从两例心脏病患者的麻醉-反思麻醉管理课件

从两例心脏病患者非心脏手术 的麻醉,-,反思麻醉管理,南京医科大学第一附属医院,经验,目,新的指南与我,们的问题？,两个病例讨论,小结,录,Circulation,-UwMiBJ,H,rT,Amencan,Heart,Assocration*,2QI4 ACC/AEIA CaLLJdinf,Oh,P,如,kjpEnHiw CdriJk ditular,EvaLulHin,illI,MdndL4Mnt?ikl nT,Pdlitikh,L il,Ji?rgjing XuikdrilLdC SiirgCrjk,:,ExNuliie SLiiiiiiiidQ,:,A RtHirl uT Ih?,AjueHeh,Cullegfur Canl,lij,Lug,.-Am erica,h,karl,AssudalHJit,Td$k,Furceun,3l,山,leim,网,L-se,A.Fl-fLiihft,1,.KirGl-sn E.FleischTtLinri.Artdre,D.,Auerbach.SuGin.A.BimiM-n.Jashui A.,eckmin.Biykem Qo-zkiirt.V ictar G,.,Da iLa-R.-cnti-arL.Marie,D.,Gerh-ard-l ermiri.Themis A.,I,ol l.y,Girv-an C.Karie.Jc-seph,L.,Marine,.,M.Tirtifl-Lhy NelG-on.Crystal C.Spencer.AnnenwLe Thortip-Gti-n.llentY,II.,Tine.ESittY,F.,Uretsk ind D mtiindi N.,*ij,啟弓,ufidei,1,立,r,xX,T T,M,T,C,ireuhiiitn.,jubLiGhed orLlirte,AuGllGL,.,20,4j,Cjrthfiulitjn,古,pdhl,islbed,by ilie,AitijicajL,I,l&n,Aisceiaiiodi,?22,Gkaiw,ille,Aiiiba,Dallas,TX,?S23,1,Copyriln,空,WGI4 Amri,啓,n,Hn,AssianiorL,Ljle.AII,rilus,reuned.,Pfini,L55K:,(XX,桝,m.Dnli,皖,LSSK:,I,的,EJA,Eur J Anaesthesiol,201 4 31,：,517-573,GUIDELINES,2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management,The Joint Tssk Force on non,-cafrfac,surgery,：,cardiovRscular assessment and management of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Society of Anaesthesiology(ESA),Aulhors/Task Force Members:Sleen Dal by Kristensen(Chairperson)(Denmark),Juhani Knuuli(Chairperson)(Finland),Antti Saraste(Finland),Slefan Anker(German,也,Hans Erik Balker(Denmark),Stefan De Herl(Belgium),Ian Ford(UK),Jo&e,Ramon Gonzalez Juanatey(Spain),Bulent Gorenek(Turkey),Guy,Robert Heyndrickx(Belgiurri),Andreas Hoeft(Germany),Kurt Huber(Austria,Bernard lung(France)!Keld Per Kjeldsen(EJenmark),Dan Longrois(France)!Thomas F.Luescher(Switzerland),Luc Piera rd(Belgium),Stuarl Pocock(UK),Susanna Price(UK),Marco Raffi(Switzerland),Per Anton Sirnes(Norway),Miguel Sousa Uva(Portugal),Vasilis Voudris(Greece)and Chrislian Funck-Brentano(France).,是否我们已做的很好?,国足,3:0,战胜泰国,11,-Oct-2014,案例,1,情况介绍和讨论,案例,1,术前各项检查基本正常,-,女、,46,岁、,55kg,、,农民、平素能胜任家务和农活,因发现左乳房肿块二个月入院。,术前,ECG,：,HR,65,次,/,分,，,窦性心律。血常规：,HB 80g/L,Hct 28.3%,O,X,光：两肺纹理增多、增粗，肺门形态、大小、位置未见异常，心脏形态大小 未见异常，两隔面光整、两肋隔角锐利。生化检 查：除总胆固醇,2.63 mmol/L,低于正常值,3.1mmol/L,外，余正常，如：钾,4.56 mmol/L,。,案例,1,麻醉诱导后发生心跳停搏,拟行左乳癌改良根治术。某日，全麻诱导 气管插管成功后，出现心室纤颤，后心跳 停搏，予以心肺复苏约,5,分钟后恢复窦性心 律，但不久再次停搏，继续心肺复苏，但 复苏困难，约,20,分钟并放置临时起搏器后 恢复窦性心律，遂转入,ICU,行抢救监护治疗。,姓,第,2,天撤机拔出气管导管，第,4,天撤出起搏 器。第,10,天会诊记录示：,患者意识模糊，躁动明显，可自诉姓名，但认知、定莅、记忆恢复不明显,。,案例,1,麻醉诱导方案,地塞米松：,1,。,mg,咪卩坐安定：,3mg,丙泊酚：,200mg,舒芬太尼：,25,卩,g,顺式阿曲库胺：,10mg,常规监护：心电、,NBP,、,Sp,O,2,和,PetC,。,2,为什么诱导后心跳停搏?,试分析可能的原因？,3,个星期后要求再手术,如何去评估和准备？如何去做？,重视诱导关,案例,2,情况介绍和讨论,案例,2,术前情况和麻醉经过,-,男、,61,岁、,72kg,有高血压史、家住,3,楼、上下楼自如，退 休后在某停车场打工，术前,ECG,：,1.,窦性心律；,2.,I,0,AVB；,X,线示：两肺纹理增多，靴型心；,B,超示：主闭（轻,度）。,-,因乙状结肠癌于中午,12:00,在全麻加硬膜外阻滞下手术，术毕拔出气管导管，在恢复室观察一小时后，,15,：,20,患,者神清，,BP127/85mmHg,P65,次,/,分，,R18,次,/,分，,SpO,2,98%,，行,PCEA,返回病房。,20:00,麻醉术后随访，无头痛、头晕，无胸闷、气急，麻 醉穿刺处无出血、疼痛，四肢运动、感觉可。,21:00,护理记录：,P,78,次,/,分，,R20,次,/,分，,SpO,2,98%,，,BP12,0/80mmHg,患者精神萎，遵医嘱已,停止心,、电监护。,案例,2,术后心脏病发作？,-,次日,05:30,抢救记录：患者,04:20,忽然出现 双拳紧捂，双上肢上上举，神志不清，呼 之不应，面唇青紫，叹气样呼吸。查体：,SpO,2,测不出，脉搏消失，心音消失，双肺 呼吸音不明显，立即予持续胸外心脏按压,气管插管，皮囊辅助呼吸，肾上腺素静注,开放静脉通道，补液等治疗，约二十分钟 后恢复心跳，,转入,ICU,患者一直处于植物人状态，,当地鉴定意见,事发,11,个月后，当地医疗医疗事故 鉴定结论：医方的过失行为负轻微 责任。,患者家属和辩护律师申请上一 级医疗事故鉴定,是否与患者心血管疾病直接相关?,院方意见：,术后,12,小时余后发生心跳呼 吸骤停等重大情况，术前曾与患者家属交 待所有手术均有此风险存在、并签手术同 意书等，出现该情况后采取积极抢救措施。患者心跳呼吸骤停的原因可能与患者原有 高血压、心脏病等基础疾患，长期吸烟、饮酒的基础上，手术刺激胃诱因突发引起。我院在该患者的诊断手术抢救治疗过程中 不存在医疗差错。,是否与医疗行为不直接相关?,患者家属和律师陈述，患者回病房后一直 意识模糊；在多功能监护仪使用期间仪器 常常报警，无医务人员来病房来巡视和排 除“故障”。,麻醉方法和药物剂量是否适当？,请提出你的看法?,小结：麻醉管理核心问题,供需平衡,心肌氧,7-1-Intraoperative anaesthetic management,Most anaesthetic techniques reduce sympathetic tone,leading to a decrease in venous return due to increased compliance of the venous system,vasodilatation,and finally decreased blood pressure.Thus,anaesthesiologi-cal management must ensure proper maintenance of organ flow and perfusion pressure.Recent evidence,Eur J Anaesthesiol,2014;31,：517-573,感,谢,TAKE ON TODAY,snnuol,ks faXMini fuHNia,(,MOCA*Pvrt,2,*ith the AnesiMiotoo,Education(ACE)pfagFW*.ACC htfp,lo,oscm,your,knowAtdgp of onetfheM and Mrfy arm,for tmnwonwnt.,Ph*.ACI hc*pt you meet the compcrw of MOCA,PmcI,2 ande up to 60 AMA WA Ctn0 xy 1 Ornftts nin one,聆,听,