脑出血护理查房赵云梅课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑出血护理查房赵云梅,脑出血护理查房赵云梅脑出血护理查房赵云梅,脑出血护理查房赵云梅脑出血护理查房赵云梅脑出血护理查房赵云梅,2,内容,病例简介,1,概述,2,护理诊断,3,护理措施,4,6,6,5,健康教育,康复锻炼,2,2内容 病例简介1概述2护理诊断3护理措施4665健康教育康,概述,3,1,1,2,2,3,3,4,4,定 义,病因及危险因素,临 床 表 现,辅 助 检 查,5,2,治 疗 要 点,3,概述311223344 定 义 病因及,个人信息,4,床号：,07,姓名：,韩翠英,住院号,：,201,70323,性别：,女,年龄,：,58,岁,籍贯：,江苏泗洪,民族,：,汉,婚姻,：,已婚,文化程度,：,小学,入院时间,：,2017.,10,.,19,4,个人信息44,现病史,患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清,13,小时”入院,患者予,2017,年,19,日凌晨,3,时“因左侧肢体乏力伴言语不清半小时”呼,120,后入中医院就诊，家人为求进一步治疗转入我院。,5,5,现病史患者因“,入院评估,T:37.9,心电监护示：,HR:80,次,/min,RR:20,次,/m,in,BP:168/110mmHg,SPO,2,:99%,瞳孔,：,2.0mm,光发射灵敏,神志：清楚,6,入院评估T:37.96,入院时评估,评估项目,自理能力评分,跌倒风险评分,Braden,Autar,入院,0,4,13,14,目前,7,入院时评估评估项目自理能力评分跌倒风险评,既往史,既往史：,既往有“高血压”病史，血压控制不详,。,过敏史,：无药物过敏史,家族史,：否认“肝炎，结核”等传染病史,8,既往史既往史：既往,入院检查的阳性体征,异常项目结果（单位）参考值,异常项目,结果（单位）,参考值,钾,3.48,mmol/L,3.50-5.50,葡萄糖,7.62,mmol/L,3.89-6.11,磷,0.79,mmol/L,0.8-1.6,ASO,阳性,阴性,纤维蛋白原,1.82,g/L,2-4,心电图,窦性心律,中度,ST,段压低,CT,右侧基底节脑出血并破入脑室,9,入院检查的阳性体征异常项目结果（单位）,临床诊断,1.脑出血,2.高血压病,10,临床诊断1.脑出血10,病史汇报,时间,病程介绍,采取措施,10,月,19,日,15,；,23,入观时神志清楚，,T37.9.,HR80,次,/,分、,R20,次,/,分、,BP168/110mmHg,、,SPO,2,99%,予心电监护，开放静脉通路，留取血标本，留置导尿，床边心电图，尼莫地平,8mg,加,50ml,生理盐水,4ml/h,持续泵入，脱水降低颅内压、止血、护胃等对症治疗。记,24h,尿量,10,月,19,日,18,；,00,HR74,次,/,分、,R17,次,/,分、,BP132/89mmHg,、,SPO,2,99,尼莫地平,8mg,加,50ml,生理盐水,3ml/h,持续泵入,10,月,20,日,2,；,25,患者烦躁不安诉右眼疼痛难忍。,遵医嘱予氟桂利嗪,5mg,口服，请眼科会诊,11,病史汇报时间病程介绍采取措施10月19日入观时神志清楚，T3,时间,病程介绍,采取措施,10,月,20,日,9,；,00,HR74,次,/,分、,R21,次,/,分、,BP175/110mmHg,、,SPO,2,99%,尼莫地平,8mg,加,50ml,生理盐水,6ml/h,持续泵入,10,月,20,日,18,；,50,HR91,次,/,分、,R21,次,/,分、,BP178/107mmHg,、,SPO,2,99,尼莫地平,8mg,加,50ml,生理盐水,8ml/h,持续泵入,10,月,20,日,17,；,54,患者主诉大便无法解出，汇报医生。解出黄色水样便,50ml,开塞露,40ml,肛门注入,12,时间病程介绍采取措施10月20日HR74次/分、R21次/分,时间,病程介绍,采取措施,10,月,20,日,21,；,45,T,：,37.5 HR84,次,/,分、,R16,次,/,分、,BP174/104mmHg,、,SPO,2,99%,患者略有烦躁。主诉腹胀。,温水擦浴，减少盖被,.,遵医嘱鲁米那,1g,肌注,10,月,20,日,10,月,20,日,13,时间病程介绍采取措施10月20日T：37.5 HR84次/,定义,脑出血（ICH）：是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中,20,30,%,，本病好发于,50,65,岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为,突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍,。,14,14,定义脑出血（ICH）：是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细,病因,危险因素,高血压并发细小动脉硬化；颅内动脉瘤；,脑动脉畸形；脑动脉炎；血液病先天性血管畸形,梗死性脑出血；抗凝或溶栓治疗等,糖尿病、高血脂、活动少、吸烟、肥胖,15,病因危险因素高血压并发细小动脉硬化；颅内动脉瘤；15,临床分类,根据出血部位进行以下分类,（,1,）基底节区出血：,基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。,壳核出血,：基底节区的壳核是,最为常见,的出血部 位，约 5060%,丘脑出血：占脑出血,20%,。,尾状核头出血,16,1,3,2,4,5,16,临床分类 根据出血部位进行以下分类16132451,（,2,）脑叶出血：,发生率较少，约占脑出血的,5%10%,。,（,3,）脑干出血：,脑干出血约占脑出血的,10,%,，绝大多数为脑桥出血。,（,4,）小脑出血,（,5,）脑室出血,17,（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。17,18,18,19,19,临床表现,脑出血的症状及,出血的部位,、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的,突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍,。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而,大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷,，甚至在数小时及数日内出现死亡。,20,临床表现 脑出血的症状及出血的部位、出血量、出血速度、血,典型的,基底节出血,可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。,脑桥出血,小量,时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而,大量,时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。,21,典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失,小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡,22,小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般,治疗要点,23,治疗,要点,应用止血和抗凝药物,对高血压脑出血无效,凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低,血压,高于,220/120mmhg,时进行降压处理常用的,硝普钠、尼莫地平、速尿,急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则,：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,23,治疗要点23治疗应用止血和抗凝药物防止再出血常用药物：20%,辅助检查,头颅,CT,是确诊脑出血,首选检查方法。,头颅MRI,对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。,DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布。,其他 血常规、血生化、心电图等,。,24,24,辅助检查头颅CT 是确诊脑出血首选检查方法。2424,主要护理诊断：,1.,脑组织灌注异常：,及头晕、颅内压升高有关；,2.,潜在并发症：,再出血、脑疝、上消化道出血。,3.,清理呼吸道无效：及肺部感染有关,4.,活动无耐力：及左侧肢体肌力下降有关,5.,睡眠形态紊乱：及焦虑、环境改变有关,6.,有皮肤完整性受损的危险：及长期卧床有关,25,25,主要护理诊断：1.脑组织灌注异常：及头晕、颅内压升高有关；2,其他护理诊断,：,有感染的危险：及肺部感染有关,自理能力缺陷：及脑出血致共济失调，绝对卧床有关,焦虑：及缺乏疾病相关知识，担心预后有关,26,其他护理诊断：有感染的危险：及肺部感染有关26,护理措施,27,27,护理措施2727,一、脑组织灌注异常,急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。,避免情绪波动。,安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视,抬高床头,1530,，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。,密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。,监测血压，保持血压平稳,。,28,28,一、脑组织灌注异常急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。28,二、潜在并发症-,再出血,1,、,严密控制血压，避免血压过高；,2,、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。,3,、避免搬动：病情危重者发病初,24-48,小时内避免搬动，,12,小时内大幅度翻身。,4,、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。,29,29,二、潜在并发症-再出血2929,潜在并发症-,脑疝,要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。,观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐,观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。,观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。,观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。,保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。,30,30,潜在并发症-脑疝 要特别注意防止病人颅内压突然增高，,三、活动无耐力,保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；,肢体功能锻炼护理：,1,、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日,2,次，每次,15-20min,，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续,1,周，按摩要,.,轻柔、缓慢有节律地进行。,安全护理：防止坠床，确保安全，要求,24,小时不间断陪护，予上床栏,。,31,31,三、活动无耐力保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度,清理呼吸道无效,1.,翻身叩背 每,2,小时一次，注意观察病人皮肤情况。,32,清理呼吸道无效1.翻身叩背 每2小时一次，注意观察病人皮肤,五、有皮肤完整性受损的危险,协助病人,q2h,翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。,观察骨骼突出部位的受压情况。,使用保护性措施，如气垫床。,生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。,遵医嘱予静脉营养，增强免疫力,。,33,33,五、有皮肤完整性受损的危险协助病人q2h翻身，建立翻身卡并,六、自理能力缺陷,吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。,做好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次。,加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。,给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，