药物促排卵及并发症--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,药物促排卵及并发症,市一宝山分院妇产科,钟丽丽,1,PPT课件,药物促排卵及并发症市一宝山分院妇产科1PPT课件,提纲,卵泡的发育与调控,排卵障碍及原因,促卵泡发育及排卵药物,促卵泡发育及排卵药物的并发症,2,PPT课件,提纲卵泡的发育与调控排卵障碍及原因促卵泡发育及排卵药物促卵泡,激素调节伴随着卵泡发育的始终,下丘脑,促性腺激素释放激素,(Gonadotropin Releasing Hormone,，,GnRH),垂体,促性腺激素,(Gonadotropin),促卵泡激素,(Follicle Stimulating Hormane,，,FSH ),黄体生成激素,(Luteining Hormane,，,LH),催乳素,(prolactin,PRL),卵泡生长发育的调控,3,PPT课件,激素调节伴随着卵泡发育的始终卵泡生长发育的调控3PPT课件,分泌部位：,下丘脑中央隆突弓状核,GnRH,神经细胞,分泌特点：,脉冲式分泌,60-120,一次脉冲,GnRH,对垂体的作用,促进脑垂体前叶促性腺激素细胞合成和释放促性腺激素,促进脑垂体前叶促性腺激素细胞,GnRH,受体的产生,GnRH,4,PPT课件,分泌部位：下丘脑中央隆突弓状核GnRH 神经细胞GnRH4P,FSH,Follicle stimulating hormone,促卵泡素,LH,Luteinizing Hormone,黄体生成激素,分泌部位：,垂体前叶的嗜碱性细胞,分泌特点：,脉冲式 周期性分泌,作用 ：,促进卵泡生长发育，排卵和黄体形成,FSH LH,5,PPT课件,FSH FSH LH5PPT课件,与垂体的解剖联系 垂体门脉系统,下丘脑中央隆突,（第一微血管丛）,垂,GnRH,体,柄,垂体前叶细胞周围,第二微血管丛,下丘脑,-,垂体解剖联系,6,PPT课件,与垂体的解剖联系 垂体门脉系统下丘脑-垂体解剖联系6P,神经递质 环境,去甲肾上腺,+,多巴胺,-,五羟色胺,-,内啡肽,-,垂体促性腺激素 反馈调节,卵巢激素 影响脉冲频率及幅度,GnRH,分泌的调节因素,7,PPT课件,神经递质 环境GnRH分泌的调,卵泡由卵母细胞和卵泡细胞组成,卵泡的生长发育,原始卵泡,初级卵泡,次级卵泡,窦前卵泡,窦卵泡,卵泡发育,成熟卵泡,8,PPT课件,卵泡由卵母细胞和卵泡细胞组成卵泡的生长发育原始卵泡初级卵泡次,卵泡从进入生长期(窦前卵泡)到排卵需85天,募集,:,一个卵泡进入到生长阶段,65,天,选择,:,此阶段有,5-26,个,2mm,直径的卵泡被选择,优势化,:,对,Gn,反应阈值最低的一个卵泡被选中,成优势卵泡,成熟,:,2mm,直径的卵泡生长发育长到,20mm,9,PPT课件,卵泡从进入生长期(窦前卵泡)到排卵需85天募集: 一个卵泡,一个周期,28-30,天,四个阶段,卵泡期,排卵期,黄体期,黄体,-,卵泡过渡期（黄体退化期）,卵巢周期性变化,10,PPT课件,一个周期 28-30 天卵巢周期性变化10PPT课件,卵泡期 （,follicle phase,）,特点,10-14,天 一个卵泡发育成熟,分期 始基卵泡 窦前卵泡 窦腔卵泡,排卵前卵泡,变化,组织形态学,受体和酶系,雌激素的合成,卵巢周期性变化,11,PPT课件,卵泡期 （follicle phase）卵巢周期性变化11,（,1,）组织形态学变化,卵母细胞发育和透明带形成,颗粒细胞增殖（单层 复层）及卵泡腔形成,卵泡内膜，外膜形成；内膜血管生成,颗粒细胞与卵泡内膜间基底膜的形成,卵泡腔形成,卵泡期变化,12,PPT课件,（1）组织形态学变化卵泡期变化12PPT课件,（,2,）卵泡膜细胞的受体和酶系,卵泡膜含,LH,受体（较恒定）,合成雄激素的酶系形成,，活性 （依赖,于,LH,的作用）,（,P450scc, P45017,3,羟甾脱氢酶）,卵泡期变化,13,PPT课件,（2）卵泡膜细胞的受体和酶系卵泡期变化13PPT课件,（,3,）颗粒细胞受体,颗粒细胞（,GC,）是,FSH,作用的特异靶细胞,受体变化,FSH,受体 （每一个颗粒细胞）呈几何级,数，增加了,GC,对,FSH,的反应性,LH,受体形成和增加,(GC,对,LH,的反应系统,形成）,卵泡期变化,14,PPT课件,（3）颗粒细胞受体卵泡期变化14PPT课件,（,4,）颗粒细胞酶系,芳香化酶,(,合成雌激素的关键酶,),胆固醇侧链裂解酶,(P450scc),(,合成孕酮的限速酶,),卵泡期变化,15,PPT课件,（4）颗粒细胞酶系卵泡期变化15PPT课件,（,5,）合成雌二醇,(E2),及雌酮,两种促性腺激素,作用于两种卵泡细胞协同产生雌激素,E2,合成量随卵泡发育的成熟而递增,排卵前达高峰,(200pg /ml),卵泡期变化,16,PPT课件,（5）合成雌二醇(E2)及雌酮卵泡期变化16PPT课件,排卵期变化（,1,）,（,ovulation phase,）,排卵前卵泡,外观形态,17,PPT课件,排卵期变化（1）,排卵期变化（,2,） 排卵前卵泡,成熟卵泡产生雌激素在排卵前,24,36h,达峰值,（正反馈）,垂体释放大量,LH,（,LH,排卵峰）,FSH,排卵峰,颗粒细胞黄素化，产生少量孕酮,（排卵前血,P,有一个小峰）,18,PPT课件,排卵期变化（2）,排卵期变化（,3,） 排卵活动,LH,、,FSH,排卵峰的作用,刺激卵母细胞的减数分裂，（第一次减数分裂）,P,蛋白水解酶活性,蛋白水解酶与前列腺素协同起到,消化卵泡壁的作用,19,PPT课件,排卵期变化（3）,黄体期（,1,）,(luteal phase),血体,卵泡排卵后，,卵泡腔被血液,充盈形成血体,20,PPT课件,黄体期（1） (lut,黄体期（,2,） 黄体形成,颗粒细胞（,LH,受体）,卵泡膜间质细胞（,LH,受体）,LH,排卵峰 黄素化（形态学）,LH,低脉冲分泌 分泌孕酮、雌二醇（诱导,激活孕酮合成的限速酶）,排卵后,P,迅速增加，,LH,峰后第,8,天达高峰，该期卵泡生长受抑制,21,PPT课件,黄体期（2）,黄体期（,3,） 黄体萎缩,发生在排卵后第,11,天后,P,溶黄体激素 雌二醇（前列腺素）,局部因子,22,PPT课件,黄体期（3）,卵巢周期（,4,） 黄体卵泡迁移期,（从黄体萎缩到优势卵泡形成的过渡期）,黄体萎缩导致,E2,和,P,E2,和,P,对垂体,FSH,的抑制作用解除,下丘脑,GnRH,脉冲分泌 垂体分泌,FSH ,LH,启动新的一批卵泡生长（卵泡募集）,（新的卵巢周期开始）,23,PPT课件,卵巢周期（4） 黄,卵巢激素对中枢的反馈调节,卵泡期,卵泡发育,E2,分泌,负反馈,抑制垂体,FSH,分泌 循环中,FSH,抑制垂体,LH,分泌 循环中,LH,缓慢上升,正反馈,促进垂体,FSH,和,LH,合成和储存,（促进垂体促性腺激素细胞膜上,GnRH,受体）,24,PPT课件,卵巢激素对中枢的反馈调节,卵巢激素对中枢的反馈调节,排卵期,排卵前卵泡（成熟卵泡）,E2,分泌,（,200pg/ml,）,正反馈,促使垂体释放,LH.FSH,形成排卵前的,LH,峰,P,卵泡排卵,+,25,PPT课件,卵巢激素对中枢的反馈调节,卵巢激素对中枢的反馈调节,黄体期,黄体形成 孕酮分泌逐渐增加。,排卵后,6-7,天达峰值,负反馈,抑制垂体,FSH,、,LH,的合成和分泌,循环中,LH ,FSH,未排卵的卵泡闭锁,26,PPT课件,卵巢激素对中枢的反馈调节,卵巢激素对中枢的反馈调节,黄体萎缩,孕酮分泌下降 经前,2-3,天下降至,（月经第,23,天开始） 卵泡期水平,对中枢的负反馈抑制 负反馈抑制解除,FSH,，,LH,促使新的一批卵泡发育,（卵泡募集）,27,PPT课件,卵巢激素对中枢的反馈调节,28,PPT课件,28PPT课件,排卵障碍,定义,:,又称不排卵,是构成不孕的主要原因之一,发生率,:,导致不孕近年有上升趋势,占女性不孕的,25%-30%,持续性不排卵有,15%-25%,稀发性不排卵占用,%-10%,黄素化卵泡不破裂综合症为,3.5%-29%,29,PPT课件,排卵障碍29PPT课件,排卵障碍的原因,1.H-P-O,轴病理障碍,:,下丘脑功能障碍占,38%,垂体疾病占,17%,卵巢功能障碍占大约,45%,2.,轴外其他内分泌腺疾病因素,3.,排卵障碍原因不同,处理的原则也不同,30,PPT课件,排卵障碍的原因30PPT课件,排卵障碍的诊断,1.BBT 2.,阴道脱落细胞,3.,宫颈黏液,4.,子宫内膜检查,5.,血性激素测定,LH FSH,值测定,FSH LH,过低提示丘脑,-,垂体功能障碍,二者都高提示卵巢功能障碍,LH,高,FSH,正常时高度怀疑,PCOS,PRL25ug/ml,提示高泌乳血症,6.,排卵试纸自我监测,7.,超声卵泡监测,8.,腹腔镜,31,PPT课件,排卵障碍的诊断31PPT课件,排卵障碍的治疗,诱导排卵,:,目的就是诱导至少一个卵泡发育,超排卵,(,控制超排卵,):,目的就是增加卵泡数目,方法,:,使用外源性促性腺激素,:HMG,增加内源性,FSH:,克罗米酚,(CC),药物和方法很多,疗效不一,32,PPT课件,排卵障碍的治疗 32PPT课件,促卵泡发育及排卵药物,雌激素,孕激素,抗雌激素,:CC,芳香化酶抑制剂,:,来曲唑,促性腺激素,:FSH HMG HCG,促性腺激素释放激素,:GnRH,GnRH-A,中药,33,PPT课件,促卵泡发育及排卵药物33PPT课件,克罗米芬 （,ClomipheneCitrate,CC,）,作用机制,该药具有弱雌激素作用和抗雌激素作用,作用部位,主要在下丘脑：,CC,与,E,2,与丘脑细胞浆内的,E,2,-R,结合形成受体复合物，促进,GnRH,、,FSH,、,LH,分泌，刺激卵泡发育。,直接作用于卵巢：,增加雄激素向雌激素的转化影响卵泡的发育。,34,PPT课件,克罗米芬 （ClomipheneCitra,CC,适应证,有内源性雌激素活动的排卵障碍：,I,度闭经,功能性子宫出血,无排卵周期,稀发排卵,黄体功能不全,H-P-O,轴解剖的完整性及健全的正负反馈机制,35,PPT课件,CC适应证有内源性雌激素活动的排卵障碍：35PPT课件,CC,用药,1.,常规方案：,D5 CC 50mg/d*5-100mg/d-150mg/d*6个周期,D5 CC 25mg/d*5（PCOS）,2.,强化方案：,适用于剂量递增至200mg/d仍无效者，两种方案：,(1) 250mg/d*8天，酌情加用HCG,(2)起始剂量50mg/d，每5日递增剂量，25天一疗程，最后五天剂量为250mg/d，有奏效并妊娠的报道。,3.,连续法：,CC50-200mg/d*10-15天，临床效果不佳。,36,PPT课件,CC用药1.常规方案：D5 CC 50mg/d*5-100,调整,CC,剂量,服药后,FSH,分泌不足者，卵巢可无反应或虽有雌激素上升，但卵泡发育不良，未能成熟及夭折或黄体功能不健。此时可考虑递增剂量，每疗程递增,50mg/d,，最高剂量为,200mg/d,。,37,PPT课件,调整CC剂量 37PPT课件,CC,失败,停药后,20,天未排卵者,临床类型,1.,卵泡发育未能启动或发育不良,2.,卵泡发育但,LH,排卵峰缺如而闭锁,3.LUF,（具重演性）,38,PPT课件,CC失败 38PPT课件,来曲唑(Letrozole),第三代口服的选择性非甾体类芳香化酶抑制剂,阻断芳香化酶活性,降低雌激素合成,解除雌激素对垂体的负反馈,刺激FSH分泌增多,诱发卵泡生长发育与排卵,不减少雌激素受体数量,也不对子宫内膜产生副作用,39,PPT课件,来曲唑(Letrozole) 39PPT课件,来曲唑用法,D3-D5 2.5mgqd*5天,D3-D5 2.5mgqd*5天+FSH/HMG,40,PPT课件,来曲唑用法 D3-D5 2.5mgqd*5天40PPT课件,促性腺激素(Gn)制剂,人绝经期促性腺激素,(human menopausal gonadotropin,HMG),规格:75IU,150IU,(FSH:LH=1:1),纯化的FSH制剂,(metrodin),FSH 75IU LH6.0cm 放弃HCG,43,PPT课件,HCG诱发排卵的剂量 43PPT课件,HMG+HCG适应证,1.CC无效的I度闭经,2.II度闭经,3.用CC排卵但不妊娠的病例,4.BBT不上升即使有排卵,应用HMG可增加妊娠率,5.人工受精,配子移植,体外受精时超促排卵治疗,44,PPT课件,HMG+HCG适应证 44PPT课件,HMG+HCG治疗程序,1. 月经或撤退性出血的第五天,HMG75IU-150IU/d肌注.超声波监测卵泡发育状态.卵泡大约每日增加2mm,卵泡达18mm-20mm时,肌注HCG5000IU-10000IU.,2. 通常在注药后36-48小时排卵,3.于HCG给药当日或次日指导性生活或人工受精,45,PPT课件,HMG+HCG治疗程序 45PPT课件,GnRH药理作用,GnRH药理作用随剂量和给药方式不同,对垂体可有先兴奋后抑制的双向作用,小剂量.间歇60分钟以上给药对垂体均为兴奋作用,称GnRH的升调节作用.用于促卵泡发育和诱发LH峰促排卵,大剂量长期持续给药,造成垂体促性腺激素和GnRH-R的耗竭以及再合成的抑制,为降调节作用.,46,PPT课件,GnRH药理作用46PPT课件,GnRH-A的药理作用,GnRH-A是一种GnRH的九肽诱导体,其半衰期长(约80分钟),与受体结合率也明显增强,其活性也比GnRH大100倍.,适应症:,1.1984年开始被用于IVF-ET的超促排卵治疗,2.子宫内膜异位症,3.子宫肌瘤,4.性早熟,5.前列腺癌,47,PPT课件,GnRH-A的药理作用 GnRH-A是一种GnRH的九肽诱,促排卵药物的并发症,多胎妊娠,OHSS,卵巢肿瘤,48,PPT课件,促排卵药物的并发症 48PPT课件,卵巢过度刺激综合症(OHSS)(OvarianHyperstimulationSyndrome),定义:,是促排卵过程中常见的并发症,由于毛细血管透性增加,而引起血液浓缩血容量减少,少尿,腹水,胸水,电解质紊乱,高凝状态,肝功能损害,血栓形成,成人呼吸窘迫综合症,甚至死亡.,49,PPT课件,卵巢过度刺激综合症(OHSS)(OvarianHyp,OHSS可能的发病原因,1.卵巢对促性腺激素反应过度,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使肾素,血管紧张素I II III及其他转化酶活性增强,2.前列腺素分泌增加,3.促卵泡造成过多卵泡发育,雌激素水平过高,4.淋巴细胞,巨噬细胞活性增强,产生IL等细胞因子增多,組安,5-羟色安分泌增加导致毛细血管通透性增加,50,PPT课件,OHSS可能的发病原因 50PPT课件,OHSS的临床表现及分度,根据临床表现辅助检查可分轻,中,重三度：,轻度:,E2水平达150pg/ml以上,B超卵巢直径5cm,双侧卵巢卵泡数10个,可伴轻度腹胀,有的出现恶心,呕吐,腹泻等消化道症状。,51,PPT课件,OHSS的临床表现及分度 51PPT课件,OHSS的临床表现及分度,中度：,E2水平达3000pg/ml以上；,B超检查卵巢增大，直径6-12cm;,出现腹水，总量不超过1500ml，自觉腹胀、腹痛,52,PPT课件,OHSS的临床表现及分度 52PPT课件,OHSS的临床表现及分度,重度：,1、卵巢直径12cm,2、在中度的基础上腹水增加，出现胸水，或出,现血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态,3、肝肾功能损害等,53,PPT课件,OHSS的临床表现及分度53PPT课件,OHSS的治疗,轻、中度OHSS：,可严密随访，必要时对症治疗,重度OHSS：,需住院治疗,卧床休息，密切观察,防止液体向血管外渗漏：强的松、消炎痛,扩容、保持胶体渗透压，防止液体渗出：低分子右旋糖、白蛋白、血浆、全血,在扩容的基础上可以使用甘露醇、速尿利尿，保持每天尿量在500ml以上,适当抽水：平均为3600ml/次，可反复放腹水。,实验室检查提示高凝状态者应进行肝素抗凝治疗,对已妊娠且OHSS病情严重难以控制者应终止妊娠，流产后症状会迅速好转,怀疑为卵巢扭转者应尽快探查，不一定影响妊娠结局,54,PPT课件,OHSS的治疗 轻、中度OHSS：可严密随访，必要时对症治,相关的名词概念,控制性超促排卵,(COH),controlled ovarian hyperstimulation,体外受精,-,胚胎移植,(IVF-ET),in vitro fertilization-embro transfer,卵巢过度刺激综合症,(OHSS),ovarian hyperstimulation syndrome,55,PPT课件,相关的名词概念控制性超促排卵(COH)55PPT课件,THANK YOU！,56,PPT课件,THANK YOU！56PPT课件,