教培用蛛网膜下腔出血指南课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血指南,蛛网膜下腔出血指南,引言,动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。,每年发病达3万人。,死亡率高达45%。,AHA/ASA：,根据文献，更新了 版指南。,引言动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。,流行病学,发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰万人。,年发病率3万人。,发病率随年龄而增高，多为40-60岁。,女性多于男性，：1,危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒。,家族性颅内动脉瘤综合征：13代2例。,流行病学发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰万人。,CT,平扫：基底池出血呈“星状征”,CT平扫：基底池出血呈“星状征”,曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。,必要时转至相应的中心。,aSAH常见并发症治疗,手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术资料。,（I B）Revised,（IIa B）Revised,19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。,1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。,（IIa C）New,1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。,降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg,再出血更常见。,抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。,急救评估-预防再出血近14%aSAH患者初次出血后2h再出血,预防aSAH后再出血医疗措施,从,aSAH,症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（,I B,）,New,降低再出血风险,BP,控制幅度尚未明确，但,sBP160mmHg,是合理的。（,IIa C,）,New,对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（,72h,）氨甲环酸,/,氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（,IIa B,）,Revised,预防aSAH后再出血医疗措施从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期,aSAH的手术和血管内治疗,ISAT,：治疗后再出血率,/,年：手术夹闭,0.9%vs,血管内治疗,2.9%,。,不完全闭塞率和复发率：手术夹闭,50ml,及,MCA,动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，,70y,、分级差（,IV/V,）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（,IIb C,）,New,破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（,III C,）,New,推荐：手术/血管内治疗多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内,动脉夹夹闭,动脉夹夹闭,Guglielmi,铂金弹簧圈,血管内栓塞动脉瘤,Angio showing large ICA aneurysm,Same aneurysm-Post GDC Coiling,Guglielmi铂金弹簧圈血管内栓塞动脉瘤Angio sh,医院/医疗系统,治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素,高病例数低死亡率。,该影响在未破裂动脉瘤更为突出。,但未评价该优势是否超出高费用和转运风险,推荐,低病例医院（,35/,年）。（,I B,）,Revised,需每年监测手术和介入治疗并发症率。（,IIa C,）,New,需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（,IIa C,）,New,医院/医疗系统治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例,aSAH常见并发症治疗,麻醉管理,脑血管痉挛,脑积水,癫痫,低钠血症,aSAH常见并发症治疗麻醉管理,手术和血管内治疗的麻醉管理,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。,推荐：,减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（,IIa B,）,暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（,IIb C,）,术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（,III B,）,术中预防高血糖可能有益。（,IIa B,）,部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（,IIa C,）,手术和血管内治疗的麻醉管理目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护,aSAH后脑血管痉挛治疗,aSAH,后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后,7-10d,，,21d,后吸收。,血管造影显示的大动脉痉挛仅,50%,病例导致脑缺血症状。,严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死。,CCB,特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。,延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是,aSAH,死亡和残障的主要原因。,aSAH后脑血管痉挛治疗aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛,抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。,降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP3万人。,其它CCB是否有用还不明确。,术后再出血与时间间隔无关（1.,1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。,治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家，根据患者情况和动脉瘤特征决定。,直接证据：戒烟降低aSAH风险。,该影响在未破裂动脉瘤更为突出。,每年发病达3万人。,推荐：aASH病程和预后,无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹,低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。,有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。,如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。,血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。,球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。,各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无,RCT,证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。,抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。有些诊断工具常用,推荐：脑血管痉挛,维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（,I B,）,Revised,所有病人口服尼莫地平（,I A,）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它,CCB,是否有用还不明确。,不推荐出现血管造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（,III B,）,New,经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（,IIa B,）,New,CT,或,MR,灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（,IIa B,）,New,推荐：脑血管痉挛维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非,BP,高出基础,BP,或心脏情况禁忌。（,I B,）,Revised,症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和,/,或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（,IIa B,）,Revised,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌,aSAH并脑积水治疗,aSAH,急性脑积水发生率,15%-87%,。,脑积水分流占,aSAH8.9%-48%,。,急性脑积水常采用脑室外引流。,腰穿引流也有用于,aSAH,并脑积水者。,11,个非随机研究,1973,例,meta,分析（,975,例终板开窗，,998,例无开窗）：是否需要分流两组无差异。,aSAH并脑积水治疗aSAH急性脑积水发生率15%-87%。,推荐：脑积水治疗,aSAH,并急性症状性脑积水需行,CSF,引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）。（,I B,）,Revised,aSAH,并慢性症状性脑积水需行持续性,CSF,引流。（,I C,）,Revised,超过,24h,脑室外引流拔管似乎无益于减少脑室分流需求。（,III B,）,New,常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（,III B,）,New,推荐：脑积水治疗aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑,aSAH并癫痫治疗,多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。,尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。,回顾性报告：早期癫痫发生率,6%-18%,。,19%,昏睡或昏迷,aSAH,患者发生非痉挛性癫痫。,癫痫与预后的相关性还不明确。,aSAH并癫痫治疗多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。,推荐：癫痫治疗,出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（,IIb B,）,不推荐常规长期使用抗癫痫药（,III B,），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、或,MCA,动脉瘤（,IIb B,）。,推荐：癫痫治疗出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIb B）,低钠血症和低血容量治疗,低钠血症和低血容量在,aSAH,急性期常见。,低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。,非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善,aSAH,后盐消耗增加脑缺血的风险。,2,个,RCT,评估氟氢可的松纠正低钠血症和水平衡的作用。,1,个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。,低钠血症和低血容量治疗低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见,其它并发症,控制发热能改善预后。,有效控制血糖能明显降低预后不良风险。,较高的血红蛋白值与预后改善相关。,其它并发症控制发热能改善预后。,推荐：治疗并发症,aSAH,后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（,III B,）,新发,aSAH,需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（,IIa B,）,aSAH,急性期须积极控制发热。（,IIa B,）,New,谨慎控制血糖谨防低血糖是,aSAH,一般治疗的重要部分。（,IIb B,）,推荐：治疗并发症aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水,教培用蛛网膜下腔出血指南课件,