脊髓损伤模板课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,脊 髓 损 伤,脊 髓 损 伤,概述,脊柱骨折脱位最严重的并发症40%-60%,最常见损伤源于：,交通事故；坠落伤；暴力损伤；工作相关损伤；运动损伤,根据损伤机制、部位、脊柱骨折形态、脱位程度，脊髓损伤程度各不相同,完全性脊髓损伤：颈段60%；胸腰段70%,概述脊柱骨折脱位最严重的并发症40%-60%,椎管与脊髓,椎管壁,前壁：,椎体、间盘后缘和后纵韧带,后壁：,椎板、黄韧带和关节突关节,侧壁：,椎弓根、椎间孔,Anatomy,椎管与脊髓椎管壁Anatomy,椎管形态,颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，横径长,胸段大致呈圆形；,腰段上、中部呈三角形，下部呈三叶形,骶段呈扁三角形。,椎管以第,46,胸椎最为狭小，颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小,Anatomy,L,C,椎管形态颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，,脊髓节段与椎骨的对应关系,C14与同序椎骨相对应；,C58、T14与同序椎骨上一节椎体对应；,T58与同序椎骨上两节相对应；,T912与同序椎骨上三节相对应；,L15平对1012椎体；,S15、Co平12胸椎和第1腰椎椎体对应。,脊髓节段与椎骨的对应关系C14与同序椎骨相对应；,外形：前后略扁的圆柱形。,两个膨大,六条纵沟,脊髓圆锥,终丝,脊髓外形,Anatomy,外形：前后略扁的圆柱形。脊髓外形Anatomy,颈 膨 大,：,C,4,-T,1,腰骶膨大,：,L,2,-S,3,脊髓外形,Anatomy,颈 膨 大：C4-T1脊髓外形Anatomy,脊髓圆锥,：腰骶膨大向下急剧缩小的一个圆锥形末端。,终丝,：脊髓圆锥向下延为一根细长的无神经组织的丝，止于尾骨背面的骨膜。,脊髓外形,Anatomy,脊髓圆锥：腰骶膨大向下急剧缩小的一个圆锥形末端。终丝：脊髓圆,脊髓圆锥,终丝,马尾,脊髓圆锥,终丝,马尾,Anatomy,脊髓圆锥终丝马尾脊髓圆锥Anatomy,硬脊膜,硬膜外隙、,硬膜下隙,蛛网膜,蛛网膜下腔,软脊膜,齿状韧带,Anatomy,硬脊膜Anatomy,腰椎穿刺,：第3、4腰椎间或第4、5腰椎间穿刺。,脊髓节段与椎骨的对应关系,Anatomy,腰椎穿刺：第3、4腰椎间或第4、5腰椎间穿刺。脊髓节段与椎,血供,椎动脉的脊髓前、后动脉,根动脉,颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支,沟动脉/中央动脉,Anatomy,血供椎动脉的脊髓前、后动脉Anatomy,Anterior median fissure,前正中裂,Posterior median sulcus,后正中沟,Anterolateral sulcus,前外侧沟,Posterolateral sulcus,后外侧沟,脊神经节,后根,前根,脊神经,后正中沟,前正中裂,Anatomy,Anterior median fissure 前正中裂脊神,损伤机制,脊柱骨折脱位,无骨折脱位性脊髓损伤（SCIWORA）,Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality,高龄患者后方骨质韧带压迫脊髓,小儿活动度大，过度屈伸导致脊髓牵拉伤,枪伤、切割或刺伤造成开放性脊髓伤,好发部位：中下颈椎、胸腰交界部,损伤机制脊柱骨折脱位,病理,1.脊髓震荡,脊髓的一种可逆性功能性紊乱,脊髓细胞受到强烈刺激，脊髓功能暂时处于生理停滞状态,随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复,损伤平面以下运动、感觉和反射完全丧失，一般24-48小时内症状消失，且不留任何神经系统后遗症,早期临床体征很难与脊髓横断相鉴别,病理 1.脊髓震荡,2.,脊髓挫伤与出血,:,外观完整,实质破坏,.,予后不一,3.脊髓断裂,:,连续性中断,予后差,4.脊髓受压,:,骨块,椎间盘,血肿压迫,及时去除,可望恢复,病理,2.脊髓挫伤与出血:外观完整,实质破坏.予后不一病理,5.,脊髓休克,:,脊髓横断损伤时的表现（重）,由于,失去高级中枢控制，兴奋性极为低下，产生损伤平面以下迟缓性瘫痪,感觉、肌张力消失，内脏和血管反射活动暂时丧失，进入无反应状态,脊髓休克的时间越长，说明脊髓损伤的程度越严重。,病理,5.脊髓休克:病理,根据瘫痪程度,完全性瘫痪：,损伤后感觉、运动功能、深部反射完全持续消失,不完全瘫痪：,损伤髓节以下髓节支配区域感觉、运动和深反射功能部分丧失。,四肢瘫时，骶髓支配区域尚存也成为不完全瘫痪,损伤分类,根据瘫痪程度损伤分类,1.脊髓中央损伤,四肢瘫，往往上肢重于下肢,可出现损伤平面以下的分离性感觉障碍：痛、温觉消失而触觉基本存在,神经功能的恢复按：下肢-膀胱-上肢的顺序进行，手的功能恢复最慢,脊髓不完全损伤,1.脊髓中央损伤脊髓不完全损伤,2.脊髓半切损伤（,Brown-Sequard,综合征）/脊髓半切综合征：,损伤平面以下出现痉挛性瘫痪和深感觉消失,对侧肢体出现痛、温觉消失,闭合性脊髓损伤中多不典型,脊髓不完全损伤,2.脊髓半切损伤（Brown-Sequard 综合征）/脊,3.脊髓前部损伤,损伤平面以下的完全性瘫痪和痛、温觉消失，而深感觉和触觉保留。,4.脊髓后部损伤,损伤平面以下的深感觉消失、包括位置觉、振动觉、运动觉和两点辨别觉，或伴有轻度的运动障碍，而痛觉、温觉和触觉保留,脊髓不完全损伤,3.脊髓前部损伤脊髓不完全损伤,根据损伤部位分类,四肢瘫痪：脊髓损伤后四肢感觉、运动功能消失,截瘫：胸髓、腰髓、骶髓损伤后，双下肢感觉、运动功能障碍,损伤分类,根据损伤部位分类损伤分类,临床表现,1.颈髓损伤,上颈髓损伤合并脑干损伤者死亡率高,C4颈节以上损伤可立即出现呼吸功能麻痹,四肢瘫,C8-T2髓节对上肢影响较少，由于交感神经自此传出冲动，可出现Hornor综合征：瞳孔收缩、眼球凸出、皮肤潮红及面部、颈部以上出汗消失,临床表现1.颈髓损伤,2.胸髓损伤（T1-10）,胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，双下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失。,中上胸髓损伤因部分肋间肌瘫痪可出现呼吸困难,下胸段损伤损害腹壁反射有保留或消失,3.腰骶髓损伤（T10-12）,下肢感觉运动、括约肌功能障碍和内脏麻痹,下肢腱反射减弱或消失；腹壁反射不受累,2.胸髓损伤（T1-10）,4.脊髓圆锥损伤,一般不出现肢体瘫痪，可出现臀肌萎缩，肛门反射消失、会阴部马鞍状感觉障碍,内有排尿中枢，出现大小便失禁和性功能障碍,5.马尾损伤,多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出现剧烈疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和性功能障碍也多为不完全性,4.脊髓圆锥损伤,脊髓损伤的诊断,一、病史,准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。,脊髓损伤的诊断一、病史,二、神经系统检查,1.感觉检查,2.运动检查,3.反射检查,脊髓损伤的诊断,二、神经系统检查脊髓损伤的诊断,脊髓损伤的诊断,感觉检查,双侧各28个皮节,每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的感觉功能,检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失0分，减退1分，正常2分,脊髓损伤的诊断感觉检查双侧各28个皮节,脊髓损伤的诊断,颈髓,胸髓,腰髓,骶髓,C5肘前外侧,T4乳头线,L2大腿前方中点,S1足外侧,C6拇指,T6剑突,L3股骨内髁,S2大腿后侧,C7中指,T10脐,L4踝内侧,S3坐骨结节,C8小指,T12腹股沟韧带中点,L5足背第3跖趾关节,S4、5肛周,感觉检查,还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全/不完全瘫痪,脊髓损伤的诊断颈髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外侧T4乳头线L2大腿,从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录,运动检查,C5屈肘,肱二头肌,L2屈髋,髂腰肌,C6伸腕,桡侧腕长、短伸肌,L3伸膝,股四头肌,C7伸肘,肱三头肌,L4踝背伸,胫骨前肌,C8中指屈指,指深屈肌,L5背伸拇趾,足母长伸肌,T1小指外展,小指展肌,S1踝跖屈,腓肠肌、比目鱼肌,还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力,从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查,体位适当，放松肌肉，分散注意力，忌精神紧张,术者叩击部位要准确，用力均匀，双侧对比,1.深反射,反射检查,肱二头肌反射,C5-6,肌皮神经,肱三头肌反射,C6-7,桡神经,桡骨膜反射,C5-8,正中神经,桡神经,肌皮神经,膝腱反射,L2-4,股神经,跟腱反射,S1-2,胫神经,体位适当，放松肌肉，分散注意力，忌精神紧张反射检查肱二头肌反,2.浅反射,反射检查,上腹壁反射,T7-8,肋间神经,中腹壁反射,T9-10,肋间神经,下腹壁反射,T11-12,肋间神经,提睾反射,L1-2,生殖股神经,肛门反射,S4-5,肛尾神经,2.浅反射反射检查上腹壁反射T7-8肋间神经中腹壁反射T9-,3.病理反射,霍夫曼征,巴宾斯基征,欧本海姆征,戈登征,查多克征,髌阵挛,踝阵挛,运动检查,3.病理反射运动检查,三、影像学检查,1.X线平片检查,2.CT,3.MRI,电生理检查,三、影像学检查,脊髓损伤的评估标准,Frankel法,1969年提出，对脊髓损伤程度进行粗略分级，但对脊髓圆锥和马尾损伤的评定有一定缺陷,Asia评估标准,感觉检查、运动检查及肛门指检,神经平面：指身体双侧存在正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。,脊髓损伤的评估标准Frankel法,（二）Frankel评级（1992年修订）,A、完全性：S4-5无任何感觉和运动功能保留,B、不完全性：仅保留神经平面以下包括S4-5感觉功能，但无运动功能，可有肛门反射,C、不完全性：神经平面下保留运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级,D、不完全性：损伤水平下保留运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力大于3级,E、正常：运动和感觉功能正常。,（二）Frankel评级（1992年修订）,治疗,一、神经损伤的治疗原则,1.早期治疗,脊髓损伤后病理改变的进展非常迅速，,6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变,24小时伤段脊髓大部分坏死,治疗一、神经损伤的治疗原则,2.整复脊柱骨折脱位,3.综合治疗脊髓损伤,4.预防及治疗并发症,5.功能重建与康复,治疗,2.整复脊柱骨折脱位治疗,二、药物治疗,1.激素类药物,2.脱水剂和利尿剂,3.神经营养类药物：N生长因子、VB12,4.其他：自由基清除剂（SOD）、酶类药物、改善微循环药物（丹参/红花注射液）,治疗,二、药物治疗治疗,三、高压氧,早期高压氧治疗使有充分携氧的血流供应至脊髓损伤区域，可以增加组织内氧含量，防止脊髓肿胀，改善局部细胞的缺氧。,伤后6-12小时内进行，第一个24小时内多次治疗，最少2次，每次2小时，隔6小时1次。,治疗,三、高压氧治疗,