资源描述
,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,一,.,COPD,与呼吸衰竭的基础知识,二,. NPPV,三,.,IPPV,四,. NPPV,在,AECOPD,撤机中的应用,1,Company Logo,主要内容一. COPD与呼吸衰竭的基础知识二. NPPV三.,1,、,COPD,背景,Causes of Death Death rate(1/10,5,),Percent,1.,Malignant tumors 135.59,24.93,2.,Cerebrovascular Diseases 111.01,20.41,3.,Cardiac Diseases 95.77,17.61,4.,Respiratory Diseases (COPD) 72.64,13.36,5.,Trauma and Toxication 31.92,5.87,6.,Digestive Diseases 17.18,3.16,7.,Endocrine, Metabolic 17.06,3.14,8.,Urinary and Reproductive 8.55,1.57,9.,Psychiatric Diseases 5.37,0.99,10.,Neurologic Diseases 5.20,0.96,Total,92.00,Leading Causes of Deaths,China (Cities), 2001,2,Company Logo,1、COPD背景 Causes of,1,、,COPD,背景,Causes of Death Number(1/10,5,),Percent,1,.,Respiratory Diseases (COPD) 133.42,22.46,2.,Cerebrovascular Diseases 112.60,18.95,3.,Malignant Tumors 105.36,17.73,4.,Cardiac Diseases 77.72,13.08,5.,Trauma and Toxication 63.69,10.72,6.,Digestive Diseases 24.14,4.06,7.,Urinary and Reproductive 9.09,1.53,8.,Neonatal Diseases 7.91,1.26,9.,Tuberculosis 7.38,1.24,10.,Infectious Diseases(non-TB) 6.59,1.11,Total,92.14,Leading Causes of Deaths,China (Rural), 2001,3,Company Logo,1、COPD背景 Causes of,2,、,COPD,与呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonary disease, COPD,）,是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关,.,呼吸衰竭,：各种原因引起的肺通气和,/,或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴,CO2,潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。属于外呼吸功能障碍。,4,Company Logo,2、COPD与呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（chronic ob,3,、,COPD,并发呼吸衰竭的发病机制,不完全可逆,气流受限,进行性发展,与慢性炎症反应有关,导致,DPH,（动态肺过度充气,dynamic pulmonary hype-inflation,）,气流受限,特点之一,气流受限,特点之二,炎症反应累及中央气道、外周气道、肺实质。,5,Company Logo,3、COPD并发呼吸衰竭的发病机制不完全可逆气流受限进行性发,产生,PEEPi,增大吸气负荷,胸廓过度扩张,增加氧耗量,DPH,膈肌收缩效率降低,肺动态顺应性降低,6,Company Logo,产生PEEPi 增大吸气负荷 胸廓过度扩张 增加氧耗量DPH,AECOPD,缺氧,CO2,潴留,呼吸衰竭,7,Company Logo,AECOPD缺氧CO2潴留呼吸衰竭7Company Logo,4,、,COPD,并发呼吸衰竭的病因,AECOPD,的原因：,支气管,-,肺部感染,、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。,呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关,8,Company Logo,4、COPD并发呼吸衰竭的病因AECOPD的原因：支气管-肺,5,、机械通气支持,目的,A,、改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳；,B,、减少呼气受限严重程度及其不利影响；,C,、通过建立人工气道利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。,9,Company Logo,5、机械通气支持目的9Company Logo,入院,重要措施,抗感染治疗；,机械通气 （,NPPV,？,IPPV,）,；,纠正酸碱失衡及水电解质紊乱；,消化道出血的防治；,肾功能的保护；,DIC,的防治,10,Company Logo,入院10Company Logo,NPPV,与,IPPV,的选择,意识,通气与氧合,痰液引流,NPPV,意识清楚,咳痰尚可,呼吸肌疲劳,IPPV,意识丧失,痰液引流障碍,通气功能严重障碍,血气分析与血常规,X,线片,11,Company Logo,NPPV与IPPV的选择意识通气与氧合痰液引流NPPVIPP,二、,NPPV,技术支持,适应症,禁忌症,呼吸机及配件的选择,操作环境,NPPV,您需要考虑的问题,12,Company Logo,二、NPPV技术支持适应症禁忌症呼吸机及配件的选择操作环境,1,、适应症,NPPV,应用于,AECOPD,基本条件,项目,表现,合作能力,神志基本清楚，依从好，有一定的配合和理解能力,气道保护能力,分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强,血流动力学,稳定或仅需较少量的血管活性药物维持,13,Company Logo,1、适应症NPPV应用于AECOPD基本条件,PH,值,推荐应用,NPPV,宜早期应用,NPPV,在严密观察的前提下可短时间（,1-2h,）试用,NPPV,pH,7.35,，,PaCO2,45mmHg,7.25,pH,7.35,明显呼吸困难,pH,7.25,14,Company Logo,PH值推荐应用NPPV 宜早期应用NPPV 在严密观察的前提,2,、禁忌症,禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍,心跳或呼吸停止,面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术,上呼吸道梗阻等,15,Company Logo,2、禁忌症禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸能力较差,3,、,NPPV,呼吸机及配件选择,普通病房？重症病房？,平台阀、侧孔、静音阀,鼻罩、口鼻罩,多功能呼吸机及,专用无创呼吸机,操作环境,呼气装置,面罩,呼吸机,16,Company Logo,3、NPPV呼吸机及配件选择普通病房？重症病房？平台阀、侧孔,4,、操作技术,主动配合,扯除面罩的方法,如何咳痰、饮食,舒适密闭,选择合适的面罩,固定、低气道压力,4CMH20,状态下连接,个性化治疗,PSV,、,CPAP,、,PAV,保证触发灵敏性、满意的通气水平,综合临床监测,专科监测,临床表现、实验室检查,患者,教育,呼吸机,与患者的连接,模式,参数,监测与撤机,17,Company Logo,4、操作技术主动配合扯除面罩的方法如何咳痰、饮食舒适密闭选择,NPPV,治疗,AECOPD,时的监测内容,扯除面罩的方法,一般生命体征,状态、神志等,呼吸系统,呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、,辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等,循环系统,心率、血压等,通气参数,潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等,血气和血氧饱和度,SpO2,、,pH,、,PaCO2,、,PaO2,等,不良反应,胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、,鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、,恐惧,(,幽闭症,),、气压伤等,监测内容,项目,18,Company Logo,NPPV治疗AECOPD时的监测内容扯除面罩的方法一般生命体,5,、主要常见不良反应及防治方法,胃肠,胀气,吸入气压,25CmH2O,，放置胃管引流，间断上机。,皮肤损伤,选择合适的面罩，调整固定带的张力，间歇松开面罩。,排痰,障碍,保证足够液体量，主动加温湿化，间歇让患者主动咳嗽，胸部物理治疗。,19,Company Logo,5、主要常见不良反应及防治方法胃肠吸入气压25CmH2O，,6,、,NPPV,的结局,好转,：,在应用,NPPV1-2,小时后患者的血气分析结果、呼吸状态、心率以及精神状态均有改善 ，考虑撤机。,失败,：,病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,20,Company Logo,6、NPPV的结局好转：在应用NPPV1-2小时后患者的血气,NPPV-IPPV,的时机,血气分析,WHEN?,21,Company Logo,NPPV-IPPV的时机血气分析WHEN?21Company,三、,IPPV,1,、适应症,危及生命的低氧血症（,PaO2,小于,50mmHg,或,PaO2/FiO2,200 mmHg),PaCO2,进行性升高伴严重的酸中毒（,pH7.20,）,严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）,严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率,40,次,/,分、矛盾呼吸等,或呼吸抑制（如呼吸频率,8,次,/,分）,血流动力学不稳定,气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失,NPPV,治疗失败的严重呼吸衰竭患者,22,Company Logo,三、IPPV1、适应症危及生命的低氧血症（PaO2小于50m,2,、人工气道的建立,操作简单、便于痰液引流，鼻窦炎发生机率低。,耐受好、保留饮食功能，但操作要求高、鼻窦炎发生率高。,用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者,经鼻气管插管,经口气管插管,气管切开,23,Company Logo,2、人工气道的建立操作简单、便于痰液引流，鼻窦炎发生机率低。,3,、通气模式的选择与参数调节,模式：,SIMV+PSV,、,A/C,、,PAV,、,ASV,参数：原则,促进呼气，降低吸气触发功耗,项目,设定值范围,VT,6-8ml/Kg,f,10-15bpm,flow,40-60L/min,I:E,1:2,PEEP,PEEP e 0.8*PEEP i,FiO2,0.5,24,Company Logo,3、通气模式的选择与参数调节模式：SIMV+PSV、A/C、,呼吸机波形,触发：做功的大小，调节触发灵敏度。,流速触发：,1-3L/min,（通常选用）,压力触发：,eg.,病人的,PEEPi,是,8cmH2O,设定的,PEEP,为,5cmH20,触发灵敏度设置为,-1cmH2O,那么病人吸气努力要做多少,cmH2O,的功？,25,Company Logo,呼吸机波形触发：做功的大小，调节触发灵敏度。25Compan,呼气时间设定,26,Company Logo,呼气时间设定26Company Logo,4,、监测,呼吸力学的监测,1,）,气道压,：严密监测和限制气道峰压（,35-40cmH2O,）,平台压（,30cmH2O,）,2,）,PEEP i,：为,0,3,）,气道阻力（,Raw,）：判断患者对治疗的反应 ，如用于对支气管 扩张剂疗效的判断,气体交换的监测,血气分析、呼出气,CO2,监测,27,Company Logo,4、监测呼吸力学的监测27Company Logo,5,、常见并发症,气压伤：,肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸,VAP,：,COPD,是发生,VAP,的一项独立危险因素,VAP,预防措施主要包括：,经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（,HME,），,有创,-,无创序贯通气辅助撤机,28,Company Logo,5、常见并发症气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸V,6,、,IPPV,的撤离,考虑撤机的条件：,引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制,神志清楚,自主呼吸恢复,通气及氧合功能良好：,PaO2/FiO2,250mmHg,，,PEEP,5-8cmH2O,，,pH,7.35,，,PaCO2,达缓解期水平,血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小,29,Company Logo,6、IPPV的撤离考虑撤机的条件：29Company Log,撤机的方法,SBT,PSV,SIMV+PSV,6,、,IPPV,的撤离,30,Company Logo,撤机的方法SBTPSVSIMV+PSV6、IPPV的撤离30,重要课题,撤机困难,积极创造撤机条件：,增强呼吸泵的功能,保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡,减少呼吸肌负荷,降低,PEEPi,和气道阻力、减少,DPH,的形成、避免人工鼻的使用,加强营养支持,对于有心功能不全的患者,在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；,加强心理支持，增强患者对撤机的信心。,31,Company Logo,重要课题撤机困难31Company Logo,7,、拔管,咳嗽反射正常，方可考虑拔管,拔管后,密切监测患者生命体征、神志和氧合状态,鼓励患者咳嗽排痰，禁食,2,小时以上，以防止误吸的发生。,若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。,32,Company Logo,7、拔管咳嗽反射正常，方可考虑拔管32Company Log,四、,NPPV,在,AECOPD,患者撤机中的应用,35%,67%,行,IPPV,的,AECOPD,患者需要逐步撤机（,weaning),，导致了,IPPV,的时间延长。,Crit Care Med 2005;33,2184-2193.,N Engl J Med, 2001, 344:481-487.,JAMA, 2000, 283:235-241,人工气道相关肺炎（,Artificial,Airway-associated pneumonia),VAP,的死亡率较普通院内,获得性肺炎（,HAP,）高,2,10,倍,33,Company Logo,四、NPPV在AECOPD患者撤机中的应用 35%67,以有创与无创通气的结合方式解决问题？,能否早期拔除气管导管而以无创通气支持呼吸？,既进行通气支持又避免呼吸机相关肺炎,Positive pressure ventilation,Invasive MV,Noninvasive MV,气道保护能力较好,自主呼吸能力好转,34,Company Logo,以有创与无创通气的结合方式解决问题？能否早期拔除气管导管而以,有创,-,无创序贯通气,应用的时机和指针：,1,、导致气管插管通气的基础疾病好转稳定,2,、全身的一半状态好转,3,、,神志清楚（,GCS12,分）,4,、肺部感染得到有效控制（,PICwindow,）,5,、痰液不多和气道清除能力较好,35,Company Logo,有创-无创序贯通气应用的时机和指针：35Company Lo,肺部感染控制窗（,PIC Window)”,肺部感染控制窗（,PIC Window),Pulmonary Infection Control window,出现“,PIC,窗”时：痰液引流已得到解决,但仍存在呼吸肌疲劳,存在发生,VAP,的风险,PIC,VAP,原发感染,Chin Med J 2003; 116: 39-43.,中华结核和呼吸杂志, 2001，24（8）：487-489.,中华结核呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.,36,Company Logo,肺部感染控制窗（PIC Window)”肺部感染控制窗（PI,准确把握肺部感染控制窗,胸部放射,影像,支气管,-,肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影,痰液性状,与量,痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,痰液黏度降低至,II,度以下,同时伴随至少以下一项,外周血,WBC10000/mm,3,或较前下降,2000/mm,3,以上,体温较前下降并低于,38,伴随情况：,一般情况好转，循环功能稳定，神清合作,通气力学状况好转：,SIMV+PSV,方式，,f,SIMV,10-12,次,/,分，,PSV10-12cmH,2,O,37,Company Logo,准确把握肺部感染控制窗胸部放射 支气管-肺部感染影较前明显吸,总结,下呼吸道感染是,COPD,并发呼吸衰竭的重要原因,呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是建立有创人工气道,+,机械通气支持的主要指针；,对于,COPD,合并呼吸衰竭的患者，若无严重禁忌症，机械通气支持应保留和扶持其自主呼吸；,部分通气支持策略在气管插管后即应开始序贯，并应按照患者的实际病情实施个体化通气支持；,有创,-,无创序贯有利于早期撤机，降低,VAP,的发生，缩短入住,ICU,时间。,38,Company Logo,总结下呼吸道感染是COPD并发呼吸衰竭的重要原因38Comp,Thank You !,Thank You !www.themegallery.co,
展开阅读全文