新生儿重症监护及病情观察课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿重症监护及病情观察,孙献梅,新生儿重症监护及病情观察,前 言,前 言,近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。,近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立,新生儿监护室（NICU）,对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理。,复杂的外科手术前、后处置,连续的呼吸支持或其他强化干预,抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋于正常稳定的临床效果,新生儿监护室（NICU）对病情不稳定的危重新生儿,监 护 范 围,监 护 范 围,凡需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停,对刺激无反应者,严重心律紊乱,弥漫性血管内凝血者,反复抽搐经处理持续24小时以上不缓解者,昏迷 弹足底5次无反应者,体温30或41,硬肿面积70,血糖1.1mmol/L(20mg/L),高胆红素血症有换血指征者,胎龄小于30周生后48小时内、胎龄小于28周、出生体重小于1000g的所有新生儿,接受全胃肠外营养患儿,凡需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停,监 护 内 容,心脏监护,呼吸监护,血压监护,体温监护,血气监护,微量血液生化测定,影像学检查,监 护 内 容心脏监护,心脏监护,监测危重患儿的心电活动,观察心率、心律和波形的改变,心率增快、减慢,各种心律紊乱和电解质紊乱的特征表现等,心脏监护,呼吸监护,呼吸运动监测,方法：阻抗法,指标：呼吸波形 频率改变 呼吸暂停警报,肺通气量和呼吸力学监护,方法：双向流速和压力传感器连接于呼吸机,对象：持续监测机械通气患儿,指标：气体流速 气道压力改变 调节通气参数的,依据,呼吸监护呼吸运动监测,血压监护,直接测压法（创伤性测压法）,方法：经动脉（脐动脉）插入导管，由传感器将,压力转变，连续显示于荧光屏,缺点：操作复杂 并发症多,应用：周围灌注不良时应用,间接测压法（无创伤性测压法）,NICU常用,血压监护直接测压法（创伤性测压法）,体温监测,新生儿体温调节中枢发育不完善,体温多受环境温度的影响,对危重患儿进行体温监测有助于疾病的诊断,治疗效果的判断及并发症的预防,置患儿于已预热的辐射式抢救台上或暖箱内,体温监测仪（传感器）同时监测腹壁皮肤温度,核心温度（肛门温度）和环境温度,体温监测新生儿体温调节中枢发育不完善,体温监测,中性温度：,患儿置于最佳环境温度下，其代谢产热量小，耗氧值最低，有利于正常体温的维持。,体温监测中性温度：,体温监测,监测皮温与中心温度差,一般选用肛温测量中心温度,该温度差对,指导复温,调节暖箱温度,预防硬肿症,了解外周循环情况,均有意义,体温监测监测皮温与中心温度差,血气监测,呼吸衰竭的患儿 在应用机械通气时，应定时（24小时）监测动脉血气（包括无创性经皮氧分压和二氧化碳分压的监测）,脉搏氧饱和度监护仪具有,无创、连续、自动、准确、使用简便,和,报警可调,等优点 是NICU中血氧动态监护的主要方法,血气监测呼吸衰竭的患儿 在应用机械通气时，应定时（24,微量血液生化测定,血糖,电解质,钙,尿素氮,肌酐,胆红素 等,微量血液生化测定血糖,影像学检查,根据病情需要,床边胸、腹部X线摄影,脑、心、腹部超声检查,CT、MRI,影像学检查根据病情需要,病情观察,虽然大部分NICU监护工作是借助监测仪器和化验检查来完成,但是仔细的临床观察仍是非常重要的，必须强调医护人员守护在危重患儿床边的监护与急救作用,病情观察 虽然大部分NICU监护工作是借助,病情观察,五官的观察与护理,脐部的观察与护理,大、小便的观察与臀部护理,呕吐的观察与护理,新生儿啼哭的观察,惊厥的观察与护理,黄疸的观察与护理,病情观察五官的观察与护理,五官的观察与护理,眼,洗净双手消毒小毛巾由内向外揩净双眼,有分泌物可用生理盐水棉球揩净,滴红霉素眼药水或托百士眼药水 bid,分泌物特别多时，可向患侧卧位,取分泌物做细菌培养,五官的观察与护理,五官的观察与护理,耳,经常更换睡位，防止耳部受压时间过长影响血液循环,抱喂或将婴儿上半身抬高，避免呕吐及奶液流入耳道,患中耳炎时，抗生素+隔离护理，向患侧卧位，利引流,注意局部清洁，避免乳突炎和外耳道疥肿,五官的观察与护理耳,五官的观察与护理,鼻,鼻痂处理,温水滴入，鼻痂软化后用膝状镊子轻轻夹出,注意事项：固定头部，以免损伤,棉絮刺激打喷嚏喷出,无菌小棉签在鼻前庭轻轻卷出,五官的观察与护理鼻,五官的观察与护理,口,特点：黏膜娇嫩，易擦伤，造成严重感染，禁止纱布擦,上皮珠,：牙龈上或硬腭中线处可见高起黏膜平面的小白点,挑破后可引起感染,鹅口疮,：口腔黏膜及舌等黏膜上的雪片样白苔，不易擦掉,强行剥脱后，局部黏膜潮红、粗糙，可有渗血,致病菌：白色念珠菌,五官的观察与护理口,五官的观察与护理,鹅口疮的防治,治疗：2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔局部涂制,霉菌素糊 34次/日,加强营养 维生素B2、C 注意隔离,预防：母乳喂养 清洁奶头，及时更换乳罩,人工喂养 奶头清水洗净，煮沸1520分钟待用,盛奶头的容器保持干燥 每日定时更换,清洗煮沸消毒一次，每周细菌培养,注意：清洁口腔用物为一次性 或用完消毒，可使用,合理使用抗生素,五官的观察与护理鹅口疮的防治,脐部的观察与护理,脱落时间：经无菌操作结扎后逐渐干燥，残端在7天内干,枯脱落成脐窝,护理不当后果：脐炎 脐部肉芽肿 脐部蜂窝组织炎 败血症,未脱落护理：每日沐浴后 0.75碘酊酒精棉签清洁,保持局部清洁 干燥 避免大小便污染,尿布不要覆盖脐部 以防尿湿后引起感染,不用龙胆紫 消炎粉 脐带粉,脱落后护理：0.75碘酊擦洗,75酒精擦洗,如渗血 脐周红肿 黏液 脓性分泌物,感染,处理：,局部清洁 抗生素 加强营养,脐部的观察与护理脱落时间：经无菌操作结扎后逐渐干燥，残端在7,大、小便的观察与臀部护理,观察大便的重要性：大便性状喂养情况生长发育,疾病诊断治疗的重要依据,正常大便：胎便：深墨绿色 粘稠无臭味,胎便组成：脱落肠道上皮 消化液 吞下的羊水,排出时间：生后12小时内，不超过24小时,量：100200g 23天过渡,之后,性状：母乳（金黄色 糊状 不臭 酸性反应 24次/日）,人工（淡黄色 软膏 臭味 中/碱性 12次/日）,大、小便的观察与臀部护理观察大便的重要性：大便性状喂养情,大、小便的观察与臀部护理,异常,大便：,消化不良：黄色 次数多 粪水分开,糖过多：泡沫水样 酸味浓,蛋白质多：硬结块 臭味较浓,进食不足：绿色 量少 次数多 小儿多哭闹,肠道感染：大便次数多 水样 带黏液 腥臭,小儿厌食 呕吐 腹胀 烦躁 发热 嗜睡 脱水,大、小便的观察与臀部护理,大、小便的观察与臀部护理,尿布皮炎原因：大小便中尿素细胞分解后产生氨刺激,尿布残留肥皂 塑料垫 橡胶垫,腹泻时脂肪酸及碱性物质刺激,预防：尿布柔软 吸湿性强 白色或浅色,尿布及时更换 不用橡胶垫,大便后温水冲洗 外用紫草油 鞣酸软膏,治疗：暴露治疗 涂紫草油40w灯烤局部,510,min bid/tid,氧气吹臀 氧流量24L/min 不湿化 1520min bid,预防感染 0.5新霉素的炉甘石、达克宁霜,大、小便的观察与臀部护理尿布皮炎原因：大小便中尿素细胞分解,呕吐的观察与护理,吐奶是新生儿最常见症状的原因：,食管：黏膜弹力纤维和肌层发育不良,上括约肌不随食物下咽紧闭，下部不关闭,胃：水平位 胃底发育差,肌层发育差进食后易胃扩张,贲门较宽幽门括约肌发达,其他：奶量多奶汁含脂多 奶温过低 喂养不当,吞入大量空气,呕吐的观察与护理吐奶是新生儿最常见症状的原因：,呕吐的观察与护理,呕吐物观察：颜色 量 性质,危害：呕吐物吸入气管/肺内引起窒息,常见疾病：,呕吐频繁，喷射性：先天性幽门痉挛/贲门松弛,呕吐白色黏液：咽下综合症,呕吐绿色/黄色黏液：消化道梗阻或严重急性感染,呕吐咖啡色液体：自然出血或感染引起的出血,呕吐的观察与护理呕吐物观察：颜色 量 性质,呕吐的观察与护理,护理：随时清理口腔内分泌物 紧急时用口吸,低负压吸引 时间不宜过长（避免损伤黏膜）,预防：喂奶姿势,喂奶后轻拍背部咽下空气排出,减少惊动,头部稍抬高,取右侧卧位,呕吐的观察与护理护理：随时清理口腔内分泌物 紧急时用口吸,新生儿啼哭的观察与护理,新生儿的啼哭语言,啼哭：新生儿本能反应,啼哭：表达要求、痛苦的一种方式,啼哭原因：非病理性、病理性,新生儿啼哭的观察与护理新生儿的啼哭语言,新生儿啼哭的观察与护理,非病理性原因,饥饿、口渴,排大小便前后,衣服过紧,被褥过重,体位不适,环境温度不适（过冷、过热）,声音过大,新生儿啼哭的观察与护理非病理性原因,新生儿啼哭的观察与护理,病理性啼哭：,感染性：口腔炎 中耳炎 肺炎 败血症 脑膜炎,泌尿系统感染,疼痛性：消化道（,腹胀 肠痉挛 肠梗阻 肠套叠 肠扭转,嵌顿疝 胃肠穿孔,）,皮肤性（,尿布疹 皮肤糜烂 湿疹 异物刺激,）,外伤 （,骨折 烫伤 坠床,）,维生素缺乏（,D B,1,B,6,C,）,中毒性（,维生素A 或D,）,新生儿啼哭的观察与护理病理性啼哭：,惊厥的观察与护理,新生儿惊厥的特点：,新生儿惊厥的临床表现与婴幼儿不同，其临床特点是没有典型的大发作，表现为复杂多变的无定型发作，有时难以与足月新生儿的正常活动区别。,新生儿惊厥可局限于单肢、面部，也可扩散为半身性惊厥，一般神志清楚，可有肌阵挛发作如双上肢、双下肢或四肢突然屈曲或多次强直性惊厥，见于破伤风及脑室内出血。,早产儿惊厥发作时多为细微发作，可表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼，面肌抽动似咀嚼吸允动作，也可表现为阵发性面红、苍白、青紫、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。,惊厥的观察与护理新生儿惊厥的特点：,惊厥的观察与护理,1、观察惊厥的类型 是微小型、阵挛型还是强直型，还要注意发作持续时间和间歇时间。,2、观察惊厥的伴随症状 惊厥伴有意识障碍者应考虑为颅内疾患，伴喷射性呕吐表明颅内压增高，伴有脑性尖叫或哭声发直多见于新生儿颅内出血，伴有不断呻吟或抽泣样呼吸多为新生儿窒息患儿。,惊厥的观察与护理1、观察惊厥的类型 是微小型、阵挛型还是强,惊厥的观察与护理,3、观察患儿囟门、头围、颅骨骨缝的变化 前囟饱满，张力增高，表示患儿颅内压增高，头围逐渐增大，颅骨骨缝裂开，表明患儿有脑积水。,4、观察患儿面色、意识、呼吸、体温变化 患儿面色突然发灰、发青，一过性呼吸出现暂停，手指抖动，如不伴有发热且不伴有发热且惊厥过后神志清醒，多为新生儿代谢异常所致。,惊厥的观察与护理3、观察患儿囟门、头围、颅骨骨缝的变化 前囟,惊厥的观察与护理,5、观察大便性质有无脓血以排除肠道感染或中毒性菌痢。,6、观察有无脑水肿或脑疝的发生 若惊厥发作时间较长或反复发作，神志不清，呼吸不规则，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失，提示有发生脑水肿或脑疝的可能，立即通知医生。,7、高热惊厥做皮肤护理及口腔护理，给予高热量、高维生素、易消化食物。,惊厥的观察与护理5、观察大便性质有无脓血以排除肠道感染或中毒,惊厥的观察与护理,1、控制惊厥,惊厥持续时间过长。容易引起缺氧性脑损伤，必须尽快控制发作，常用止惊药如下：,（1）安定 0.30.5mg/kg，小婴儿一次量不超过5mg，可肌肉或静脉注射（每分钟1-2mg）5分钟生效，但作用短暂，必要时15-20分钟后重复应用，新生儿破伤风首选安定。,（2）新生儿惊厥首选苯巴比妥15-30mg/kg/次im或iv维持量3-5mg/kg。,（3）水合氯醛 3%水合氯醛40-60mg/kg/次灌肠，10%水合氯醛口服。,（4）苯妥英钠适用于癫痫持续状态，当安定无效时，可按15-20mg/kg iv速度为1mg/kg/分。,（5）无抗惊厥药时可针刺人中、合谷。,惊厥的观察与护理1、控制惊厥,惊厥的观察与护理,2、保持呼吸道通畅，及时吸去口鼻腔分泌物，头侧向一侧，防误吸。,3、将裹有纱布的压舌板放于上下门齿之间，防咬伤。,4、保持安静，禁止一切不必要的刺激，如破伤风患儿禁止声、光刺激。,5、必要时