代谢碱中毒课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,代谢性碱中毒（代碱）,凡各种原因引起体内酸（,H,+,、,K,+,、,Cl,）,的异常缺损或碱（,HCO,3,）的蓄积过多，均可,产生代谢性碱中毒。特点是血液,pH,和,HCO,3,升高。代碱可分为代偿性和非代偿性，前者可,有,PCO,2,升高，血,pH,保持正常或接近正常水平。,而后者常无,PCO,2,升高。,代谢性碱中毒（代碱）凡各种原因引起体内酸,其主要的,代偿机制,是呼吸性,CO,2,潴留,（使,PaCO,2,代偿性升高）和肾排出碳酸氢盐,与保留,H,。,其主要的代偿机制是呼吸性CO2潴留,病因,一、摄入异常,口服或静脉输注过量的碱性药物；,二、分泌异常,幽门梗阻、高位肠梗阻,长期胃引流,3.,呕吐,病因 一、摄入异常,呕吐引起代碱机理,血液 胃腺壁细胞 胃腔,co,2,H,2,O,co,2,+,H,2,O,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,-,HCO,3,-,+,Na,+,Cl,-HCl,NaHCO,3,正常情况下,H,+,进入肠腔中和,NaHCO,3,呕吐时大量,HCl,丢失，肠腔内,NaHCO,3,增多，导致代碱,呕 吐,呕吐引起代碱机理血液 胃腺壁细胞,三、排泄异常,利尿剂；,大量青霉素；,甲状旁腺功能低下；,各种原因所致的高钙血症（非甲状旁,腺引起）。,三、排泄异常,四、调节失常,原发性醛固酮增多症；,柯兴综合征；,Bartter,综合征；,应用肾上腺皮质激素；,Liddle,综合征；,低钾血症；,四、调节失常,镁缺乏；,摄入过多的甘草或生胃酮。,镁缺乏；,诊断步骤及思维程序,代碱所引起的不论是症状和体征均缺乏,特异性，有时与低钾血症的临床表现极其相,似，以致容易混淆。代碱引起的临床表现可,见表,10,，若代碱伴有低钾血症时，无力和软,瘫（周期性麻痹）的症状会显现或加重。,诊断步骤及思维程序 代碱所引起的不论,表,：,代碱的临床表现,表：代碱的临床表现,诊断代碱时，重视病史可能比临床表,现更有价值。因为临床上能够促使医生考,虑代碱诊断往往是丢酸过多相关病因，诸,如有大量呕吐、应用利尿剂或糖皮质激素、,或长期胃引流等病史，即能提示代碱的诊,断的可能。,诊断代碱时，重视病史可能比临床表,3.,失代偿代碱的确诊必须以,pH,增高为依,据，如果病人无明显肺部病变时，,HCO,3,增高，首先要考虑代碱的诊断。,3.失代偿代碱的确诊必须以pH增高为依,代碱时体内过多的碱最终由肾脏排出,（,5,7,天），然而大部分碱中毒病人的尿液,pH,在酸性范围，几乎不含,HCO,3,。因此临,床上重要的是需查明,HCO,3,排出障碍的具,体原因。如病因中所列出的上消化道丢失、,利尿剂的应用及肾上腺皮质功能亢进等病,人的尿中几乎无,HCO,3,存在。,代碱时体内过多的碱最终由肾脏排出,一提起代碱很容易使临床医生考虑到是,否系低钾血症所致，即低钾性碱中毒。事实,上代碱本身亦可引起低钾血症（其机理是肾,脏在需排出大量,HCO,3,，尿钾排泄亦增加，,加之钾与氢离子交换移入细胞内而导致低血,钾）。有时要追究这种因果关系有时并非易,事，如果病人出现反常性酸性尿常提示缺钾,造成的碱中毒可能性更大。,一提起代碱很容易使临床医生考虑到是,要指出的是：在输注大量血液时亦可发,生碱中毒（其原因是库存血中所加的枸橼酸,盐可使血浆,HCO,3,增高）。尤其是肾功能,明显减退或处于少尿状态者更容易酿成严重,的或持续性碱中毒，这一点很容易被临床所,忽视。,要指出的是：在输注大量血液时亦可发,对原因不明的代碱病人，即使缺乏有,关临床表现，也应考虑是否有柯兴综合征、,甲状旁腺功能低下和,Liddle,综合征等可能。,内分泌性疾病引起的代碱实际上并不少见，,关键还是临床不够重视。,对原因不明的代碱病人，即使缺乏有,8.,肾上腺外新生物所导致的肾上腺,皮质功能亢进，最易发生代碱，特别,是支气管肺癌，应引起临床的重视。,8.肾上腺外新生物所导致的肾上腺,9.,检查尿液中氯的含量对代碱的病因诊,断（,见表,）和治疗可能有所启迪：,尿氯,20mmol/L,，可提示代碱并非由,低血容量及低血氯所致，这类病人用氯化,钠治疗并不能纠正代碱。,尿氯,10mmol/L,，多提示存在有细胞,外液的浓缩，输注氯化钠溶液常可纠正碱,中毒。,9.检查尿液中氯的含量对代碱的病因诊,表,根据尿氯浓度值判断作为疾病的参考：,尿氯,20mmolL,呕吐 盐皮质类固醇增多,鼻胃管引流 利尿药早期,利尿药,HCO,3,-,负荷,高碳酸血症 严重低钾血症,摄入氯化物少,表 根据尿氯浓度值判断作为疾病的参考：尿氯 15mm,治疗原则和治疗中须注意的问题,除了皮质类固醇过多所致的代碱外，,总的治疗原则即为纠正脱水和各种离子,的丢失。,治疗原则和治疗中须注意的问题 除了皮质类固醇过多所,2.,血液中,HCO3,的增高是两方面原因,造成的，即,Cl,的缺失和对,Na,+,需求增多，,故大多数代碱病人应用氯化钠溶液，常能,收到较好的治疗效果。,2.血液中HCO3的增高是两方面原因,3.,氯化钾治疗代碱亦可收效，尤其是,对不宜用氯化钠治疗的病人（如水肿、,容量负荷过重等），氯化钾的补给就较,为适宜。,3.氯化钾治疗代碱亦可收效，尤其是,4.,对轻、中度代碱通常以对症治疗为主，,可先输注氯化钠或氯化钾溶液。当发生手,足搐搦时可静脉推注葡萄糖酸钙。不出一,周在肾脏自身对补充液体和电解质后的反,应性调节下，常常可收到满意的效果。事,实上轻、中度代碱病人纠正碱中毒的速度,并不是关键的因素，而是病因治疗。,4.对轻、中度代碱通常以对症治疗为主，,5.,对肾功能正常的病人，输注氯化钠溶,液,1500,2000 ml,，常能纠正代碱（其机理,是生理盐水中,Cl,浓度高于血浆，输入体,内后,Na,+,的排出会增加，而,Cl,则保留于体,内，使碱中毒得以纠正）。若有明显血氯减,低，而又不宜大量输入钠时，则可用盐酸精,氨酸（,10,30 ml/,日，加入,5,10%,葡萄糖溶,液,1000ml,中缓慢静脉滴注）。,5.对肾功能正常的病人，输注氯化钠溶,6.,对严重碱中毒可静脉输注或口服氯化,铵，口服氯化铵每天,6,12g,。用氯化铵时,应密切监测血中离子浓度，此药能引起失,钠和失钾，过量可引起酸中毒，如果静脉,滴注速度过快超过肝脏转变氨为尿素时，,可发生氨中毒，则会出现颤动、呼吸不规,则及心动过缓等，故有肝肾功能不全或右,心功能不全的病人应慎用或禁用，可用精,氨酸代替。,6.对严重碱中毒可静脉输注或口服氯化,7.,在整个治疗过程中还需提出：,在碱性药物应用过量时应及时停止补,碱，亦可补充氯离子，通过肾脏的调节可,以排泄过剩的,HCO,3,。,对,Bartter,综合征和,Liddle,综合征引起,代碱时，可用安体舒通。,7.在整个治疗过程中还需提出：,对因用利尿剂治疗发生的代碱除停用,利尿药外，亦可口服氯化铵。,.,对于幽门梗阻频繁呕吐或长时间作胃,引流者应尽早手术解决病因问题，否则这,种代碱的治疗不仅棘手，而且也难以奏效。,对因用利尿剂治疗发生的代碱除停用,肾上腺皮质功能亢进伴碱中毒的处理,与其他情况有所不同，肾上腺皮质腺瘤或,增生常需手术治疗。此外，不论口服或静,脉滴注氯化钾，在数日后碱中毒和钾缺乏,皆可纠正。本病如果补充的是氯化钠，即,使大量，也不一定能奏效。,肾上腺皮质功能亢进伴碱中毒的处理,8.,口服稀盐酸可取代氯化铵，用玻璃吸,管加水冲淡的稀盐酸,5ml,，每日,4,次（总量,20ml,相当于氯化铵,3g,）。,碳酸酐酶抑制剂（醋氮酰胺）可抑制,肾小管对,HCO,3,的重吸收，故也可用于代,碱的治疗。,8.口服稀盐酸可取代氯化铵，用玻璃吸,9.,纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要,求完全纠正。在治疗过程中，可以经常测,定尿的氯含量，如尿内有多量的氯，表示,补氯量已足够，不需继续补氯。,9.纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要,10.,切记：通常在未获得血液,pH,和,HCO,3,值之前，不应随便应用乳酸盐和碳酸氢钠，,以避免造成医源性碱中毒的发生。,10.切记：通常在未获得血液 pH 和 HCO3,