肠道易激综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第三节 肠道易激综合征,肠道易激综合征（,irritableboewlsyndrome,IBS,）是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，是一种特殊病理生理基础的，独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替，有时粪中带有大量粘液。,WHO,的,CIOMS,提出：,IBS,是适应精神紧张和刺激而产生的一种肠功能障碍的肠运动性疾病，常有痢疾感染史，检查无器质性疾患，临床表现为腹痛、胀痛、腹泻、便秘交替。因此，患者的发病多以精神因素为背景，心理因素在本征的发生发展中起着重作用。,1982,年美国,NIH,学术用语委员会制定,IBS,的定义为，除外器质性病变，尚有以下特点：腹痛通过排便减轻；,每年至少发生,6,次以上；,如果出现上述腹痛至少持续,3,周；,排除无痛性腹泻；,排除无痛性便秘。即,IBS,为肠管机能亢进性疾病，并伴有腹泻和排便异常。,IBS,可发生于任何年龄，以,20,50,岁为多，女性在,20,岁和,50,岁左右呈现高峰，男性在,30,岁呈现高峰，女性多于男性，约占,3/4,。,据,Thomson,报道，中产阶段比工人易患本征，其中精神紧张和孤独、心情不畅的家产主妇发病率偏高。,Nanda,认为,IBS,患者约占世界人口的,14%,22%,，为消化门诊的一半；在英美所谓健康人群（,Non-,patientpopulation,）中约,30%,的具有胃肠道症状；,张锦坤在,2950,名干部的体检中，发现,712,名具有胃肠道症状（,24.1%,），其本病新医护人员,256,人中,55,人有胃肠道症状（,21.5%,），在其胃肠专科门诊中有,1/3,以上的患者被认为系,IBS,或胃肠功能紊乱。,肠道易激综合征病因病理,【,病因学,】,精神因素：,IBS,患者症状的发作与加剧与情绪紧张密切相关。如严重的焦虑、抑郁、紧张、激动和恐惧等因素影响植物神经功能调节，引起结肠运动与分泌功能障碍。国内等报告,IBS,因情绪紧张等因素诱发的占,45%,，国外有人报告高达,80%,。,1.,儿童时期有胃肠失调常延续到成年发生,IBS,。,Apley,和,Hale,追踪儿童反复腹痛者,6,8,年后,1/3,发生,IBS,，,1/3,仍具多种功能性胃肠症状，,1/3,无症状。腹泻型,IBS,患者,80%,仍具有儿童期的胃一结肠反射过敏。,2.IBS,患者中，具急性菌痢史者较多，通过粪便反复病原检查，不能证实为慢性菌痢，而被认为系痢疾后结肠功能失调，此常以“痕迹反应”解释。,3.,所谓“旅行性腹泻”患者中，虽部分由于感染因素所致，但多次因旅行而致泻者，多属,IBS,，系由于旅行中情绪因素、生活及饮食改变所致的肠道功能失调。,饮食因素：饮食不当或饮食习惯的改变可诱发本征，如过食生冷、嗜食辛辣等；脂类食物对结肠运动功能影响较大；高蛋白饮食常可导致腹泻；进食纤维过多的食物可引起功能紊乱。,国内等报告因饮食不当诱发,IBS,的占,11.3%,。,关于食物不耐受和,IBS,。,Nanda,研究,200,例,IBS,患者，在食物激发试验中，大部分有效者（,81.3%,）能被确认为一种或多种食物不耐受。,Thomson,等发现低乳糖酶患者在摄入过多乳糖后可出现,IBS,的某些症状。,感染因素：本征者不属于感染性疾病，但在肠道感染之后，易诱发结肠功能紊乱。如微生物或寄生虫所致感染性肠道炎症，也能改变结肠的反应性，诱发或加重,IBS,，尤其是在患痢疾之后，本征的发病率可增高。,肠道菌群失调：正常人肠道以厌氧菌为主，需氧菌以肠杆菌占优势。改变饮食种类或过量食某种食物后肠道菌群比例失调；长期口服抗生素药物者，粪便中革兰氏阴性菌减少；,IBS,患者粪便中需氧菌明显高于正常。,遗传因素：很多患者从童年开始即有本征，有的患者从青春期开始亦有本征，并有家族史，在同一家庭或家族中，可有多人患,IBS,疾病。因此，本征可能与遗传有关。,其他因素：某些疾病的影响如甲状腺功能亢进或减退、类癌、糖尿病、肝胆系统疾病等，亦可引起,IBS,；消化性溃疡、慢性胃炎常可作与,IBS,同时存在；另外，常服泻药、灌肠及其他生物、理化因素，如妇女月经期等，也常可诱发,IBS,。,【,病理改变,】,肠道动力学改变：,IBS,患者结肠测压可见高动度和低动度图形变化；,不论便秘者或腹泻者均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高；,IBS,患者直肠的耐受性差；,静息乙状结肠压力于腹泻时降低，便秘时增高；,用气囊扩张结肠各部和小肠可引起,IBS,样腹痛；,乙状结肠段的张力类型括约肌的功能，当其张力增高时，引起近端扩张及便秘，当其张力减低时，则引起腹泻；,结肠肌电活动以每分钟三周的慢波为特征，其出现率与正常人相比更为明显；,结肠动力学改变对拟副交感神经药物及缩胆囊素的敏感性增高。,结肠动力学改变并伴有小肠和食管动力学改变。,肠道分泌和吸收功能改变：,IBS,患者结肠粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便，甚至形成粘液管型：结肠液体吸收障碍使过多液体停留于结肠，亦是引起腹泻的原因之一。,免疫功能改变：有报道对,IBS,患者的免疫功能检测，结果表明外周血,T,细胞群体中,CD8,细胞减少，,CD4/CD8,比值升高，血清,IgG,含量明显高于正常，认为,IBS,存在免疫调节紊乱。,激素影响：,IBS,腹泻患者结肠腔内前列腺素,E2,（,PGE2,）增高，直肠粘膜前列腺素,E1,（,PGE1,）明显高于非腹泻者和正常人。前列腺素可促进结肠粘膜粘液的分泌，引起大量的粘液便。,5-,羟色胺（,5-HT,）、肠血管活性肽（,VIR,）、胰高血糖素、生长抑制素（,SRIF,）等，可能通过旁分泌机制直接作用下平滑肌，引起“慢波”电活动改变，缩胆囊素（,CCK,）可使结肠收缩功能增强而引起腹痛。,Fukudo,等研究发现，,IBS,患者在受精神刺激时大肠内压升高，,Motilin,（为一种胃肠蠕动素）浓度升高。,Saria,等报告，,NPY,、,PYY,（同属于胰肽物质）能抑制因,PGE2,引起分泌增加的作用，推定与,IBS,的在便粘液、腹泻和便秘密切相关。另外，其他胃肠激素的分泌异常，或肠道对此类激素的敏感性增强，亦可能是结肠功能紊乱的机制之一。某些内分泌系统疾患如甲状腺功能亢进或减退、胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌等，亦可导致肠功能紊乱。,肠道易激综合征临床表现,症状体征,消化道症状：,1.,腹痛：,IBS,以腹痛最为突出，多位于下腹或左下腹，便前加剧，冷食后加重，多在清晨,4,5,点出现。,Heaton,发现,IBS,的腹痛是健康的人的,6,倍。,2.,腹泻：常为粘液性腹泻或水样腹泻，可每日数次，甚至几十次，并常有排便不尽的感觉。,3.,腹胀：腹胀是常人的,3,倍，并常与便秘或腹泻相伴，以下午或晚上为重，肛门排气或排便后减轻。,4.,便秘：多见于女性，其排便费力是常人的,9,倍，排便紧迫感是常人的,4,倍，每周大便少于,1,次或每日粪便少于,40g,，有些,IBS,患者,10,余日才大便,1,次，粪便干而硬。,IBS,患者常便秘与腹泻交替出现。,消化道外症状：,IBS,患者约,40,80%,有精神因素，对各种外界反应过敏，表现为心烦、焦虑、抑郁、失眠多梦等。约,50%,的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。还有的患者可能出现性功能障碍，如阳瘘、性交时疼痛等。,肠道易激综合征化验检查,一般检查：,IBS,患者以肠道症状为主，腹胀严重者可见腹部膨隆；腹痛者为脐周及左下腹可有轻压痛；腹泻者肠鸣音可亢进；便秘者肠鸣音可减弱；部分患者直肠指诊可有直肠后壁触痛，也有的患者可无明显的阳性体征。,实验室检查：粪常规检查可见大量粘液或正常，血尿常规、大便隐血细菌培养（至少,3,次）、甲状腺功能测定、肝胆胰肾功能、血沉、电解质、血清酶学检查等均正常。,X,线检查：,X,线钡灌肠可见结肠充盈迅速及激惹征，但无明显肠结构改变；全消化道钡餐有时可见钡餐通过小肠过速，钡头于,0.5,1.5,小时即可到达回盲部。在进行钡灌肠检查时，宜用温生理盐水灌肠，因为肥皂水或寒冷液化灌肠能引起结肠痉挛而产生激惹现象。,结肠镜检查：肉眼观察粘膜无异常或仅有较度充血水肿和过度粘液分泌，结肠粘膜活检正常。有的,IBS,患者进行镜检查时，因痛觉过敏，常因腹痛不能耐受需中途终止检查或不能检查。有的患者检查后，有较长时间腹痛、腹胀，且较难恢复，可能与肠镜检查时刺激有关。,结肠运动功能检查：乙状结肠压，在无痛性腹泻者降低，便秘者则增加；直肠压，便秘者增加，腹泻者则降低，并可有肛门松弛；不论便秘抑或腹泻者，均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高。,肠道易激综合征诊断鉴别,国内,86,年,11,月全国慢性腹泻学术会制定,IBS,临床诊断标准为：,1.,以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。,2.,一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛。,3.,多数粪常规及培养（至少,3,次）均阴性，粪潜血试验阴性。,4.X,线钡剂灌肠检查无阴性发现，或结肠有激惹征象。,5.,纤维结肠镜示部分患者有运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。,6.,血、尿常规正常、血沉正常。,7.,无痢疾、血吸虫等病史，试验性治疗无效。临床研究选择病例时，其病程应超过二年。,1988,年,9,月在罗马召开国际消化系病学会制定,IBS,诊断标准为：,1.,腹痛：便后腹痛减轻；腹痛与排便次数和粪便硬度有关。,2.,排便障碍：排便次数有变化；粪便性状不一，可呈硬、软、水样；粘液排出。,3.,常有腹胀或胀满感。此外，尚有上消化道症状、精神症状和全身其他症状。,1989,年日本川上的,IBS,诊断标准为：,1.,有,IBS,的典型症状：儿童时有腹痛病史；因腹部剧痛，曾需紧急治疗；以往常有腹痛；腹部得暖则疼痛减轻；排便后，腹痛减轻；可见肠管功能异常；排便诱发腹痛；腹痛伴腹泻；腹泻、便秘交替；以前有腹泻或便秘的病史；兔粪状便；有兔粪状便和腹痛；粪便中可见粘液。如有上述,6,项即可怀疑本征。,2.,一般检查无异常，无发热，红细胞、白细胞、血红蛋白、血沉等均正常。,3.,粪便潜血试验阳性。,4.,大肠,X,线检查未见异常，必要时行大肠内窥镜检查。,5.,在心身医学上，有精神异常，如情绪不安、抑郁、易激动等。,Kruis,诊断记分标准：,Kruis,根据本征症状及几种简单的实验室检查，提出本征的诊断记分标准为：,1.,阳性症状：胃肠胀气,34,分；病程超过两年,16,分；剧烈腹痛,23,分；便秘和腹泻相交替,14,分。,2.,阴性症状：体检或病史中有其他疾病减,47,分；血沉,20mm/h,减,13,分；白细胞,10109/L,减,98,分，血红蛋白女性,120g/L,，男性,140g/L,减,98,分；便血叛乱,98,分。经该记分标准检测后其拟诊率为,97%,，阳性症状积分,43,时，本征诊断可靠性为,99%,。但该记分标准所涉及的器质性病少，且未排除种族差异，有其局限性。,【,鉴别诊断,】IBS,主要需与下列疾病鉴别：吸收不良综合征：本征常有腹泻，但大便常规可见脂肪和未消化食物。慢性结肠炎：亦常有腹痛腹泻，但以粘液血便为主，结肠镜检查所见结肠粘膜充血水肿、糜烂或溃疡。慢性痢疾：腹泻以脓血便为主，粪常规可见大量脓血球，或见痢疾杆菌，大便培养可见痢疾杆菌生长。,Cronh,病：常有贫血、发热、虚弱等全身症状，肠镜检查见“线性溃疡”或肠粘膜呈“铺路石样”改变。肠结核：有腹痛、腹泻、粪便中可脓血并有全身中毒症状，如消瘦、低热等，或有其他结核病灶。肠肿瘤：可有腹泻，但以陈旧性血便为主，肠镜及,X,线钡灌肠及直肠指诊可有阳性体征。其他疾病：如消化性溃疡、肝胆系统疾病等。值得提出的是，有些患者为泻药滥用者或长期使用者，需详细采集病史，以防误诊。,肠道易激综合征治疗,由于本征的病因及临床表现因个体不同而存在较在差异，故治疗时应遵守个体化原则，针对患者病情，制定出灵活的治疗方案。现将临床常用的治疗方法介绍如下：,心理治疗：主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素，对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导，从而达到治疗的目的。,医生应以同情和负责和态度向患者解释其疾病的本质和预后，使患者消除不必要的恐惧、疑虑，树立战胜疾病的信心。,从一定意义上讲，应用心理疗法治疗本征比药物治疗更为重要，尤其是对有严重精神症状的本征患者，更应进行系统的心理治疗。,Guthrie,通过对,102,例本征患者心理治疗的研究发现，心理治疗在消除腹泻和腹痛方面有显著疗效。,THomson,则认为，即使药物治疗效果不甚理想，心理治疗也能取得较好的疗效。,有人采取催眠疗法治疗本征取得一定疗效。如,Whorwell,等用催眠疗法成功治疗,50,例病情严重的本征患者，随访,18,个月，其中,48,例完全缓解。,Prior,等观察到催眠期间直肠敏感性显著下降，症状也随之消失。,饮食调节：一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主，多吃新鲜蔬菜水果，避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物，限制某种或向种不耐受的饮食。,药物治疗：,本征的药物治疗应慎重，避免滥用药物。在部分患者，可能任何药物都无效。,1.,对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者可适当治疗：予安定,2.5mg(,每日,3,次,),或,5mg,每晚口服，亦可选用早眠宁、鲁米那等；抑郁症者，适当用些阿米替林、盐酸丙咪嗪等；并可用调节植物神经功能的谷维素,20,50mg,，每日,3,次。,2.,以腹痛为主者，除常规使用阿托品、颠茄类外，可用钙通过阻滞剂异搏停或硝苯吡啶,10mg,舌下含化或口服，每日,3,次，以减轻腹痛和排便次数。,3.,以腹泻为主者，可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品（,cimetropinbromide,）,50mg,餐前；亦可用易蒙停,(imodin)2mg,，每日,3,次，腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因,15mg,，每日,3,次，或选用氯苯哌酰胺。,4.,以便秘为主者：大便干硬时可服石蜡油,20ml,，每日,3,闪，或服用蓖麻油,10,20ml,，每日,3,次，或番泻叶,5,10g,泡水饮服；亦可用开塞露、甘油栓塞入肛内；对于便秘时间长，但大便不干硬者，可用胃肠动力药吗叮啉（多潘立酮）,10mg,，每日,3,次，或西沙必利,10mg,，每日服,3,次。,5.IBS,患者如为粘液便，可用消炎痛,25mg,，每日服,3,次，以抑制前列腺素合成，减少粘液分泌。,6.,菌群失调者可用促菌生,2.5g,，每日服,2,次，或双岐杆菌乳剂，每次服,50ml,，或丽珠肠乐，成人口服每次,1,2,粒，早晚各服,1,次，儿童酌减，重症加倍。,