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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CRE,治疗:,舀汤止沸,or,釜底抽薪,1,CRE治疗:舀汤止沸 or 釜底抽薪1,美国,CDC,首次据威胁程度将耐药细菌分为三级紧急,/,严重,/,关注,CDC Antibiotic Resistance Threats in the United States,2013.,2,美国CDCCDC Antibiotic Resistance,CRE,感染造成的死亡率高,1.CDC Antibiotic Resistance Threats in the United States,2013.,2.Munoz-Price LS,et al.Lancet Infect Dis.2013 Sep;13(9):785-796.,超过,50%,的,CRE,的血流感染可导致死亡。,1,部分肠杆菌,几乎对所有抗生素耐药(包括碳氢酶烯类),美国每年约有,9000,多例,CRE,感染患者,美国至少有,44,个州,的医疗场所均可见,CRE,感染,2012,年前半年,美国约有,4%,的短期住院医院患者有至少,1,例,严重,CRE,感染,3,CRE感染造成的死亡率高1.CDC Antibiotic R,常见治疗,CRE,感染的药物,磷霉素,多粘菌素,替加环素,氨基糖苷类,内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,1.Lee CR,et al.Front Microbiol.2016 Jun 13;7:895.,2.Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,4,常见治疗CRE感染的药物磷霉素多粘菌素替加环素氨基糖苷类内,常见治疗,CRE,感染的药物特点,1.Future Microbiol.2015;10(2):283-294.,2.Future Microbiol.2011;6(6):653-666.,3.,Cantn R,et al.,Enferm Infecc Microbiol Clin.2014 Dec;32 Suppl 4:33-40.,4.Jaruratanasirikul S et al.Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009;63:560563.,5.Jose F.Camargo,et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2015;59(10):5903-5908.,6.Journal of Antimcirobial Chemotherapy.65(6):1119-1125.,7.,王立新,等,.,国际流行病学传染病学杂志,.2011;38(5):349-351.,5,常见治疗CRE感染的药物特点1.Future Microb,国内外指南对于,CRE,治疗的推荐,1,,,2,1.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy,43th Edition,2013.,2.Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,6,国内外指南对于CRE治疗的推荐1,21.The Sanfor,BJ Carba 11-15 CAGR 12.5%VS G-mkt 11-15 CAGR 3.1%,碳青霉烯类的市场份额和增长率,碳青霉烯的金额,(,MUSD,),北京革兰阴性菌治疗市场中,碳青霉烯类的使用趋势,Data source:IMS exchange:6.2532.,7,BJ Carba 11-15 CAGR 12.5%VS G,欧洲,CRE,对碳青霉烯类的,MIC,值比国内低,Cantn R,et al.,Enferm Infecc Microbiol Clin.2014 Dec;32 Suppl 4:33-40.,8,欧洲CRE对碳青霉烯类的MIC值比国内低Cantn R,我国,CRE,对碳青霉烯类的,MIC,值以,16mg/L,为主,Xu A,et al.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S1-8.,9,我国CRE对碳青霉烯类的MIC值以16mg/L为主Xu A,碳青霉烯类,MIC,值越高,死亡率越高,Logistic,回归分析:,亚胺培南,MIC,值每升高一个稀释度,死亡概率增加为,2,倍,(OR,为,2.0,,,95%CI,为,1.33.2,;,P=0.003),。,Esterly JS,et al.Antimicrob Agents Chemother.2012 Sep;56(9):4885-4890.,死亡率,(%),研究纳入,50,例,KPC,感染患者,接受碳青霉烯类治疗。结果发现,碳青霉烯类,MIC,8mg/L,时的治疗失败率与,MIC8mg/L,时的治疗失败率存在显著差异,(P=0.02),。,当碳青霉烯类,MIC,增加,1,倍时,,死亡风险可能增加,1,倍,当碳青霉烯类对常见阴性菌的,MIC,8mg/L,时,,死亡率显著升高,10,碳青霉烯类MIC值越高,死亡率越高Logistic回归分析:,当碳青霉烯类,MIC8mg/L,时,无论延长输注时间还是增加给药剂量,,50%TMIC,目标达成率均明显下降,一项研究,分析了美罗培南,3,种不同给药方案的,50%TMIC,目标达成率。,TI,:传统的输液,30,分钟时间。,PI,:输液时间延长为,3,小时。,G.L.Daikos,et al.Clin Microbiol Infect.2011;17:1135-1141.,在碳青霉烯类高,MIC,值情况下,,仍选用碳青霉烯类治疗,是否是舀汤止沸?,11,当碳青霉烯类MIC8mg/L时,无论延长输注时间还是增加给,我们还面临着怎样的问题?,12,我们还面临着怎样的问题?12,监测显示,中国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌,耐药菌株逐年显著增多,F.-P.Hu,et al.Clin Microbiol Infect.2016;22:S9-S14.,对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌,耐药,率,(%),13,监测显示,中国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药菌株逐年显著增多,中国不同地区肺炎克雷伯菌,对碳青霉烯类的耐药情况,2015,年全国细菌耐药监测,(CARSS),报告,.,百分率,(%),14,中国不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况2015年全,ICU,患者分离的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类,耐药率比非,ICU,患者更高,杜静,等,.,中国感染控制杂志,.2015;14(7):468-475.,耐药,率,(%),P,0.001,P,0.001,N=92,N=597,一项研究比较了,ICU,患者与非,ICU,患者分离出来的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类的耐药率。,15,ICU患者分离的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类耐药率比非ICU患,ICU,患者,KPC,肠道定植率高既往入住,ICU,是,KPC,肠道定植的高危因素,Papadimitriou-Olivqeris M,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Dec;67(12):2976-2981.,ICU,患者,KPC,定植比例为,12.8%,(52/405),既往有ICU入住史患者中,KPC,定植率为,84%,(,32/38,),一项希腊前瞻性研究纳入,405,例患者,入住,ICU,后,12-48,小时内采集肛拭子标本,其中,238,人既往无住院史均阴性,,38,人既往有其它,ICU,入住史有,32,人阳性。,16,ICU患者KPC肠道定植率高既往入住ICU是KPC肠道定植,17,17,KPC,在,ICU,的环境中存在,一项研究指出,在,2014,年,4,月,-5,月间从,ICU,环境中分离出了,KPC,菌株,,分别来源于清洁后的呼吸机出口、呼吸机面板,且与从,ICU,患者分离出的,KPC,菌株为同一克隆株,。,1,一项,KPC,在,ICU,暴发流行的文献指出,,ICU,存在交叉感染现象,医务人员常忽略了手卫生,呼吸机按钮、监护仪按钮等微生物污染严重,在进行诊疗操作时,将耐药菌传给易感宿主,。,2,1.,潘慧琼,等,.,中国感染控制杂志,.2015;14(12):827-829.,2.,张晓芸,等,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(1):79-80.,ICU,带菌生存?,18,KPC在ICU的环境中存在一项研究指出,在2014年4月-5,KPC,难以清除,KPC,菌株产生耐消毒剂基因百分比,一项研究分析了,KPC,菌株产生耐消毒剂基因的情况,研究纳入的消毒剂有,75%,乙醇、戊二醛、醋酸氯己定、碘酊、碘伏、苯扎溴铵和,84,消毒液。,研究表明,,KPC,对消毒剂的抗性强。,Guo W,et al.Pathog Glob Health.2015 Jun;109(4):184-192.,19,KPC难以清除KPC菌株产生耐消毒剂基因百分比一项研究分析了,KPC,的暴发流行:一项,ICU,的临床研究,10,月,22,日,ICU,的痰培养中,检出首例,PDRKP,10,月,26,日、,11,月,3,日,ICU,又陆续出现,3,例,PDRKP,肺部感染患者,4,例患者,均住在,ICU,大房间,属于同一区域,此期间,ICU,共有,26,例患者,,4,例发生,PDRKP,肺部感染,,罹患率达,15.38%,PDRKP,肺部感染罹患率,,高于日常感染基线水平,医院感染管理办法,规定:,短时间内发生,3,例同种同源感染病例,称为感染暴发,张晓芸,等,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(1):79-80.,20,KPC的暴发流行:一项ICU的临床研究10月22日10月26,CRE,在,EICU,的分子流行特征:同一克隆菌株播散,研究结果表明:,EICU,分离的,CRE,菌株,高产碳青霉烯酶和,ESBL,,其中,以,KPC-2,、,TEM,和,SHV,为主,,各自,携带率分别为,86%,、,86%,和,96%,分离自,EICU,的,52,株,CRE,菌,经电泳图谱比对发现,47,株肺炎克雷伯菌为相同克隆菌株,一项临床研究收集,2011,年,12,月,2014,年,10,月入住,EICU,患者送检标本且经,VITEK2,鉴定为,CRE,,进行改良,Hodge,试验、金属酶和,ESBL,表型确证试验,,PCR,检测,CRE,菌株携带的耐药基因,通过,ERIC-PCR,技术进行同源性分析,明确,EICU,是否存在克隆株的流行。,刘淑敏,等,.,中国感染与化疗杂志,.2015;15(4):372-376.,21,CRE在EICU的分子流行特征:同一克隆菌株播散研究结果表明
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