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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症患者的肠功能障碍,浙江省人民医院,ICU,姚惠萍,教学目的,了解：胃肠功能障碍的概念,肠粘膜特殊营养物,熟悉：胃肠功能障碍的相关因素及预防 措施,掌握：消化道大出血的抢救及指南,肠功能障碍的概念,迄今，没有明确的定义也没有明确的,监测参数,分为,功能性肠道减少,和,运动功能障碍,黎介寿院士认为：,肠功能障碍是,粘膜屏障,功能障碍、,消化吸收,障碍和,动力,障碍三个方面,肠功能障碍的临床表现类型,（一）消化吸收障碍,腹泻,（二）肠道动力障碍,腹胀,（三）肠黏膜屏障损伤,感染,消化吸收障碍,-,腹泻,病理生理基础：肠粘膜结构改变；消化酶活力减弱；肠系膜血流减少等,影响因素：低蛋白血症、肠道水肿、菌群紊乱。以及不适当的肠内营养制剂和输注方式等。,肠道动力障碍,-,腹胀,1.,腹腔内炎症,/,感染：包括出血，急性胰腺炎,2.,食物消化吸收不良,3.,电解质紊乱：特别是低血钾,4.,肠系膜血流减少：休克,sepsis,5.,肠道菌群改变,6.,颅内压增高,7.,药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类,肠黏膜屏障损伤,主要表现为：,肠道细菌、内毒素,易位,(translocation),肠源性,感染,等,H+,胃粘液层,HCO,3,肠黏膜屏障损伤相关因素,肠道有效血循环量不足,各种打击降低肠摄取和利用氧的能力,肠腔细菌过度繁殖，破坏肠黏膜结构,肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子（,PAF,）、肿瘤坏死因子（,TNF,）等细胞因子，引起肠黏膜屏障功能损伤。,预防方法,一、,改善机体的灌注和组织氧供,二、积极治疗原发病,三、肠内营养,四、对症治疗,五、肠粘膜特殊营养物,改善机体的灌注和组织氧供,改善组织,灌注和氧供,，需要适当的液体负荷、理想的氧分压、心肌收缩力和血红蛋白等，临床上通常通过,液体复苏、氧疗,/,机械通气、血管活性药物和正性肌力药物,等环节实现这一目标。,呼吸、循环、血液,三个系统,肠粘膜特殊营养物,谷氨酰胺,GIN,膳食纤维,-,水溶性、非水溶性,生长激素（,GH,）和胰岛素样生长因子,-1,（,1GF-1,）,-3PUFA,谷氨酰胺,谷氨酰胺是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质,肠内给予,Gin,可以预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，改善生存，通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能，这种药理作用对吸收不良、腹泻伴脱水及进行性营养不良的患者有着重要的临床意义。,GIN,与,GH,合用增加疗效,膳食纤维,水溶性纤维素,-,果胶：可延缓胃排空，减慢肠道运送时间，因而具有抗腹泻作用，可以减少应用液体配方饮食者排水样便的次数,非水溶性纤维素（如纤维素）可增加粪便容积，加速肠道运送,生长激素（,GH,）和胰岛素样生长因子,-1,（,1GF-1,）,促进肠管黏膜增生,增加结肠的容积和生物机械强度,调节肠腔内氨基酸的吸收,增加小肠内氨基酸的转运。,IGF-1,受,GH,的调节，促进广泛肠切除后残存肠管的增生和代偿。,-3PUFA,参与炎症反应调控作用,原理：产生前列腺素（,PG3,）和白三烯（,LT5,）降低,PEG2,产物的合成,参与细胞膜组成，影响其稳定性，减少细胞因子的分泌和释放，促进吞噬功能，下调炎症反应，调节免疫功能。,大量失血的定义,在,24,小时内损失一个血液容量,在,3,个小时内损失,5O%,血液容量,每分钟损失,150ml,血液,消化道大出血病因,上消化道：,溃疡、食道胃底静脉曲张、应激性溃疡,下消化道：肿瘤、炎症等,消化道大出血临床表现,呕血、黑便、便血,失血性休克,贫血,氮质血症,发热,出血严重程度的评估,5-10ml/day,大便隐血试验阳性,50-100ml/day-,黑便,250-300ml-,呕血,大于,500ml,快速出血,-,休克,3,小时内需要输血,1500ml,才能纠正休克为严重出血,治疗,一般治疗,补充血容量，纠正休克,处理出血：冰水、去甲、药物、内镜、介入、气囊压迫,手术,病人管理目标,恢复循环容量,联系,关键人员,止血,请求实验室检查,保持,Hb8 g/dl,保持血小板,75109/L,保持,PT APTT 1.5,倍，对照均值,保持纤维蛋白原,1.0 g/L,避免,DlC,治疗目标,恢复血液容量和血红蛋白以维持组织灌注及氧供应,止血措施,处理外科或产科的伤口,有效使用成分血治疗，以纠正凝血病,容量复苏,首先维持组织灌注及氧供,外周大口径套管穿刺,(,最大规格,14),或中心静脉插管,一项对澳大利亚和新西兰,l6,个,ICU,室的,7000,例病人用生理盐水与,4%,人体白蛋白进行容量复苏的对照试验发现,(Finfer,等，,2004),，,28,天预后无差异，结论是两种补液有同样的临床效用,内镜治疗,DSA,介入治疗,数字减影血管造影,(DSA),是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。,
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