本科妊娠滋养细胞疾病课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,妊娠滋养细胞疾病,2020/11/3,1,妊娠滋养细胞疾病2020/11/31,来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,葡萄胎:完全性；部分性,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,2020/11/3,2,来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,妊娠滋养细胞肿瘤特点 characteristics,继发于妊娠后，病程可追溯,secondary to pregnancy,组织来源于胚胎的滋养层,trophoblastic layer,产生特殊的激素HCG,human chorionic gonadotropin,细胞生殖周期短，分裂活跃（约48-72 h）,对化疗药物有特殊敏感性,sensitivity,2020/11/3,3,妊娠滋养细胞肿瘤特点 characteristics 继发于,葡 萄 胎,hydatidiform mole HM,妊娠后滋养细胞增生，绒毛间质水肿,成水泡状，水泡间相连成串，形如葡萄。病变局限于子宫宫腔完全性complete部分性partial,2020/11/3,4,葡 萄 胎 hydatidiform mole HM妊,发病率,日本和东南亚 500-600次妊娠 ：1,美国 1500-2000次妊娠 ：1,中国 1238次妊娠 ：1,2020/11/3,5,发病率日本和东南亚 500-600次妊娠 ：12020,大体所见,葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮,内含黏液性液体，水泡连成串,。,大小不一水泡,空隙充满血液及凝血块,2020/11/3,6,大体所见2020/11/36,病 理,滋养细胞,增生,活跃,绒毛间质,水肿,间质内血管,消失,或极少,2020/11/3,7,病 理2020/11/37,临床表现,停经 早孕反应 阴道出血,下腹痛,子宫异常增大,妊高征,卵巢黄素化囊肿,甲亢,2020/11/3,8,临床表现停经 早孕反应 阴道出血2020/11/38,卵巢黄素化囊肿 Theca lutein ovarian cyst,2020/11/3,9,卵巢黄素化囊肿 Theca lutein ovarian c,诊 断,症状,体征,排出血中有葡萄状组织,辅助检查：,HCG,超声波检查,2020/11/3,10,诊 断症状2020/11/310,辅助检查（二）,超,正常妊娠：4-5周胎囊(+)，6-7周胎心(+),葡萄胎：落雪状图像snowstorm，,无胎囊，无胎心，无胎芽,超声多普勒,正常妊娠：周胎心(+)，12周100%(+),葡萄胎：无胎心，仅及血管杂音。,2020/11/3,11,辅助检查（二）2020/11/311,落雪状图像,2020/11/3,12,落雪状图像2020/11/312,鉴 别 诊 断,流产 双胎 羊水过多 葡萄胎,阴道流血 （+）（-）（-）（+）,子宫大小 =停经 停经 停经 停经,胎心 (+)(+)二个 (+)弱,遥远 (-),胎体 (+)(+)二个 (+)触不清 (-),B超 胎心(+)胎心二个 胎体一个 无胎体,图像 胎囊(+)胎体二个 羊水多 落雪状,2020/11/3,13,鉴 别 诊 断,治 疗,清宫,随访2年（工具避孕 查HCG）,高危因素时预防性化疗-单药一疗程,1)5-FU,2)KSM,3)MTX,2020/11/3,14,治 疗 清宫2020/11/314,高危因素,.,年龄40岁；,.,子宫明显停经月份，宫底达脐水平以上者；,.,血或尿HCG异常增高；,.,有滋养细胞肺栓塞史；,合并妊高征或甲亢；,无条件随访者；,刮宫后HCG仍不下降；,第二次刮宫仍有活跃的滋养细胞。,2020/11/3,15,高危因素 .年龄40岁；2020/11/315,预防性化疗,5FU 28mg/kg.日 静滴8天,MTX 1 mg/Kg.日 im 1.3.5.7日,CF(四氢叶酸钙)6mg im 2.4.6.8日,KSM 10ug/kg.日 静滴 5天,2020/11/3,16,预防性化疗 5FU 28mg/kg.日,随 访,血HCG 每周一次，3个月,每2周一次，3个月,每月一次，半年,每3个月一次,1年,2020/11/3,17,随 访2020/11/317,随访中注意,阴道出血，咳嗽，咳血,妇科检查,盆腔B超,胸片,避孕：工具,2020/11/3,18,随访中注意 阴道出血，咳嗽，咳血2020/11/318,侵蚀性葡萄胎和绒癌,Invasive mole and Choriocarcinoma,2020/11/3,19,2020/11/319,侵蚀性葡萄胎的病理特点,大体,：,葡萄胎组织侵及子宫肌层、甚至穿破浆膜层,。,或转移到其他器官,2020/11/3,20,侵蚀性葡萄胎的病理特点2020/11/320,侵蚀性葡萄胎的临床表现,葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。,葡萄胎清宫术后4-6周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。,肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。,常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。,阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。,脑转移：少见，有头痛，呕吐，,抽搐，偏瘫，昏迷等,2020/11/3,21,侵蚀性葡萄胎的临床表现葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。202,侵蚀性葡萄胎的病理特点,镜检,有,绒毛,结构,滋养细胞增生,组织有出血坏死,子宫肌层和血窦受侵,2020/11/3,22,侵蚀性葡萄胎的病理特点镜检2020/11/322,诊 断 Diagnosis,病史：,葡萄胎,清除后,半年内,不规则阴道出血或转移灶症状，,血HCG：清宫后8-12周,HCG仍（+）或清宫后血HCG 正常后又升高(注意排除妊娠物残留和再次妊娠),B超：子宫肌层受侵，局部血窦形成或局灶性蜂窝样改变,肺片：肺内小圆形阴影-X线 CT,临床：其他转移灶,2020/11/3,23,诊 断 Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年内不规则,刮宫后不能诊断恶性葡萄胎,1,）看不见葡萄侵入子宫肌层或血管。,2）不能反映子宫肌层的改变。,3）深入肌层的葡萄刮不到。,在子宫肌层或转移部位的切片中见到,绒毛,结,或绒毛退变痕迹（鬼影）即可诊断,。,诊 断（Diagnosis）,2020/11/3,24,刮宫后不能诊断恶性葡萄胎诊 断（Diagnosis）2,来源：,绒 癌,2020/11/3,25,来源：绒 癌2020/11/325,病 理,大体,：,子宫不规则增大，软，肿瘤切面呈紫蓝色结节，剖面见瘤组织呈暗红色，有出血，坏死及感染，肿瘤组织软而脆。,2020/11/3,26,病 理大体：2020/11/326,病 理,镜下,：,增生的滋养细胞和含体细胞侵犯子宫肌层及血管，有大量,出血、坏死,。癌灶中央见不到肿瘤细胞，可见滋养细胞、血凝块及坏死组织，,见不到绒毛,结构。,2020/11/3,27,病 理镜下：2020/11/327,临 床 表 现,阴道流血 最主要症状,腹痛,盆腔肿块,转移灶表现,*,肺转移,*阴道转移,*脑转移,*其它脏器转移,2020/11/3,28,临 床 表 现阴道流血 最主要症状2020/11/328,绒癌转移灶,2020/11/3,29,绒癌转移灶2020/11/329,诊 断（Diagnosis）,临床特点：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎,血HCG：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎后后血HCG不下降或正常后又升高,影像学：子宫-超声 肺 肝 脑,组织学诊断,2020/11/3,30,诊 断（Diagnosis）临床特点：流产、分娩、异位,2020/11/3,31,2020/11/331,临床分期,（,国内分期）,I期：病变局限在子宫,II期：病变转移至盆腔,阴道,II a 病变转移至宫旁或附件,II b 病变转移至阴道,III 期:病变转移至肺 III,a,单个病灶直径或片状阴影不超过一侧肺的一半,III,b,肺转移超过 III,a,的范围,IV期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移,）,2020/11/3,32,临床分期（国内分期）I期：病变局限在子宫2020/11/33,侵葡和绒癌的鉴别（一）,发生来源,侵葡,葡萄胎,绒癌,50%葡萄胎,25%流产,25%足月产,相互关系,妊娠 足月（或早产）分娩,流产,宫外孕,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌,2020/11/3,33,侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源侵葡 葡萄胎绒,侵葡和绒癌的鉴别（二）,距前次妊娠时间,侵葡：葡萄胎刮宫后,半年内,绒癌：流产、足月产后或葡萄胎刮宫后,一年以上,临床表现,相类似,2020/11/3,34,侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间2020/11/334,侵葡和绒癌的鉴别（三）,病理,侵葡,绒癌,绒毛结构 有 无,侵入子宫肌层 葡萄胎 滋养细胞,转移 ,伴有 绒毛水肿出血坏死,2020/11/3,35,侵葡和绒癌的鉴别（三）病理2020/11/335,侵葡和绒癌的鉴别（四）,治疗,相类似,预后,侵葡 绒癌,好 较好,死亡,25%降为0%90%降为20%,2020/11/3,36,侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗2020/11/336,CASE,21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留。,术后20天HCG5500miu/ml，其后未定期复查。,术后60天HCG4500miu/ml，未避孕。？,B超宫内未见妊娠,术后65天肺部X线和CT,出现病灶,HCG7500miu/ml,2020/11/3,37,CASE21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留,侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗,以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗,大剂量化疗-根治，且有可能保留生育功能,治愈率可达90%以上,晚期高危也可达80%,2020/11/3,38,侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗以化疗为主，手术和放,无转移病例(单药化疗),1.5FU.28mg/kg.日 静滴10天,5%GS 500ml 8h滴完,2.KSM.10ug/kg.日 静滴5天10天,5%GS 500ml 2-4h滴完,3.MTX.1mg/kg.日 im 1.3.5.7日,CF(四氢叶酸钙).0.1mg/kg.日 im 2.4.6.8日,2020/11/3,39,无转移病例(单药化疗)1.5FU.28mg/kg.日,有转移病例,(联合化疗),1.5FU+更生霉素,2.更生霉素+环磷酰胺+氨甲喋呤,3.足叶乙甙+氨甲喋呤+更生霉素+环磷酰胺+长春新碱,4,.,顺铂+足叶已甙,5.顺铂+足叶已甙 +博莱霉素,6.顺铂+足叶已甙 +长春新碱,2020/11/3,40,有转移病例(联合化疗)1.5FU+更生霉素2020/,化疗的毒副反应及其并发症的处理,造血功能障碍,消化道反应,药物中毒性肝炎,肾功能损伤,皮疹和脱发,2020/11/3,41,化疗的毒副反应及其并发症的处理2020/11/341,痊愈标准,HCG每周检测一次，连续3次正常,临床症状消失,转移灶消失,2020/11/3,42,痊愈标准2020/11/342,疗效观察,HCG,B超,其它影像学,2020/11/3,43,疗效观察2020/11/343,停药指征,HCG持续正常、转移灶消失、临床症状消失,再加1-3个巩固疗程,2020/11/3,44,停药指征2020/11/344,转移灶处理,以综合化疗为基础,阴道转移:,阴道添塞,血管栓塞,肺转移:,肺叶切除,脑转移:,鞘内注射MTX,2020/11/3,45,转移灶处理 以综合化疗为基础2,动脉栓塞(ARTERIAL EMBOLOSM)及,灌注治疗(PERFUSION THERAPY),控制肿瘤破裂所致腹腔内出血,阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死,向肿瘤供血的营养动脉灌注混