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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,张烨,河南科技大学第二附属医院心内一,急性 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南张烨,一、,ST,段抬高型心梗死定义与发病机制,二、,ST,段抬高型心肌梗死救治原则,三、,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,四、,ST,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,五、,ST,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,六、段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,一、ST 段抬高型心梗死定义与发病机制二、ST 段抬高型心肌,段抬高型心肌梗死定义与发病机制,段抬高型心肌梗死：是指急性心肌缺血性坏死,通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征;,段抬高型心肌梗死定义与发病机制 段抬高型心肌梗死：是,段抬高型心肌梗死定义与发病机制,冠状动脉闭塞 分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞 分钟后坏死面积约为总面积的，小时约为，小时约为，小时约为，如于冠状动脉闭塞 小时内恢复有效再灌注可使 以上的心肌免于坏死,段抬高型心肌梗死定义与发病机制冠状动脉闭塞 分钟后,段抬高型心肌梗死救治原则,救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间,如不能于 分钟内完成，就应在 分钟内进行溶栓治疗。溶栓后 小时内应及时转运至上级 医院行冠状动脉造影或,段抬高型心肌梗死救治原则 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,、迅速确立 段抬高型心肌梗死早期诊断,梗死性心绞痛的特点,心电图 动态演变,心肌坏死标志物水平升高,早期 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 段单向曲线型抬高及病理性 波形成（即“三不等”）,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程、迅速确立 段抬高型心肌梗,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,梗死性心绞痛的特点,胸骨后或心前区剧烈压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重，时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解，可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，并可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部；,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程梗死性心绞痛的特点,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,心电图 动态演变,超急性期波改变,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 心电图 动态演变超急性,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,段抬高,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程段抬高,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,病理波,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程病理波,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估,常见高危的患者包括：,（）高龄,（）原有严重的基础疾病,（）重要脏器出血病史,（）大面积心肌梗死,（）合并严重并发症,（）院前有心搏骤停,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前病情,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,分为低危；分为中危；分为高危,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程分为低危；分为中危；分为高,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置,诊断一旦确立，应在 分钟内完成下列处置:建立静脉通道；静脉采血；吸氧；镇静止痛,早期常伴高交感张力状态高儿茶酚胺血症，如无禁忌证时应早期给予 受体阻滞剂；,血管扩张剂：如无禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。,纠正低钾血症：维持血钾水平.,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前的基,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,.段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗核心治疗,抗凝治疗早期肝素化治疗（分钟内完成）；确诊 后应即刻静脉注射普通肝素（），继以 （）,通常不以低分子肝素代替。,抗栓抗血小板治疗；,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程.段抬高型心肌梗死溶栓前,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,溶栓的适应证,（）起病时间 小时，年龄 岁者确立 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。,（）患者年龄 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。,（）发病时间已达 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗溶栓的适应证,溶栓绝对禁忌证：,既往任何时间脑出血病史；,脑血管结构异常（如动静脉畸形）；,颅内恶性肿瘤（原发或转移）；,个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；,可疑或确诊主动脉夹层；,活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,溶栓绝对禁忌证：段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,相对禁忌证包括：,慢性、严重、未得到良好控制的高血压；,心肺复苏胸外按压持续时间 分钟或有创伤性心肺复苏操作；,痴呆或已知其他颅内病变；,周内创伤或进行过大手术或 周内发生过内脏出血；,周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；,感染性心内膜炎；,妊娠；,活动性消化性溃疡；,终末期肿瘤或严重肝肾疾病；,正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗相对禁忌证包括：,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择,溶栓药物分为非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶、链激酶 及特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶；,首选特异性纤溶酶原激活剂,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂,阿替普酶（)：全量法：首选静脉注射,随后在分钟内静脉滴注（不超过),继之在分钟内滴注（不超过);半量法：溶于容剂中，先静推,余量分钟内滴注完毕；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶原：总量,先溶于盐水中，分钟注射完毕；余溶于盐水中，分钟内滴注完毕；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂,瑞替普酶溶于盐水中，静脉注射分钟以上，分钟后重复上述剂量；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂,替奈普酶溶于盐水中，静脉注射(体重,剂量为,体重增加,剂量增加,最大剂量);,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择特异性纤溶酶原,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,.溶栓药物选择非特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶万溶于生理盐水或万分钟内静脉滴注；,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗.溶栓药物选择非特异性纤溶酶,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估,（）溶栓后 分钟内抬高的 段至少回落,（）峰值提前至发病 小时内，酶峰值提前至 小时内,（）溶栓后 小时内胸痛症状明显缓解,（）溶栓 后 小时内出现再灌注心律失常,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 段抬高型心肌梗死溶栓疗效评,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理,预防：对出血高危患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓抗凝药。对于高龄、低体重及肾功能不全等 患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物,一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；应用甘露醇降低颅内压；推荐使用鱼精蛋白中和（鱼精蛋白可中和 普通肝素）；并立即联系上级 医院转院。对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等必要对症治疗，尽早转运至上级医院。,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 段抬高型心肌梗死溶栓出血并,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,.溶栓后的药物治疗,抗凝、抗栓治疗：溶栓后继续应用肝素,维持秒，通常需维持小时，此后可换用低分子肝素；,溶栓后无禁忌证的患者小时内常规使用 受体阻滞剂,发病 小时后，如无禁忌证，所有 患者均应给予 长期治疗,所有无禁忌证 患者入院后早期开始他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 （）以下,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程.溶栓后的药物治疗,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,段抬高型心肌梗死溶栓后转诊,溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。患者溶栓治疗后，小时内应转至上级 医院行冠状动脉造影检查；,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程 段抬高型心肌梗死溶栓后转,并发症的诊断与处理,（）心室颤动,应立即予以非同步直流电除颤,应静脉使用 受体阻滞剂；,若无静脉 受体阻滞剂可予以利多卡因；,若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射;,并发症的诊断与处理（）心室颤动,并发症的诊断与处理,交感风暴,应尽快进行电除颤，应首选静脉 受体阻滞剂，应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法；,再灌注性室性心律失常,非持续性室性心动过速（持续时间 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。,并发症的诊断与处理交感风暴,并发症的诊断与处理,缓慢性心律失常,在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏 型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品 静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过 。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗。,并发症的诊断与处理缓慢性心律失常,Thank you,Thank you,
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