肾性贫血的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,肾性贫血的诊治,*,肾性贫血,缺铁,的评估及治疗对策,肾性贫血的诊治,肾性贫血缺铁的评估及治疗对策 肾性贫血的诊,引 言,肾性贫血是,CKD,患者常见的并发症,EPO,给肾性贫血的治疗开创了新纪元,静脉补充铁剂，可增加,EPO,的作用,正确评估“,铁缺乏,”，及时处理缺铁是肾性贫血治疗的关键问题之一,肾性贫血的诊治,引 言肾性贫血是CKD患者常见的并发症肾性贫血的诊治,目前仍然需要关注的问题,CKD,病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要性已经得到认识；,铁状态的评估指标,未在临床广泛应用，,TSAT,和,SF,在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。,静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高度重视。规范静脉铁剂用药。,肾性贫血的诊治,目前仍然需要关注的问题CKD病人对铁的需求和维持足够铁状况，,铁对机体的重要性,铁是人体必需的金属元素,它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分,细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含,有铁,严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起,贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉,等都有不良影响。,肾性贫血的诊治,铁对机体的重要性肾性贫血的诊治,细胞色素,C,细胞色素氧化酶,还原酶,过氧化酶,琥珀酸脱氢酶,黄嘌呤吡啶氧化酶,还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶,醛基辅酶,A,脱氢酶,酪氨酸羟化酶,含铁的酶、辅酶,：,肾性贫血的诊治,细胞色素 C含铁的酶、辅酶：肾性贫血的诊治,正常铁的代谢与动力学,铁在各部位的含量,健康成人体内含铁总量为34.5克,其中：,65%铁 (约23克) 组成血红蛋白,5% 铁 (约0.15 0.23克) 含在肌红蛋白和,各种酶中,30%铁 (约1 1.5克) 为贮存铁，存在于,骨髓与肝脏,肾性贫血的诊治,正常铁的代谢与动力学铁在各部位的含量肾性贫血的诊治,铁的来源,正常人体从食物中摄入铁约 1,mg/d,外源性,：食物中 瘦肉、蛋类、动物肝脏、,豆类、海带、木耳、 香菇等。奶类含铁量低。,内源性,：衰老和破坏的红细胞，每天可供,给人体再利用铁21,mg。,咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁吸收，,茶、菠菜内含鞣酸与铁形成难溶性络合物，,随粪便排出。,肾性贫血的诊治,铁的来源 正常人体从食物中摄入铁约 1mg/d肾性贫,铁剂在体内的吸收过程,胃、十二指肠和空肠上段,是铁的最佳吸收部位。,吸收的前提是可溶状态的,铁与配体结合形成一种复,合物，酸性环境尤佳。,肾性贫血的诊治,铁剂在体内的吸收过程胃、十二指肠和空肠上段肾性贫血的诊治,铁参与红细胞的发育过程,JH Brock et al. Iron Metabolism in Health and Disesase. 1st edition. London. England: W.B. Saunders Company Limnited;1994.,红细胞成熟的天数,骨髓,循环系统,干细胞,成红细胞,前体,网织,红细胞,红细胞,BFU-E,CFU-E,0,15 19 21 25,刺激红细胞生成素,铁,肾性贫血的诊治,铁参与红细胞的发育过程JH Brock et al. Iro,CKD,患者红细胞的产生至少需要三个条件：,需要有足够的,造血干细胞,和刺激,RBC,产生的足够的,EPO,造血原料充分，尤其是,足够的铁的存储,。,有效的铁的利用及输送,(从储存部位释放，,由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始,RBC),因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，,即使有了,EPO,还是不能造血， 贫血仍不能纠正。,铁缺乏,肾性贫血的诊治,CKD患者红细胞的产生至少需要三个条件：铁缺乏肾性贫血的诊治,在EPO治疗肾性贫血中,铁存储减少，是说明机体,绝对缺铁,。,相对缺铁或功能性缺铁,铁存储不少，,但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用,骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。,接受,EPO,治疗，而未输血的血透患者，几乎都存在铁的缺乏，需要补充铁剂。,肾性贫血的诊治,在EPO治疗肾性贫血中铁存储减少，是说明机体绝对缺铁。肾性贫,CKD,患者缺铁的发生率,根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告,*,：460例,CRF,患者，,缺铁的发生率为77.6%,绝对缺铁,发生率为12.17%,相对缺铁,发生率为65.43%,*中华内科杂志 2000(39)6：380-383,肾性贫血的诊治,CKD患者缺铁的发生率根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计,CKD-HD,患者缺铁的原因,反复,HD,失血,：透析器、管道的剩血，破膜，,管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。,长期,HD，,肝素,应用而致,出血,，胃肠道出血等.,饮食中铁,摄入不足,，营养不良及尿毒症胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。,代谢性酸中毒，血与组织,pH,低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少。,促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加,。,肾性贫血的诊治,CKD-HD患者缺铁的原因反复HD失血：透析器、管道的剩血，,如何监测缺铁？,肾性贫血的诊治,如何监测缺铁？肾性贫血的诊治,铁缺乏阶段,铁缺乏,（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储存减少。,Hb,水平正常。,铁缺乏性红细胞生成,（第二阶段）：血红蛋白分子中的血红素部分铁缺乏，使红细胞生成速度减慢。,Hb,开始下降，血清铁、,TSAT,降低，总铁结合力升高，,Hct,基本正常。,缺铁性贫血,（第三阶段）：铁蛋白、转铁蛋白饱和度显著降低，铁储存耗竭。,Hb,水平下降。,肾性贫血的诊治,铁缺乏阶段铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储存减少。Hb,肾性贫血的诊治,肾性贫血的诊治,常用的评估“缺铁”的几项化验,血清铁,(,Serum iron SI),可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可供形成红细胞的,Hb，,但是因为变化甚大，不能单独作为铁的评估指标。,因,SI,昼夜变化大，影响因素多，波动范围,可达20 30%，受感染、风湿病、肿瘤、,个体差异等影响，所以判断价值小。,正常值,：10 30umol/L,肾性贫血的诊治,常用的评估“缺铁”的几项化验血清铁 (Serum iro,血清铁蛋白,serum ferritin SF,代表体内,贮存铁,状况，如储存于肝、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标,血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判断铁缺乏或铁负荷过重,急性期反应蛋白，急性炎症时升高。,转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越高，病人铁缺乏的可能性越小,正常值,：20 180ug/L,（,ng/ml,）,肾性贫血的诊治,血清铁蛋白 serum ferritin SF,转铁蛋白,Transferrin TF,转铁蛋白,:,铁与血浆中,1,球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。,循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质,转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储存部位转移至红系祖细胞。,反映体内转运铁的数量、骨髓,可利用铁,的数量,正常值,：2.52 4.29g/L,肾性贫血的诊治,转铁蛋白 Transferrin TF转铁蛋,总铁结合力(,TIBC)：,Total iron-binding capacity,正常值：50,70umol/L,能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。,血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。,转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。,当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结合力。 它代表铁的总量与转移的铁。,肾性贫血的诊治,总铁结合力(TIBC)：Total iron-binding,转铁蛋白饱和度(,TSAT),Transferrin Saturation, 20 %,血清铁, 100,总铁结合力,转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁,是代表铁的利用,它反映了可用于红细胞生成的铁,是判断,功能性缺铁,的重要指标,肾性贫血的诊治,转铁蛋白饱和度(TSAT)Transferrin Satur,低色素性红细胞的百分比,“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋,白的含量低于28,g/L,的红细胞。,它与整个红细胞数之比，是与红细胞内,铁的含量有关，是缺铁的重要指标。,正常人或未接受,EPO,治疗的患者，此百,分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分,比大于5-10%时说明有缺铁。,肾性贫血的诊治,低色素性红细胞的百分比 “低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋,肾性贫血的诊治,肾性贫血的诊治,肾性贫血的诊治,肾性贫血的诊治,铁缺乏诊断标准,功能性铁缺乏,：铁储备所释放的铁不能满足骨髓红细胞生成的巨大需要时。,血红蛋白对,EPO,应答不充分,低色素红细胞百分比（,HRC）, 510%,，,早期、敏感指标,转铁蛋白饱和度(,TSAT), 20%,网织红细胞血红蛋白容量（,CHr）, 29pg/,细胞,MCV,和,MCHC,降低,对静脉铁剂治疗有反应,绝对铁缺乏,：,铁蛋白200ng/ml;,和,TSAT20%,，,或,CHr,（网织红细胞血红蛋白量）,29pg/cell,。,2,ND-CKD,和,PD-CKD,患者,：,SF100ng/ml;,和,TSAT20%,。,铁剂治疗的目标：,肾性贫血的诊治,铁剂的使用1HD-CKD患者：2ND-CKD和PD-C,缺铁的治疗,纠正缺铁的原因,选择口服铁剂，简便，患者依从性较好,但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差，,CRF,中难以达到理想的,Hb,效果,大部分患者需要静脉补铁，才能满足,EPO,治疗,的需要,因此美国肾脏病基金会透析指南(,DOQI),认为只有采用静脉补铁才符合要求。,肾性贫血的诊治,缺铁的治疗 纠正缺铁的原因肾性贫血的诊治,口服铁剂,如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。,服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸收减少一半。,维生素,C,不能提高亚铁离子的吸收。,病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药等。,口服铁剂在儿童的标准剂量为元素铁23,mg/ (kg.d)。,口服液体剂型的铁剂对于小儿病人比固体剂型更易接受,肾性贫血的诊治,口服铁剂如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。 肾性贫血的诊,口服铁剂的,缺点,含铁率低，生物利用度低，疗效差,硫酸亚铁 20%，葡萄糖酸铁 11.5%，,速立菲 34%， 力蜚能 46%，,消化道症状明显，发生率高，患者难以耐受较大剂量。,肾衰患者胃肠道吸收障碍，即使每天服用200,mg,元素铁，仍不能满足,EPO,治疗时铁的需要。,口服铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、 心血管并发症等。,肾性贫血的诊治,口服铁剂的缺点含铁率低，生物利用度低，疗效差肾性贫血的诊治,剂量与方法,根据美国,K/DOQI，2000,推荐,至少每,3,个月复查铁代谢情况,血清铁蛋白,SF100ug/L,TSAT 20%,静脉铁剂治疗,是,是,否,肾性贫血的诊治,剂量与方法 根据美国K/DOQI，2000推荐至少,静脉用铁剂方案,绝对铁缺乏的成年血液透析病人静脉使用右旋糖酐铁或葡萄糖酸铁治疗方案为，每次透析时静脉注射100,mg,或125,mg，,分别10或8次,对于维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的治疗及预防，推荐方案为每周静脉注射右旋糖酐铁25100,mg,共10周，或每周31.25125,mg,葡萄糖酸铁共8周,儿童应用静脉铁剂的剂量应根据体重调整 （儿童血液透析病人推荐使用右旋糖酐铁剂量：十次为一个,疗程 ）,肾性贫血的诊治,静脉用铁剂方案 绝对铁缺乏的成年血液透析病人静脉使用右旋糖酐,静脉铁剂的应用,对右旋糖酐氢氧化铁(科莫非)与口服琥珀酸亚铁进行比较的随机、对照、多中心研究来看，,静脉注射右旋糖酐铁可以有效地纠正维持性血液透析患者的铁缺乏，,显著改善,rHuEPO,的治疗效果，明显提高,Hb,和,Hct,的水平,静脉注射右旋糖酐铁引起的不良反应包括与剂量相关的关节痛、肌痛以及与剂量无关的特异性反应(过敏反应及低血压)。,指南建议对血液透析病人以及对于口服铁剂效果不佳或不能耐受的非透析及腹膜透析病人，可选择应用静脉注射铁剂。,肾性贫血的诊治,静脉铁剂的应用 对右旋糖酐氢氧化铁(科莫非)与口服琥珀酸亚铁,同组,CRF,患者口服与静脉补铁的疗效比较,*:,p0.05,*p: 0.001,#p 0.05,:Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74,肾性贫血的诊治,同组CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较*:p0.05肾性贫,静脉铁剂纠正贫血的益处,减少住院天数，降低死亡率,1,2,减少透析费用,3,改善心功能参数(,LVH、,心脏输出指数),3-5,提高生活质量,6,身体机能和生命活力的提高,安全感、饮食和睡眠习惯的提高,提高了大脑的认知功能,7,减少功能性铁缺乏阻碍,EPO,的效能,8,5、,Powe NR et al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65.6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7.7、Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.8、Henry DH. Oncologist. 1998;3(4):275-278.,1、,Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8.2、Carletti P et al. Kidney Int Suppl. 1993 Jun;41:S70-1.3、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.4、Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30.,肾性贫血的诊治,静脉铁剂纠正贫血的益处减少住院天数，降低死亡率1,25、Po,铁的最佳状态,serum ferritin 200500mg/l,hypochromic red cells 2.5%,TSAT 3040%,CHr 35 pg/cell.,肾性贫血的诊治,铁的最佳状态serum ferritin 20050,个体化治疗,总铁剂量,= 体重（,kg） (,目标血红蛋白- 实际血红蛋白) (,g/l)0.24 +,体内储备铁(,mg),血液体积：70,ml/kg,体重 7%体重，,血红蛋白中铁含量：0.34%，,常数0.24 = 0.0034 0.07 1000,mg,体内储备铁：500,mg (15mg/kg,体重),例：70,kg (110-70) 0.24 + 500=1172mg,铁,肾性贫血的诊治,个体化治疗总铁剂量 = 体重（kg） (目标血红蛋白-,2004年欧洲关于,CKD,患者贫血的治疗最佳指南,铁剂治疗建议,CKD,患者合并慢性贫血，,Hb,如下时，应考虑进行有关贫血诊断的检查。,成年女性 11.5,g /dl,成年男性 70岁的男性 11.0,g/dl，,或者在治疗开始4个月内达到这个目标。,EBPG,肾性贫血的诊治,2004年欧洲关于CKD患者贫血的治疗最佳指南铁剂治疗建,铁剂治疗建议,在应用促红细胞生成素刺激剂对,CKD,患者治疗前，应对下列指标进行评价：,Hb,贫血程度,MCV MCH,贫血类型,网状红细胞绝对数,红细胞生成活性,铁蛋白,铁储存评价,HRC TSAT CHr,功能性铁缺乏评价,CRP,炎症评价,对透析患者还应对透析频率、充分性、,EPO,剂量进行评价。,EBPG,肾性贫血的诊治,铁剂治疗建议在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者,贫血的铁剂治疗,建议,：,CKD,患者如合并肾性贫血并接受红细胞生成刺激剂（,ESA）,治疗。无论是何种透析状态，均应补充铁剂以维持或达到指南中提到的靶目标。,HD,患者一般比非血透者需要的补铁量要大。,（,B,级证据）,建议,：因尿毒症病人口服铁剂吸收差，故静脉注射是,CKD,患者的最佳补铁途径。,（,A,级证据）,EBPG,肾性贫血的诊治,贫血的铁剂治疗建议：CKD患者如合并肾性贫血并接受红细胞生,贫血的铁剂治疗,建议,：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药频率能被推荐。（,C,级证据）,每周、或每月一次，100-200,mg /,次,每次透析后20-60,mg,建议,：在,ESA,治疗的最初6个月里，理想的静脉铁剂注射量是25-150,mg/W。（B,级证据）,一个随机研究，在两周内给予400-600,mg,的负荷量，之后再给25-150,mg/W，,疗效优于没有负荷剂量的相同方案。,透析前患者每周一次200,mg，,共五次。,EBPG,肾性贫血的诊治,贫血的铁剂治疗建议 ：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药频,肾性贫血的诊治,肾性贫血的诊治,理想铁剂治疗的标准,高生物活性、高含铁量,毒性最低,大剂量治疗的可能性,病人顺应性高,最经济,可医保报销,肾性贫血的诊治,理想铁剂治疗的标准高生物活性、高含铁量肾性贫血的诊治,注射铁剂的发展历史,1950,年代早期:,大分子右旋糖酐铁上市.,(目前在欧美已没有销售),1950,年代: 葡萄糖酸铁在欧洲上市.,(商品名是:,Ferrlecit),1990,年代: 蔗糖铁上市. (商品名:,Venofer,维乐福),1992：,低分子右旋糖酐铁面世-,Infed,在美国上市.,2001,：,低分子右旋糖酐铁,-Cosmofer,在欧洲上市.,全球已有50多个国家上市,Cosmofer,2003,年,:科莫非在中国上市,肾性贫血的诊治,注射铁剂的发展历史1950年代早期:大分子右旋糖酐铁上市.肾,静脉铁剂种类,右旋糖酐铁,，葡聚糖铁， 科莫非,CosmoFer ,低分子右旋糖酐氢氧化铁复合物注射液,100,mg/,支，2,ml，,分子量150,000道尔顿，,大分子右旋糖酐铁，分子量265,000-400,000道尔顿。副作用1/8，节省,EPO 35-46%,肾性贫血的诊治,静脉铁剂种类右旋糖酐铁，葡聚糖铁，,静脉铁剂种类,葡萄糖酸铁,Ferrlecit 62.5mg/5ml,蔗糖铁,Venofer,维乐福 （瑞士生产，诺华公司代理销售）100,mg/5ml,氢氧化三铁蔗糖复合物,肾性贫血的诊治,静脉铁剂种类葡萄糖酸铁 Ferrlecit 62.5m,右旋糖酐铁,蔗糖铁,葡萄糖酸铁,化合物的稳定性,高,中,低,化合物的稳定性,化合物的稳定性,毒性低毒性低毒性高,-肝脏内无坏死肝脏内有坏死,-无游离铁释放有游离铁释放,DIAR,过敏反应无,DIAR,或类过敏反应 -,DIAR：,右旋糖酐过敏反应,静脉铁制剂,Geisser et al. (1992) Drug Research, 42: 1439-1452, Charytan et al., AJKD (2001) 37, 300-7,肾性贫血的诊治,右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁化合物的稳定性高中低化合物的稳定性,静脉用铁的制剂,肾性贫血的诊治,静脉用铁的制剂肾性贫血的诊治,肾性贫血治疗指南,2000,年，,Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) KDOQI guidelines in 2003,2004, European Best Practice Guidelines (EBPG),2006,年，,National Kidney FoundationKidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF-KDOQI) guidelines,2008,年，,to change the name EBPG to European Renal Best Practice (ERBP) , it is difficult to generate real guidelines because of the lack of sufficient evidence.,肾性贫血的诊治,肾性贫血治疗指南2000年， Kidney Disease,Targets for iron therapy,In 2004, EBPG recommended,lower limits of ferritin and TSAT of, respectively, 100 ng/ml and 20%, with,target ranges of respectively 200500 ng/ml and 3050%.,In 2006, KDOQI defined the lower ferritin limit on the basis of,CKD status 100 ng/ml ( in non-HD-CKD ),200 ng/ml (in HD-CKD);,if serum ferritin levels are 500 ng/ml, iron administration should be discouraged.,Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):348-354;,肾性贫血的诊治,Targets for iron therapyIn 200,血红蛋白 靶目标值,EBPG 2004,KDOQI 2006/2007,ERBP: anaemia group position, 2008,Definition of anaemia,Hb,11. 5 in women,13.5 in men 70 year,70 year,Hb 11. 5 in women,13.5 in males,Hb 12 in females,Hb11 g/dl;,Hb 14 g/dl not desirable,(12 g/dl in CVD),Generally Hb 1112 g/dl, target Hb should not be 13g/dl,Generally Hb 1112 g/dl,target Hb should not be 13 g/dl,Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):348-354;,肾性贫血的诊治,血红蛋白 靶目标值EBPG 2004 KDOQI,临床研究CREATE,Two large-scale randomized trials studying the effect of complete anaemia correction on mortality in patients not on dialysis were published in November 2006 .,In the,CREATE study, 603 patients with stage 3 and 4 CKD and mildmoderate anaemia were randomly assigned to a target Hb range of,1315 g/dl (normal range),10.511.5 g/dl (subnormal range).,During the 3 years of the study,the number of,cardiovascular events,was not significantly different between the two groups (58 versus 47) and,there was no difference in the,frequency of death,from any cause or cardiovascular causes,nor in the,incidence of hospitalization,.,However, patients randomized to complete anaemia correction had a shorter time in need of dialysis.,肾性贫血的诊治,临床研究CREATE Two large-scale r,临床研究CHOIR,The CHOIR study was an open-label trial in which 1432 CKD patients were randomly assigned to achieve an,Hb level of 14.3 g/dl or,11.3 g/dl.,The median duration of the follow-up was 16 months,but the trial was stopped early for safety and futility because it had become unlikely that the group randomized to,the higher Hb target would obtain any benefit and was associated with an,increased risk,of reaching the primary composite end-point (death, myocardial infarction or hospitalization because of congestive heart failure or stroke).,in the higher Hb target group were at significantly greater risk of all-cause mortality and arterio-venous access,thrombosis.,肾性贫血的诊治,临床研究CHOIRThe CHOIR study was,An Evidence Review Team,analysed,all data from randomized controlled trials of anaemia management in CKD, including CREATE , CHOIR and four additional studies not included in the previous update.,Combining mortality outcomes from eight studies involving 3038 subjects with non-dialyzed CKD revealed,no difference between the higher and lower Hb target ,but combining adverse cardiovascular events from six studies involving 2850 subjects showed an,increased risk,among the patients assigned to the higher Hb targets (a RR of 1.24, 95% CI 1.021.51),肾性贫血的诊治,An Evidence Review Team,New ESAs,The 2004 revision of EBPG and the 2006 KDOQI guidelines made recommendations concerning the use of the three ESAs available at that time:,epoetin alpha,epoetin beta and,darbepoetin alpha.,Since then, two other ESAs have been introduced: epoetin delta and,continuous erythropoiesis receptor activator (CERA).,Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):348-354;,肾性贫血的诊治,New ESAsThe 2004 revision of E,Among dialysis patients,combining mortality (four studies, 2391 subjects) or,cardiovascular outcomes (three studies, 1975 subjects),showed no statistically significant difference between the higher and lower Hb level.,肾性贫血的诊治,Among dialysis patients,肾性贫血的诊,NKF-KDOQI working group,its recommendations by stating that the Hb target in patients receiving ESAs should,generally be 1112 g/dl and,not 13 g/dl,because the possibility of causing harm weighs more heavily than the potential of imp- roving the quality of life and decreasing transfusions,肾性贫血的诊治,NKF-KDOQI working groupits rec,小结,肾性贫血导致慢性肾衰病人的心血管疾病的独立危险因素,肾性贫血增加了,ESRD,病人的住院率和死亡率,肾性贫血增加了,ESRD,病人的中风危险因素,静脉铁剂,EPO,是治疗肾性贫血的重要方法,合理选择和应用静脉铁剂，使病人获得最大利益。,应注意监测铁状态，防止出现铁超负荷。,肾性贫血的诊治,小结肾性贫血导致慢性肾衰病人的心血管疾病的独立危险因素肾性贫,谢谢大家,肾性贫血的诊治,谢谢大家肾性贫血的诊治,总人口和透析病人,心血管疾病死亡率的比较,Foley et al. Am J Kidney Dis 1998.,年死亡率,年龄,普通男性,普通女性,普通黑人,普通白人,透析男性,透析女性,透析黑人,透析白人,25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85,0.001,0.01,0.1,1,10,100,肾性贫血的诊治,总人口和透析病人心血管疾病死亡率的比较Foley et a,最佳补铁目标值,SF： 200 500ug/L,TSAT: 30 50%,低色素性红细胞%：小于2.5%,警戒补铁水平：,为了避免铁剂的毒副作用，,SF,不应大于800,ug/L, TSAT,不应大于50%,肾性贫血的诊治,最佳补铁目标值SF： 200 500ug/L肾性贫血的诊,口服与静脉补铁的疗效比较,对17例,HD,患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁的肾性贫血,先口服硫酸亚铁320,mg(,元素铁100,mg/,日)治疗,3-6,个月，测定贫血与铁代谢指标,停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，开始静脉铁剂治疗,右旋糖酐铁,100,mg,，,每次血透后静滴，共,10,次，比较二者的疗效。,:Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74,肾性贫血的诊治,口服与静脉补铁的疗效比较对17例HD患者，伴绝对缺,铁剂与副作用,铁与感染,铁与心血管并发症,铁与氧化应激,肾性贫血的诊治,铁剂与副作用铁与感染肾性贫血的诊治,贫血和心血管疾病：互为因果,Metivier F, et al, Nephrol Dial Transplant, 2000; 15(suppl 3):14-18,血红蛋白降低,组织缺氧,心脏做功增强,左心室肥厚,缺血性心脏病,最终的结果：,充血性心衰,心绞痛,急性心梗,肾性贫血的诊治,贫血和心血管疾病：互为因果Metivier F, et al,小结,CRF,患者缺铁发生率高，缺铁不仅是引起贫血而且影响,EPO,的疗效。,SF、TSAT,是评估,CRF,患者缺铁的二项最常用和简便的指标，应定期(每13月)检测。,SF100200ug/L TSAT20%,均提示患者缺铁。,SF100ug/L,或合并,TSAT20%,为绝对缺铁。,SF,正常或偏高,TSAT20%,为功能性缺铁(相对缺铁)。,肾性贫血的诊治,小结CRF患者缺铁发生率高，缺铁不仅是引起贫血而且影响E,贫血是导致心衰的独立危险因素,危险因素,心衰的,危险因素,P,血红蛋白每下降,1,g/dl,1.49,60,1.0,1.0,1.0,45-59,1.2,1.4,1.1,30-44,1.8,2.0,1.5,15-29,3.2,2.8,2.1,15,5.9,3.4,3.1,Go et al, NEJM 351(13):1296-1305, 2004,肾性贫血的诊治,CKD、ESRD患者GFR的研究GFR(ml/min/1.7,炎症反应和氧化应激反应,SPACE,的结果,健康人,CKD,病人,P,CRP(mg/L),1.8(0-28.6),3.9(0.6-28.4),0.02,IL-6(pg/ml),2.1(1.5-12.5),6.4(1.5-95.4),0.001,硫醇氧化物(,uM),415(262-497),303(193-435),0.001,羰基蛋白(,nmol/mg),0.029(0-0.154),0.061(0.020-0.134),0.001,F,2,前列腺素(,ng/ml),0.036(0.019-0.179),0.046(0.025-0.156),0.02,Oberg et al, KI 65(3):1009-1016,2004,肾性贫血的诊治,炎症反应和氧化应激反应SPACE 的结果 健康人CKD病人P,影响,EPO,疗效的因素,缺铁,EPO,剂量、疗程,叶酸、,B,12,等造血原料不足,营养不良,感染及炎症,慢性出血,铝中毒,严重的继发性甲旁亢、纤维性骨炎,多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤,血红蛋白病(地中海贫血、镰状细胞贫血),溶血,ACEI,的应用,与血透相关的因素,透析不充分、膜的生物不相溶性、,透析用水质量,产生,EPO,抗体、纯红细胞性再障,肾性贫血的诊治,影响EPO疗效的因素缺铁多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤肾性贫血的,EPO,抗体：纯红细胞性再障,铁储备充足时(缺铁纠正后)，用了足够剂量的,EPO(3000IU/kg/,周皮下， 4500,IU/kg/,周静脉),足够疗程 (46 月) 后，仍不能达到,Hb/HCT,目标值(,Hb1112g/dl Hct3336%),网织红细胞计数减少,骨髓检查提示仅有红系造血障碍的，,白细胞、血小板系统正常,患者血清中能检出抗,EPO,抗体,肾性贫血的诊治,EPO抗体：纯红细胞性再障铁储备充足时(缺铁纠正后)，用了足,Rh-EPO,抗体,1995年,Peces,等报告了,HD,患者开始使用,EPO,剂量为20,u/kg,每周3次有良好反应。治疗12个月后，尽管剂量增加到35-50,u/kg,每周3次，也无缺铁等其他因素，,Hb、Hct,仍无提高,用酶联免疫法测定，发现该患者血清中存在抗,rh-EPOIgG,抗体，用强的松30,mg/d,治疗后，抗体浓度降低，且贫血改善,现已有,Rh-EPO,抗体测定方法,但,Rh-EPO,治疗后，能否一定诱导机体产生,IgG,抗体，产生,EPO,抵抗有待研究,肾性贫血的诊治,Rh-EPO抗体1995年Peces等报告了HD患者开始使,透析用水质量对贫血的影响,肾性贫血的诊治,透析用水质量对贫血的影响肾性贫血的诊治,