甲强龙在急性脊髓损伤中的作用课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,甲强龙在急性脊髓损伤治疗中的应用,甲强龙在急性脊髓损伤治疗中的应用,大多脊髓损伤并非累及整个横断面,然而任何形式的脊髓损伤都可导致一定的影响：,间质间隙的出血,神经细胞膜除极化导致大量,Ca,2+,离子内流,神经递质释放,以上均可产生,氧自由基,大多脊髓损伤并非累及整个横断面然而任何形式的脊髓损伤都可导致,背景,脊髓受到损伤时发生了什么变化,?,中枢神经系统损伤的病理生理学,(,例：脊髓,),背景中枢神经系统损伤的病理生理学,自由基诱导的脂质过氧化,有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏是由自由基诱导的脂质过氧化所导致的,脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和不饱和脂肪酸的分解。,自由基诱导的脂质过氧化有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏是,脊髓的继发损伤,继发损伤会产生一系列的生化改变，导致微血管和神经元的变性，并持续,24,小时之久,这种继发损伤中氧自由基导致的脂质过氧化起了关键作用,脂质过氧化会导致：,神经元、髓鞘质和微血管膜上胆固醇、蛋白质、不饱和脂肪酸的破坏,血流减少导致组织继发缺氧变性,炎症反应,细胞死亡和神经功能的永久丧失,膜蛋白,Membrane Protein,胆固醇,Cholesterol,脂质双层,Lipid Bilayer,氧自由基,Oxygen Radical,磷脂,Phospholipid,脊髓的继发损伤继发损伤会产生一系列的生化改变，导致微血管和神,急性脊髓损伤的早期并发症,早期并发症：,增加病情恶化的风险,使康复过程复杂化，延长住院日,增加治疗费用,导致伤者死亡的首要原因,急性脊髓损伤的早期并发症 早期并发症：,甲泼尼龙的作用机理,提高神经元中酶的活性,抑制脂质水解作用,稳定细胞膜,抑制钙离子介导的神经元丝的水解,减缓细胞衰亡,促进神经原兴奋和突触的传递,脊髓微血管渗透性的保护,Hall ED,Springer JE.,NeuroRx:J Am Soc Exp Neuro Therap,.2004;1:80-100,甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性Hall ED,Sp,甲强龙抑制脂质过氧化,(cats),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,0,15,30,60,90,提示,30 mg/kg,为最佳剂量,-,剂量加倍无明显影响,-,三倍剂量可促进脂质过氧化,(,双相剂量,-,反应曲线,),-,剂量过大可能有害,甲强龙（,mg/kg,体重）,TBARS mmlol/,蛋白,mg,Hall ED,Wolf DL,Braughler JM.,J Neurosurg,.1984;61:124-130,甲强龙抑制脂质过氧化(cats)00.20.40.60.8,甲强龙抑制脂质过氧化,动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。,研究发现在不同实验中,大剂量的甲强龙都具有抗氧化、抑制脂质过氧化的作用,。,以上发现刺激了人们开始,NASCIS,研究,(,N,ational,A,cute,S,pinal,C,ord,I,njury,S,tudy),甲强龙抑制脂质过氧化动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）,随机双盲安慰剂对照试验,(adm.time 12 h),。,剂量,：,甲强龙,30,mg/kg,冲击,间隔,45 min,分钟后,23h,内继以,5.4mg/kg/,h,静脉输注，与纳络酮、安慰剂对照。,6,个月后终点,:,运动功能，触觉与针刺感。,患者,：脊髓完全,/,不完全损伤。,结 果,瘫痪,早期应用甲强龙病人,22%,恢复功能，安慰剂组,8%,。,麻痹,早期应用甲强龙病人,75%,恢复功能，安慰剂组,59%,。,甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验,NASCIS II,A randomized,controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury:,Result of the second national acute spinal cord injury study,Bracken et al.1990-New England Journal of Medicine 322:1405-1411.,随机双盲安慰剂对照试验(adm.time 12 h),NASCIS II,研究结果,作者评论：,伤后8小时内应用甲强龙的患者神经功能的提高有显著意义,伤后,8,小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和纳洛酮组治疗均无统计学差异,不论是伤后,8,小时内或,8,小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。,神,经,功,能,评,分,的,变,化,伤后,6,月时神经功能的评估,P=0.03,P=0.03,P=0.02,NASCIS II 研究结果作者评论：神伤后6月时神经功能,NASCIS II,研究结果,生存率的变化,1.00,0.98,0.96,0.94,0.92,0 20 4060 80 100120 140 160 180,甲泼尼龙,(,n=162),纳络酮,(,n=154),安慰剂,(,n=171),天,NASCIS II 研究结果生存率的变化1.000,结 论,与安慰剂相比，,6,个月,甲强龙,治疗,（,受伤后,8h,内开始,）对恢复运动功能,(,p,=0.03,),改善针刺感觉,(,p,=0.02,),和触觉,(,p,=0.03,),有显著的统计学差异。,甲强龙对神经完全及不完全损伤病人均有疗效。,受伤,8,小时后开始,纳络酮或甲强龙治疗病人，,神经恢复结果与安慰剂无明显差异。,脊髓损伤,8,小时后再予治疗神经系统恢复较安慰剂更差：损伤,8,小时后“无需”再用大剂量甲强龙。,脊髓损伤后,8h,内大剂量甲强龙治疗对,提高神经系统恢复率有显著意义。,甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验,NASCIS II,A randomized,controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury:,Result of the second national acute spinal cord injury study,Bracken et al.1990-New England Journal of Medicine 322:1405-1411.,结 论脊髓损伤后8h内大剂量甲强龙治疗对甲强龙,499,例病人随机试验,(adm.time 8h),166,例,:MPS 30 mg/kg,冲击,+5.4 mg/kg/h 24 h,167,例,:MPS 30 mg/kg,冲击,+5.4 mg/kg/h 48 h,166,例,:TM*2.5 mg/kg,/,6h 48 h,维持量在冲击后,3h,内开始。,*TM,：替拉扎特。脂质过氧化抑制剂，有效保护细胞，非糖皮质激素,研究目的：,比较甲强龙用药,24h,、,48h,或替拉扎特用药,48h,的效果。,甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效,NASCIS III,Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury,Bracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.,499例病人随机试验(adm.time 8h)研究目,NASCIS III,研究,根据伤后开始治疗时间,分析所有依从性病人的运动功能改善,作者评论：,伤后3小时内开始首剂甲泼尼治疗的病人各治疗方案间无统计学差异,伤后3-8小时开始首剂甲泼尼龙治疗的病人，6周、6月时的运动功能改善，48小时,MP,比24,小时,MP,治疗有显著改善(,P,值分别为0.0,08,0.0,08,),伤后6周,伤后6月,*,*,*,p=0.008,神,经,功,能,评,分,的,变,化,NASCIS III 研究根据伤后开始治疗时间作者评论：伤,NASCIS III,研究,根据受伤程度分析依从性患者运动功能的改善,作者评论：,完全损伤的病人中，48小时,MP,对比24小时,MP,治疗运动功能的改善在6周、6月时,P,值分别为0.0,5,0.0,3,。,不完全损伤的病人中，48小时,MP,对比24小时,MP,治疗运动功能的改善在6周、6月时,P,值分别为0.,02,0.1,2,。,正如预期，运动功能的改善在不完全损伤病人比完全损伤病人好,完全损伤,不完全损伤,神,经,功,能,评,分,的,变,化,P=0.05,P=0.03,P=0.02,P=0.12,NASCIS III 研究根据受伤程度分析依从性患者运动功,结 果,比较两个甲强龙治疗组，发现甲强龙,48h,组在,6,周及,6,个月时运动功能恢复更佳。,脊髓损伤后,3,小时以内,接受治疗者，在三个治疗组中神经功能恢复基本一致。,脊髓损伤后,38h,接受甲强龙治疗的患者，,24h,组运动功能恢复,不及,48h,组,，,48h,组,运动功能恢复6周和6月,提高,一个级别。,替拉扎特组恢复程度介于两个甲强龙组之间。,替拉扎特是有力的脂质过氧化抑制剂，证实了过氧化假说。,甲强龙,48h,组及替拉扎特组的治疗失败率相同。,甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效,NASCIS III,Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury,Bracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.,结 果甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特,结 论,NASCIS III,表明,ASCI,病人在,受伤后,3,小时内,接受,甲强龙治疗，,治疗需维持,24,小时,。,若,甲强龙治疗开始过晚,(,受伤后,3,8,小时,),没有明显并发症的情况下，需予甲强龙维持,48,小时。,甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效,NASCIS III,Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury,Bracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.,结 论甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸,国内的相关研究同样证实,在急性脊髓损伤后早期进行干预：,8小时内应用甲强龙,及时给予外科手术治疗,对患者的神经功能恢复有显著意义,国内的相关研究同样证实 在急性脊髓损伤后早期,大剂量甲强龙在急性颈脊髓损伤中的应用,目的,：对比以下三种疗法的效果,单纯外科手术减压,单纯应用大剂量甲强龙,外科手术结合应用甲强龙,胥少汀等“大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究”,中华外科杂志,Vol35(12)1997,，,P735-