妊娠糖尿病的胰岛素治疗讲义

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,病例分析,妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,病例分析,妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,近期研究显示脂肪因子和炎症介质对妊娠糖尿病患者的,糖耐受和胰岛素敏感性失调扮有重要的角色,Vrachnis N et al. Int J Endocrinol 2012; 2012:549748.,Fasshauer M, Bluher M, Stumvoll M. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2(6):488-499.,妊娠,胰岛素抵抗，,细胞功能障碍或两者,糖尿病,非胎盘,(,脂肪细胞，免疫细胞，肝细胞,),瘦素,脂联素,TNF,AFABP,炎症,应激反应不足,糖脂毒性,胎盘,瘦素,脂联素,TNF,AFABP,炎症因子,CRP,IL-6,PAI-1,AFABP:,脂肪细胞脂肪酸结合蛋白,TNF:,肿瘤坏死因子,CRP: C,反应蛋白,IL-6:,白细胞介素,6,PAI-1:,纤溶酶原激活物抑制剂,1,妊娠糖尿病的诊断标准,(,世界卫生组织,),在妊娠,24-28,周时，禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量试验,（空腹血糖以及喝,75g,葡萄糖之后,2,小时的血糖）。,2,个小时浓度,=7.8mmol/L,（或者,140mg/dl,）就可诊断为妊娠期糖尿病,。,如果在妊娠头三个月出现空腹血糖和餐后血糖上升情况，这可能表明既往患有糖尿病（这被视为不同的疾患，其后果也不同）。,世界卫生组织妊娠糖尿病的诊断标准,妊娠糖尿病的诊断标准,(,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组）,妊娠,24-28,周以及,28,周后首次就诊时行,OGTT。,75g OGTT,的诊断标准：服糖前及服糖后,1,、,2h,，,3,项血糖值应分别低于,5.1,、,10.0,、,8.5mmol/L (92,、,180,、,153 mg/dl),。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为,GDM,。,产妇具有,GDM,高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠,24-28,周首先检查,FPG,。,FPG,5.1mmol/L,，可以直接诊断,GDM,，不必行,OGTT,；,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,2015,年美国临床化学协会年会一项研究显示,1,5-AG,可能作为快速检测妊娠糖尿病的蛋白标志物,2015 AACC abstracts A-026.,纳入,124,例,妊娠妇女,对照组,正常筛查结果,正常,OGTT,n=34,IGT,组,异常筛查结果,正常,OGTT,n=50,妊娠糖尿病组,异常筛查结果,异常,OGTT,n=40,结果,FRA,：,3,组无显著差异,GA,：,1,2,组对比有显著差异,1,3,组对比无显著差异,1,5-AG,：,3,组皆显著差异,对照：1.47U/L (1.21, 2.01) IGT：1.01U/L (0.88, 1.15),妊娠糖尿病：1.16U/L (1.02, 1.26),(p 0.05),以,1.27U/L,作为切点,1,5-AG,诊断妊娠糖尿病的,敏感性为,75%,特异性为,65%,以,ELISA,检测,FRA,GA,1,5-AG,1,5,-AG,：,1,5-,脱水山梨醇,ELISA,：酶联免疫吸附试验,IGT,：糖耐量受损,FRA,：果糖胺,GA,：糖化白蛋白,指甲检测法可使糖尿病诊断和监测,更方便、更经济,结果,糖尿病患者的指甲在,1050 cm-1,（波长）光线的照射下，吸收比对照组高（,p0.01),指甲之间的变异性无差别且试验结果可重复性高（,CV2%,）,收集（指甲量,20 mg,）,25,例糖尿病患者的指甲,25,例正常人的指甲,磨成粉末,在,37,下，粉末浸泡于含,100g/L,葡萄糖液体，,共,48,小时,使用超声波洗净，风干,使用红外线光谱仪检测分析粉末,这一发现表明，剪下的指甲可以作为一个可靠的非侵入性的诊断工具,2015 AACC abstracts B-349.,全球妊娠糖尿病的现状,IDF Diabetes Atlas 6,th,Edition Update, International Diabetes Federation 2014.,全,球共,1.271,亿,例,活,产新生儿，其中,2140,万,（,16.8%,）例产妇出现高血糖现象,而在这些案例,当中,342,万,（,16%,）例是妊娠糖尿病，需要严密监测和随访。,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,病例分析,妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,妊娠糖尿病的高危人群,糖尿病家族史,怀孕期,体重增加过多,怀孕期,惯性吸烟者,高龄,怀孕前,高,BMI,值,汉族,高收缩压,Leng J et al. PloS One 2015; 10(3):e0121029.,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,GDM,史,PCOS,妊娠糖尿病的并发症,产妇,胎儿,妊娠糖尿病的并发症,产妇,产前期,子痫前期,/,妊,娠高血压,早,产,流产,羊,水过多,感,染,酮,症酸中毒,微血,管病变,大血管病变,围产期,剖,宫,产,产道损伤,产后期,产,后出血,糖尿病,Wang Z et al. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121(1):14-19.,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠糖尿病的并发症,子痫前期,早产,流产,羊水过多,感染,视网膜病变,剖宫产,妊娠糖尿病的并发症,胎儿,产前期,巨大,儿,死产,先天,性畸形,宫,内生长受限,围产期,肩难,产,围产,期窒息,臂丛神经损伤,产后期,低血,糖,黄疸,红细胞增多症,高胆红素血,症,呼,吸窘迫综合征,哺,乳,吸,吮能力差,Wang Z et al. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121(1):14-19.,Mitanchez D, Ysydorczyk C, Simeoni U. World J Diabetes 2015; 6(5):734-743.,妊娠糖尿病的并发症,巨大儿,死产,宫内生长,受限,肩难产,黄疸,呼吸窘迫,综合征,高血糖与不良妊娠结果研究,（,The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study,，,HAPO）,研究目的,旨在探讨产妇不同血糖水平对妊娠预后。,研究方法,为期,7,年的流行病学调查，,总计,9,个国家，,15,个中心的,25,505,名产妇在妊娠,2432,周进行,75 g,口服葡萄糖耐量试验（,75 g OGTT,）。如果空腹血浆葡萄糖水平（,fasting plasma glucose,，,FPG,）, 105 mg/dl,，且服葡萄糖后,2,小时血糖值, 200 mg/dl,，则不告知产妇其血糖结果，最终,23,316,名产妇入组双盲试验。研究中将产妇按照血糖水平分为,7,组。,研究结果,即使在血糖正常的范围内，随着血糖水平的增加，,大于胎龄儿,、,剖宫产率,、,新生儿低血糖,、,高胰岛素血症,等的风险均增加。,Boyd E. Metzger(HAPO,主要研究者,),随着母亲孕期血糖水平的升高，其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新生儿需要治疗的低血糖、婴儿高胰岛素水平的风险也随之升高,The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J,Med,2008;358:1991-2002.,胎儿接触母体妊娠糖尿病可能增加得,自闭症风险,Xiang AH et al. JAMA 2015; 313(14):1425-1434.,在这个大型、多民族,28-44,孕周时出生的临床单胎孩子群组中，,26,孕周时被诊断在宫内接触了妊娠糖尿病的儿童与其出现自闭症谱系障碍的风险有关,妊娠糖尿病,对产妇保健服务是一个重大的经济负担,阴道分娩（,%,）,剖宫产（,%,）,欧元（）,（,%,）,Gillespie P et al. Diabetes Care 2013; 36(5):1111-1116.,P=0.067,P=0.008,P=0.043,P0.0001,P=0.001,P3.3 mmol/L,(60 mg/dL),妊娠期,HbA1c,宜,5.5,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,基础胰岛素治疗,选择,中效胰岛素,睡前皮下注射，适用于,空腹血糖高,的产妇；,睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，,可选择早餐前和睡前,2,次注射，或者睡前注射长效胰岛素。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,中效胰岛素,(,优泌林,N),中效胰岛素,(,优泌林,N),妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,餐前超短效或短效胰岛素治疗,餐后血糖升高,的产妇，进餐时或餐前,30 min,注射短效人胰岛素。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,短效胰岛素,(,优泌林,R),妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,胰岛素联合治疗,中效胰岛素,和,短效胰岛素,联合，是目前应用,最普遍,的一种方法，,即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,中效胰岛素,(,优泌林,N),短效胰岛素,(,优泌林,R),拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者,可使用预混胰岛素方案,不能,或,不愿意采用,4,次,注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用,预混胰岛素,70/30,。,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,预混胰岛素,(,优泌林,70/30),拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者,可使用预混胰岛素方案,午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次,短效胰岛素,R,或,预混胰岛素,70/30,。,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,预混胰岛素,(,优泌林,70/30),短效胰岛素,(,优泌林,R),妊娠期胰岛素的起始应用,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠期胰岛素的起始应用,小剂量,0.30.8U/(kg,d),早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中,每次调整后观察,23,天,每次,2-4U,或,不超过每天用量的,20%,胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理,夜间胰岛素作用不足,、,黎明现象,和,Somogyi,现象,均可导致高血糖的发生。,前,2,种情况必须在睡前,增加,中效胰岛素用量，,而出现,Somogyi,现象时应,减少,睡前中效胰岛素的用量。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,中效胰岛素,(,优泌林,N),中效胰岛素,(,优泌林,N),妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化,妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；,妊娠,3236,周,胰岛素,需要量达高峰,，,妊娠,36,周,后稍,下降,，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,32,周妊娠,36,周妊娠,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,产前,围手术期,产后,分娩期及围手术期胰岛素的使用原则,使用原则：,手术前后、产程中、产后,非正常饮食期间,应,停用,所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。,应给孕产妇提供能满足基础代谢需要和应激状态下消耗的葡萄糖量；,供给胰岛素，,防止,DKA,的发生,、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；,保持适当血容量和电解质代谢平衡,。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,分娩期及围手术期胰岛素的使用方法,胰岛素使用方法：,每,1-2,小时监测,1,次血糖，根据血糖值,维持小剂量,胰岛素静脉滴注。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,分娩期及围手术期胰岛素的使用方法,血糖水平 （,mmol/L,）,胰岛素用量（,U/h,）,静脉输液种类*,配伍原则,（液体量,+,胰岛素用量）,5.6,0,5%,葡萄糖,/,乳酸林格液,不加胰岛素,5.6 ,7.8,1.0,5%,葡萄糖,/,乳酸林格液,500 ml + 4U,7.8, 10.0,1.5,0.9,%,氯化钠注射液,500 ml + 6U,10.0, 13.9,mmol/L (250 mg/dl),尿酮体阳性,血,pH7.35,二氧化碳结合力,5,mmol/L,电解质紊乱,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠合并酮症酸中毒,诱因和治疗原则,发病诱因,妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病,胰岛素治疗不规范,饮食控制不合理,产程中和手术前后应激状态,合并感染,使用糖皮质激素,治疗原则,给予胰岛素降低血糖,、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠合并酮症酸中毒治疗具体步骤,血糖过高者,(16.6 mmol/L),，先予胰岛素,0.2-0.4 u/kg,一次性静脉注射,0.9,氯化钠注射液,+,胰岛素，按胰岛素,0.1 U/(kgh),或,4,6 U/h,的速度持续滴注,从使用胰岛素开始每小时监测,1,次血糖，根据血糖下降情况进行调整，,要求平均每小时血糖下降,3.9,5.6 mmol/L,或超过静脉滴注前血糖水平的,30,。,达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍,当血糖降至,13.9 mmol/L,时，将,0.9,氯化钠注射液改为,5,葡萄糖液或葡萄糖盐水，每,2.4,克葡萄糖加入,1 U,胰岛素，直至血糖降至,11.1mmol/L,以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠合并酮症酸中毒治疗注意事项,注意事项,补液原则,先快后慢,、,先盐后糖,；注意出入量平衡。,开始静脉胰岛素治疗且患者,有尿后,要及时补钾，避免出现严重低血钾。,当,pH7.1,、二氧化碳结合力,10 mmol/L,、,HCO,3,-,7.2,或二氧化碳结合力,15 mmol/L,时停止补碱。,先快后慢,见尿补钾,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,产前,围手术期,产后,产后胰岛素的应用,妊娠期,应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢,复正,常饮食期间，予静脉输液,，,胰,岛素与葡萄糖比,例为,1,:,(4-6,),，同时监测血糖水平及尿酮体，根据,监测,结果决定是否应用并调整胰岛素用量,。,妊娠期,应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行,血糖,监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下,注射,，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量,一般,较妊娠期明显,减少,。,妊,娠期无需胰岛素治,疗的,GDM,产妇，产后可恢复正常饮食，但应,避免高,糖及,高脂饮食,。,产,后,FPG,反复,7.0 mmol/L,，应视为,PGDM,，建议转内分泌专科治疗。,2014,年妊娠合并糖尿病诊治指南,.,产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,病例分析,妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,病例分析,患者：,女,年龄：,29,岁,主诉：,停经,37,+6,周，双下肢水肿一周于,2014,年,9,月,17,日入院。,现病史：平素月经规律，,13,岁初潮，,5-6,天,/28-33,天，,G1P0,，,LMP,：,2013,年,12,月,25,日，,EDC,：,2014,年,10,月,2,日。此次为停经,30+,天时感轻微恶心、呕吐，自测尿,HCG,（,+,）。停经,65,日在我院建围产保健册，查血常规、肝肾功能无异常，心电图无异常，,尿酮体,1+,，早餐空腹血糖,5.82mmol/L,，糖化血红蛋白,8.56%,，,诊断为妊娠糖尿病,。次日来我院妊娠糖尿病专家门诊，建议住院治疗但患者不愿而只能门诊予以,胰岛素联合治疗（四次注射方案）,，,总量,42U/d,起始,，,具体：优泌林,R 15U,、,15U,、,8U,三餐前，优泌林,N 4U,睡前治疗,，整体血糖控制较前改善。孕,18+,周始感胎动，行产前唐氏筛查等为低风险。孕,24+,周三级胎儿彩超检查未见发育异常，未遵医嘱测糖化血红蛋白。孕,35,周每周行,NST,检查均为有反应型。孕,36,周出现双侧足背及踝部轻度水肿，肝功能示总蛋白、白蛋白降低，,糖化血红蛋白,6.4%,。孕期因工作和其他原因饮食、运动依从性很差，但坚持每日监测血糖及注射胰岛素，血糖控制孕早、中期尚可，晚期较为满意。本次入院前胰,岛素总量,56U/d,，,具体：优泌林,R 27U,、,11U,、,12U,三餐前，优泌林,N 6U,睡前,。,入院前,1,周双下肢水肿加重，延及小腿，尿常规无异常，因经济原因未住院。入院前一天产检，双下肢水肿严重，肿痛难忍，行走困难，无头痛、视物模糊等不适，血压正常，尿微量蛋白异常，于,2014,年,9,月,17,日收入院待产。,病例分析,个人史：,无不良嗜好。,婚姻史：,26,岁结婚，配偶体健。,月经及生育史：,平素月经规律，,12,岁初潮，,6-7,天,/28-32,天，,量中，无痛经史，,G1P0,家族史：,否认家族糖尿病、高血压等病史。,病例分析,体格检查：,T36.1,，,P80,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP134/82mmHg,（孕前血压,114/69mmHg,），身高,160cm,，体重,64.8kg,（孕前体重,49kg,）。,心肺无殊，腹隆，宫高,33cm,，腹围,94cm,，,EFW 3200kg,，未及宫缩，,胎心,140,次,/,分，,LOA,体位，先露部位衔接。双下肢水肿（,+,）。,Bishop,宫颈评分,2,分。,病例分析,入院辅助检查：,入院后行血尿常规、,24h,尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、,NST,、,B,超、,ECG,。结果提示：尿蛋白,2+,；,24h,尿蛋白定量,2158mg,；,TP 54.6g/L,，,ALB 28.9g/L,，,ALP 201U/L,；余无异常。,入院诊断：,1. G1P0,，宫内孕,37,+6,周，,LOA,，单活胎，未临产,2.,妊娠糖尿病,3.,重度子痫前期。,病例分析,入院后主要治疗经过,：,请营养科会诊，予以糖尿病饮食配餐。,继续胰岛素联合治疗（四次胰岛素治疗方案：优泌林,R 27U,、,11U,、,12U,三餐前，,优泌林,N 6U,睡前，并行血糖监测。入院后血糖控制满意。,予,25%,硫酸镁,30g/d,治疗解痉治疗一天后，水肿加重至,+,，颜面部明显水肿，并感轻微头晕，血压升高至,161/97mmHg,。决定以足月妊娠、重度子痫前期为指证在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术终止妊娠。,9,月,19,日，手术当日早晨已禁食，故停用餐前短效胰岛素。测术前空腹血糖为,3.6mmol/L,，有轻微饥饿感，予以,5%GS 500ml+,普通胰岛素,8U,，静脉滴注。,病例分析,手术过程：,935am,入手术室，,945am,快速血糖仪测末梢血糖一次，为,6.0mmol/L,。术前麻醉准备顺利，,1000am,麻醉成功。,1008am,手术开始，,1012am,产一活女婴，重,3110g,，身长,50cm,，头围,34cm,。未发现畸形。,Apgar,评分，,1,分钟、,5,分钟均为,10,分。新生儿科医师在手术室现场协助产后新生儿处理。,1033am,手术结束，手术用时,25,分钟。术中出血,200ml,，输入林格氏液,1000ml,。术程顺利，术中生命体征平稳。术后血压,113/70mmHg,。,病例分析,术后处理：,禁食,6,小时后改半流质饮食；预防感染、促宫缩及补液治疗；林可霉素,0.6,加入生理盐水,250ml,静滴,bid 2,天；临时给予,5% GS 500ml+,缩宫素,20U+,普通胰岛素,8U,静滴；手术后禁食期间约每,2,小时监测末梢血糖一次，分别为,6.8,、,7.5,、,8.6mmol/L,。术后,8,小时许肠道通气，嘱半流质饮食并予以监测血糖。,病例分析,辅助检查,糖化血红蛋白,2014,-3-6,（停经,66,天）,8.56%,2014-9-2,（停经,35,+5,周）,6.4%,2010-9-17,（停经,37,+6,周）,6.4%,产前筛查,无异常,血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、,B,超、心电图,无异常,病例分析,尿常规,24h,尿蛋白定量,2014-9-18,（停经,38,周）,2158 mg,2014-9-19,（术后当日）,779 mg,2014-9-20,（术后第,1,天）,1321 mg,眼底检查,2014-9-17,（停经,37,+6,周）：双眼视盘色桔、界清、无隆起，,A/V=2:3,，血管行径清，未见交叉压迫征。黄斑小血管未见明显弯曲，中心凹反光存。小瞳下后极部未见出血、渗出、网脱。,提示：大致正常眼底像。,GLU,KET,PRO,尿微量蛋白,2014.2.28,停经,65,天,-,+,+,2014.3.18,停经,11,+6,周,-,-,-,2014.9.2,停经,35,+5,周,-,-,-,2014.9.16,停经,37,+5,周,-,-,-,129,mg/L,2014.9.17,停经,37,+6,周,-,+,2014.9.20,术后第,1,天,-,+,+,2014.9.27,术后第,7,天,+,+,+,2014.9.30,术后第,11,天,+,-,+,病例分析,日期,早餐,中餐,晚餐,睡前,凌晨,2,点,胰岛素治疗方案（,U,）,餐前,餐后,2h,餐前,餐后,2h,餐前,餐后,2h,R,R,R,N,9.17,3.6,5.0,3.8,5.5,2.9,6.8,5.8,-,27,11,12,6,9.18,5.4,8.9,2.7,4.4,2.8,6.9,8.4,-,27,11,12,6,9.19,3.6,术中,6.0,，术后,12:00,6.8,；,14:00 7.5,；,17:00 8.6,9.20,12.9,11.3,9.5,8.6,9.2,5.9,10,6,7,4,9.21,11.2,17.8,10.9,6.5,3.1,6.1,5.8,10,6,7,4,9.22,12.7,18.6,16.3,5.7,4.5,6.5,4.5,10,6,7,4,9.23,11.3,7.2,3.3,2.9,5.3,6.8,7.7,16,6,7,9,9.24,13.2,13.2,3.2,3.7,4.6,10.3,9.5,4.9,16,5,7,0,9.25,11.6,12.2,4.2,3.9,3.9,5.6,6.6,5.5,16,5,7,3,9.26,13.6,9.5,2.9,7.3,7.9,5.3,5.0,7.1,16,5,7,3,病例分析,日期,早餐,中餐,晚餐,睡前,凌晨,2,点,胰岛素治疗方案（,U,）,餐前,餐后,2h,餐前,餐后,2h,餐前,餐后,2h,R,R,R,N,9.27,18.0,13.3,4.7,6.8,8.6,5.9,6.2,4.6,16,5,7,8,9.28,15.6,6.0,3.4,4.8,8.4,15.0,11.3,4.8,16,5,7,12,9.29,5.6,7.9,3.3,6.7,3.3,12.5,7.4,5.0,16,5,7,12,9.30,8.4,8.0,6.2,10.0,5.6,出院,16,5,病例分析,术后第一天水肿即已基本消失，血压正常，,24,小时尿蛋白定量降至,779mg,，尿常规“,KET+,，,PRO+,”，电解质无异常。逐渐恢复正常饮食，术后母婴同室，考虑患者本人有强烈哺乳意愿，权衡妊娠高血压疾病转归情况以及妊娠糖尿病情况，同意试以半母乳喂养，并请营养科会诊调整哺乳期饮食热量为每日,2200kcal/d,左右，予以监测大轮廓血糖。同时调整胰岛素用量，考虑术后尚未完全规律饮食，,产后试以,27U/d,起始，具体为：优泌林,R 10U,、,6U,、,7U,三餐前注射，优泌林,N 4U,睡前注射,，并随饮食作相应调整。监测血糖第,3,天后发现早餐前、后血糖值较高，将早餐前优泌林,R,调整至,16U,后，早餐后血糖控制理想；关于早餐前空腹高血糖的控制，多次调整睡前优泌林,N,剂量作试验性治疗后，最终调整睡前优泌林,N,为,12U,后，全天血糖的到较满意控制。,出院时胰岛素总量,40U/d,，具体为：优泌林,R16U,、,5U,、,7U,三餐前注射，优泌林,N 12U,睡前注射,。术后第,10,天查肝肾功能、电解质等无异常，但仍有高血糖情况，予,2014,年,9,月,30,日出院并转为内分泌科随访。,病例分析,出院诊断：,1. G1P1,，宫内孕,38+1,周，,LOA,，女单活婴，剖宫产,2.,妊娠糖尿病,3.,重度子痫前期,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,病例分析,妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病,能减少产妇和新生儿并发症,Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.,(%),P=0.02,P=0.02,P=0.02,P=0.01,P0.001,P0.001,一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了,958,例,纳入妊娠期位于,24,周至,31,周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于,5.3 mmol/L,）的妇女,，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；,主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。,产妇,*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症,（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。,一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病,能减少产妇和新生儿并发症,Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.,P=0.14,P0.001,P=0.003,P0.001,新生儿,一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了,958,例,纳入妊娠期位于,24,周至,31,周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于,5.3 mmol/L,）的妇女,，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；,主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。,(%),*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症,（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。,P0.001,治疗妊娠糖尿病不仅能降低产妇和新生儿,并发症，也能改善产妇的产后身心状态,(%),P=0.01,(%),P=0.001,P=0.05,P=0.03,P=0.03,SF-36,评分,P=0.01,P=0.002,P=0.005,入组后,6,星期,产后,3,个月,Crowther CA et al. N Engl J Med 2005; 352(24):2477-2486.,EPDS,：爱丁堡产后抑郁量表,12,分以下为正常,SF-36,评分,一项多中心，随机对照研究旨在判定治疗妊娠糖尿病是否降低围产期并发症风险纳入了,1000,例,纳入妊娠期位于,16,周至,30,周之间（,50g,口服葡萄糖耐量试验异常）、,24,周至,34,周（,75g,口服葡萄糖耐量试验异常）,的妇女,，随机分配至治疗组（治疗干预组）和对照组（一般护理）；,结果为一般护理组的围产期并发症、产后生活质量和抑郁情况比治疗干预组高。,我国研究显示积极强化治疗妊娠糖尿病能,改善产妇和新生儿的预后结果,275,例妊娠糖尿病患者,传统治疗方案 （,n=148,）,疾,病教育,(,饮食、运动、自我血糖监测,),自,我血,糖监测,(,不要求,次数,),*,胰岛素治疗,*,无内分泌专科医师个性化调整,饮,食和治疗方案,强化治疗方案（,n=127,）,疾病教育,(,饮食、运动、自我血糖监测,),要求,自我血糖监测,4,次,/,天*,胰岛,素治疗*,内分,泌专科医师每,2,周个性化调整饮食和治疗方案,结果,强化组,传统组,P,值,早产,%,2.4,8.3,P0.05,新生儿重症监护室住院率,%,21.3,33.3,P0.05,新生儿体重,kg,3.26,0.53,3.45,0.55,P0.001,腰围,cm,75.83,3.11,78.34,4.20,P0.01,75,g,口服葡萄糖耐量试验后,30,分钟的血糖,mmol/L,8.26,1.85,9.46,2.74,P0.05,高密度脂蛋白,mmol/L,1.30,0.24,1.18,0.23,P4.0mmol/L,5.5mmol/L,；,2hPPG 90mg/dL,或餐后,1h,血糖,120mg/dL,起始胰岛素治疗），巨大儿的发生率降低,11%,而剖宫产降低,10%,，,从而减少了,833,870,美元,/,年,的开销（剖腹产，加护病房等费用）,总结,妊娠期糖尿病对产妇和新生儿带来严重的并发,症,这,种风险与不可控的高血糖水平及其后果相关,，并,随着血糖水平的升高风险增,加,积极控制孕,期血,糖能降,低并发,症且具有经济效益,谢谢,