,的,meta,分析：,在预防冠脉预后转归方面作用等同其他药物。,对新近心肌梗死和心衰患者，预防心血管事件极为有效。,-block的争论点Cochrane 的meta分析：,-block,的应用顾虑,预防卒中效果略差,副作用较多（哮喘、房室传导阻滞）,逆转或延迟器官损害方面差于,RAS,或,CCB,（左室肥大、颈动脉内中膜增厚、主动脉僵硬和小动脉重塑）,增加体重,影响糖脂代谢,-block的应用顾虑预防卒中效果略差,2006,年英国指南明确提出,阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。,该指南推荐：在高血压患者的初始药物治疗中，对于,55,岁以上患者，首选钙通道阻断剂（,CCB,）或噻嗪类利尿剂治疗；而对于,55,岁以下患者，首选,ACE,抑制剂（,ACEI,）；如果单药治疗不满意，第二步应采用,CCB+ACEI,或利尿剂,+ACEI,治疗；第三步将,ACEI,、,CCB,和利尿剂三种药物联合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、,阻滞剂或,阻滞剂。,2006年英国指南明确提出阻滞剂不再是多数高血压患,二、关于,阻滞剂用于治疗高血压的质疑,然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在,ACEI/ARB,应用的禁忌证、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用,阻滞剂。指南还指出，由于既往,阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，而其它,阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的,阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他,阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。,二、关于阻滞剂用于治疗高血压的质疑然而，英国指南也同时指出,-block,在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压,受体阻滞剂是高血压治疗一线用药,受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用,受体阻滞剂在高血压治疗的定位,-block在高血压治疗中的定位 交感神经过度激活与高血压,肾上腺髓质-,肾上腺素,交感神经末梢-,去甲肾上腺素,a,a,1,a,2,b,b,1,b,3,b,2,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,交感神经介质及相应受体,肾上腺髓质-肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺,肾上腺素能受体,1,:,心脏,-,产生变力性和变时性作用,2,:,支气管,.,内脏血管床,.,子宫,.,胰岛细胞,周围血管壁,1,:,突触后和血管壁,1,产生血管收缩,2,:,突触前,2,受体,肾上腺素能受体,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,器官,主要受体,生理学效应,心肌,1, ,2,刺激收缩，加快心率,支气管平滑肌,2,支气管扩张,血管平滑肌,1,血管收缩,2,血管收缩,2,血管扩张,1,血管扩张（冠状动脉）,生殖泌尿道平滑肌,1,平滑肌收缩,2,平滑肌松弛,血小板,2,聚集,脂肪组织,2,抑制脂肪分解,2, ,1,刺激脂肪分解,肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,器官,主要受体,生理学效应,骨骼肌,2,糖原分解,肝,1,糖原分解,2,糖原分解，糖原生成,胰,2,抑制胰岛素释放,2,刺激胰岛素释放,肾,1,肾素释放,眼,2,增加眼内压,交感神经末稍,2,抑制去甲肾上腺素释放,1,2,刺激去甲肾上腺素释放,肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌,-,阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物,-,受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪,药物治疗学上重大进展,诺贝尔评奖委员会在授予,James Black,爵,士1988年生理医学奖时评论：“自从,200年前发现洋地黄以来，,-受体阻滞剂,是药物防治心脏疾病的最伟大的突破,”,-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物 -受体阻滞剂的发现,(,Partial Agonist activity), -,受体阻滞剂作用模式图,-,受体接受刺激,-,受体被阻断,内在拟交感作用,儿茶酚胺,b,受体阻滞剂,(Partial Agonist activity) -,-,受体阻滞剂的分类,主要分三大类,-,高度心脏选择性的,1,- 受体阻滞剂,（,metoprolol atenolol bisoprolol）,-,非心脏选择性的,- 受体阻滞剂,(,propranolol sotalol ),-,兼有,- 受体阻滞作用的,- 受体阻滞剂,(carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的分类 主要分三大类,-,受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异,-,心脏选择性（,1,）,-,脂溶性,-,内在拟交感活性（,ISA,）,这些差异可表达为死亡率的高低,-,亲脂性 / 心脏选择性 / 无,ISA,-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异,1,-,阻滞剂的作用机制,降低交感神经张力,抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高,降低心率,（,55 to 60 beats/minute),降低心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积,抑制,RAS,活性,减少心律失常（包括复杂室性心律失常）,提高心室颤动阈值,1-阻滞剂的作用机制降低交感神经张力,心理社会,应激事件防御反应,-,猝死,Wikstrand 13 Suppl D:111-120.,blad et al. JACC 1991;17:165A,1.,导致迷走抑制,(,中枢神经系统,),2.,增加交感张力,(,心脏,),b,1,b,1,增加,心血管疾病和猝死,发生的危险性,降低心脏电稳定性,心率,收缩力,收缩压,缺血发生,心理社会应激事件防御反应-猝死Wikstrand & Ke,心理社会应激 交感神经激活,心理社会应激,血压,心率,血流改变,内皮细胞损伤,血小板活化，生长因子释放,血管壁通透性增加,胆固醇积聚增加,内皮细胞,损伤,血小板活化,(PDGF),脂质运输,平滑肌细胞和,纤维组织增生,胆固醇堆积,泡沫细胞形成,动脉粥样斑块发展,加快动脉粥样硬化发展,心理社会应激 交感神经激活心理社会应激血压心率血流改变,SNA,增强是高血压的始动,、,维持因素,AVP,血管收缩,心率加快,负荷增强,阻力增加,水钠渚留,ET,肾素分泌,ATII,SNA,SNA,SNA,SNA增强是高血压的始动、维持因素AVP 血管收缩,高血压,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,去甲肾上腺素,肾上腺素,血管紧张素,II,窦房结、心肌收缩,1,2,受体,血管收缩,1,受体、血管紧张素受体,球旁细胞,1,受体,血管扩张,2,受体,心搏输出量,末梢血管阻力,交感神经系统和肾素血管紧张素系统,是调节血压的重要因素,高血压交感神经系统肾素-血管紧张素系统去甲肾上腺素血管紧张素,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol,Hypertens. 1994;,3(6,):627-8.,血压,=,心排血量,x,周围血管阻力,外源性钠摄入,高血压,=,心排血量增加 和,/,或 周围血管阻力增加,前负荷,体液容量,肾脏：钠潴留,遗传因素,心肌收缩力, 心率,血管收缩,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,交感神经系统,交感神经过度激活与高血压的形成关系密切,交感神经系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol H,交感神经激活,促肾素释放,激活,RAAS,促抗利尿激素分泌导致水钠潴留,外周血管阻力增加,心排血量增加,高血压,1. ,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,.,中华心血管病杂志,.2009;37(3):195-209,.,2.,吴学思,.,心率在心血管疾病中的意义,.,中华内科杂志,.2006;45(7):601-602.,交感神经激活促肾素释放 促抗利尿激素分泌导致水钠潴留外周血管,交感神经活动,心率,/,心输出量,心脏做功,左心室肥厚,心律失常发生,胰岛素抵抗,血脂异常,血小板活化,红细胞压积,血管肥厚,内皮功能障碍,血管重构,动脉粥样硬化形,成,Na,潴留,肾血管收缩,RAAS,激活,朱大年,.,生理学,.,人民卫生出版社,.2001,交感神经过度激活对各系统的影响,交感神经活动心率/心输出量胰岛素抵抗血管肥厚Na潴留朱,交感神经的激活是高血压持续和发展的独立因素,1.,张江蓉,等,.,交感神经与高血压关系的研究现状,.,中国心血管杂志,.1999;4(3):181-183.,2.,吴学思,.,心率在心血管疾病中的意义,.,中华内科杂志,.,2006;45(7):601-602.,交感神经激活,刺激细胞和血管平滑肌生长，加快,心血管结构改变,增加心肌耗氧量及外周血管阻力,改变血液动力学，加速,动脉粥样硬化,各种靶器官,损伤,发生高血压,交感神经的激活是高血压持续和发展的独立因素1.张江蓉,等.,主要特征：心率,心率的变化更易观测和察觉，因此被视为评价交感神经活性的,“窗口”,.,1.,吴学思,.,中华内科杂志,.2006;45(7):601-602.,2.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华高血压杂志,. 2011;19(8):701-43,.,3.,范晓霞,等,.,心血管病学进展,. 2011; 32(2):257-9.,4.,崔斌昌,等,.,中国医学创新,. 2009;6(33):46-7.,发汗障碍,4,瞳孔散大、视物模糊,4,牙龈增生,2,脚踝水肿,2,心率加快,1,呼吸增快,3,头痛、头晕,4,交感激活状态下的高血压,患者,主要特征：心率 心率的变化更易观测和察觉，因此被视为评价交,心率,80,次,/,分是高血压患者的相关危险因素,一项大型回顾性队列分析研究，包括了,60343,例伴或不伴心血管危险因素的高血压患者，评估各种危险因素与高血压患者远期预后的相关性，该研究结果显示，心率大于,80,次,/,分时高血压患者远期预后的相关危险因素。,心率,80,次,/,分,吸烟,体重指数,28kg/m,2,总胆固醇,2.5g/L,糖尿病,高血压,危险因素,4.Hypertension.2001;37:1256-1261.,心率80次/分是高血压患者的相关危险因素 一项,-block,在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压,受体阻滞剂在高血压治疗的一线地位,受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用,受体阻滞剂在高血压治疗的定位,-block在高血压治疗中的定位 交感神经过度激活与高血压,-受体阻滞剂的可能降压机制,减慢心率 + 降低心肌收缩力降低心输出量,中枢神经系统作用减少交感输出,抑制肾素释放减少血管紧张素,阻滞突触前膜上,-受体减少,NA,的释放,重建压力感受器的敏感性,减少静脉回流和血浆容量,外周血管阻力的适应性降低,改善血管顺应性,减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平,-受体阻滞剂的可能降压机制 减慢心率 + 降低心肌收缩力,JNC7：,降压治疗的目标,降压治疗的最终目标是减少,CVD,和肾脏疾病的病死率和病残率；,对于大多数高血压病人，特别是50岁以上者，一旦,SBP,达标，,DBP,即可达标，因此应将降压主要集中在控制,SBP,水平。血压控制在140/90或130/80的目标水平，可减少,CVD,的发生。,JNC7：降压治疗的目标,JNC7：,降压药物的选择,经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降,压药物包括：,A ,A,CEI，ARBs,B ,-,b,lockers：-,受体阻滞剂,C ,C,CBs：,钙拮抗剂,D ,D,iuretics：,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药 能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血,压病人的初始基础药物，单独或联合其他药物。,JNC7：降压药物的选择,JNC7：,降压药物的选择,大多数高血压病人需要2种或以上的降压药物才可使血压达标；,足够剂量,的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物；,如果血压水平超过目标值20/10,mmHg，,初始治疗就应当给予2种药物联合使用，或采用固定剂量的复方制剂；初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生；,只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗，否则增加出血性卒中的发生。,JNC7：降压药物的选择,JNC7：,强制性适应症的降压治疗,缺血性心脏病,最常见的高血压靶器官损害形式,高血压并稳定型心绞痛：,一线用药：,-受体阻滞剂,，不能耐受时：,CCBs,高血压并急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或,AMI）,一线用药：,-受体阻滞剂,和,ACEI，,可再加用其他,高血压并心梗后二级预防：,一线用药：,ACEI，,-,受体阻滞剂,和安体舒通；,同时应加用 强化调脂和阿司匹林治疗,JNC7：强制性适应症的降压治疗,JNC7：,强制性适应症的降压治疗,心力衰竭,无症状性心衰：,ACEI,和,-受体阻滞剂,有症状性心衰或终末期心脏病：,ACEI，,-,受体阻滞剂,，,ARBs,和醛固酮拮抗剂，一般需与攀利尿剂合用。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,JNC7：,强制性适应症的降压治疗,糖尿病,为获得靶目标血压低于130/80,mmHg，,通常需要2种或以上降压药物联合使用。,噻嗪类利尿剂，,-受体阻滞剂,，,ACEI，ARBs,和,CCBs,可减少糖尿病的,CVD,和卒中的发生。,ACEI,或,ARBs,可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白尿；,ARBs,可减轻微量白蛋白尿。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,2010,年中国高血压防治,指南,推荐,受体阻滞剂用于高血压的初始和维持治疗,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管杂志,.2011;29(7):579-616.,2010年中国高血压防治指南推荐受体阻滞剂用于高血压的初,2009,年,ESC/ESH,高血压指南再,评价重申,：,受体阻滞剂降压效果与其他类降压药物无显著差异,Mancia G, et al.,Journal of Hypertension.2009, 27:21212158.,指南推荐,所有高血压患者,需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤,监测,血压时应同时监测心率,，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。,2009年ESC/ESH高血压指南再评价重申：受体阻滞剂,2014 CHEP,高血压管理指南,-block,一线降压药物地位,无合并症：,年龄,90%),，,容易透过,血脑屏障,，直接进入中枢行抑制的作用,亲水性,受体阻滞剂,：,胃肠道的吸收率低,，主要,以原形,或活性,代谢产物从肾脏排泄，,药物,甚少透过,血脑屏障,近些年,许多大型研究显示,：,水溶性,受体,阻滞,剂阿替洛尔在降低主要心血管事件，特别是脑卒中，,其,效果不如对照,组,脂,溶性,受体阻滞剂如美托洛尔,，可以,明显降低心血管,死亡率,彭应心,中华高血压杂志,2012, 20(1):14-16,脂溶性受体阻滞剂与水溶性的阿替洛尔有不一致的临床结果亲脂,1.,J,Hypertens,1987;5:561-72; 2.,JAMA,1988;259:1976-82.,HAPPHY vs. MAPHY,显示了阿替洛尔,vs.,美托洛尔的差异,HAPPHY,Study,1,MAPHY Study,2,发表时间,1987,年,1988,年,研究对象,40-60,岁轻度到中度的高血压男性病患,DBP=100-130,mmHg,为,HAPPHY,试验的,研究后扩展,试验，,3,234,例,40-60,岁轻度到中度的高血压男性病患,DBP=100-130,mmHg,研究设计,随机分组,:,利尿剂组,(n=3,272),-,阻滞剂,组,(n=3,297),含,阿替洛尔及美托洛尔,随访平均,3.75,年,，目标血压值为,DBP95,mmHg,随机分组,:,利尿剂组,-,阻滞剂,组,:,美托洛尔,随访平均,4.16,年,，目标血压值为,DBP75,次,/,分的中青年患者,),目标血压,140/90mmHg,目标心率,6075,次,/,分,加用二氢吡啶类,CCB,或,ACEI(,或,ARB)+,利尿剂,如患者可耐受,受体阻滞剂,，可逐渐增加,受体阻滞剂,剂量,血压不达标,受体阻滞剂,或,ACEI,或,ARB,血压,75,次,/,分,血压,70,次,/,分,高血压合并心力衰竭患者,心率,70,次,/,分,目标静息心率,5060,次,/,分,目标静息心率,5560,次,/,分,目标血压,130/80mmHg,受体阻滞剂,或,ACEI,或,ARB,逐渐增加,受体阻滞剂,剂量,心率不达标,高血压合并冠心病或心力衰竭患者,的,阻滞剂应用流程,中国医师协会高血压专业委员会,.,中国医学前沿杂志（电子版）,. 2013; 5(4):58-66.,受体,阻滞剂在高血压患者的应用中国专家共识,血压心率双达标,高血压合并冠心病患者高血压合并心力衰竭患者目标静息心率 50,最新权威指南推荐短效,1,受体阻滞剂用于冠心病患者的高血压治疗,2015,年美国心脏协会（,AHA,）,/,美国心脏病学会（,ACC,）,/,美国高血压学会（,ASH,）联合发布的“冠心病患者高血压治疗的科学声明”：,若,ACS,患者无,受体阻滞剂使用禁忌，应选择包括短效,1,选择性,受体阻滞剂（无内在拟交感活性，如,酒石酸美托洛尔,或比索洛尔）在内的方案进行初始降压治疗。应在发病,24,小时内开始口服,受体阻滞剂治疗。（,I,，,A,）,C Rosendorff,et al. Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease:A Scientific Statement From the American Heart Association,American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Circulation.2015;131:000-000.,最新权威指南推荐短效1受体阻滞剂用于冠心病患者的高血压治疗,总 结,交感神经激活是高血压的重要发病机制之一，在高血压患者中普遍存在，并可,加速高血压患者的靶器官,损害,心率加快是交感神经激活的重要标志，在高血压慢病管理中正确识别高交感高血压患者并使其血压、心率双达标至关重要,在,受体阻滞剂应用中应尽量优选,无,ISA,/,高度心脏选择性,/,亲脂性,的药物,受体阻滞剂,(,美托洛尔,),是指南推荐的，有效降低血压心率并抑制交感神经兴奋的降压药物,总 结交感神经激活是高血压的重要发病机制之一，在高血压患者中,b-,阻滞剂在心血管疾病中的应用,冠心病、心肌缺血,慢性收缩性心力衰竭,高血压,心律失常-室上性、室性,肥厚性心肌病,二尖瓣脱垂,夹层动脉瘤,洋地黄中毒,QT,延长综合症,二尖瓣狭窄并快速房颤,b-阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血,谢谢关注,谢谢关注,