多囊卵巢综合症长期管理与治疗策略bjai

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Hima Kandimalla,*,华,中,科,技,大,学,协,和,医,院,多囊卵巢综合征,PCOS,患者长期管理与治疗策略,刘 义,华中科技大学医学院附属协和医院,PCOS,的临床,特点,异质性,临床表现不同,实验室检查和临床检查差异很大,不能治愈,遗传性疾病,需长期用药控制，控制好与常人无异,进行性发展,代谢综合征,子宫内膜癌,PCOS,治疗和长期管理的必要性,1.,月经不规律,2.,心理疾病增加,3.,妊娠期并发症增加,4.,胰岛素抵抗、代谢综合征,5.,心血管疾病标志物升高,1.,癌症,2.,子代异常,3. 2,型糖尿病,4.,心血管疾病,重视,PCOS,患者长期管理,长期,管理,个体化治疗,治疗原则,PCOS,治疗原则,PCOS,病因未明，对症治疗,病 例,（,1,）,患者王某某：年龄,22,岁，因月经稀发，初诊日期：,2005,年,病史,：自,13,岁月经初潮起月经稀发，,4-5,天,45-90,天。就诊前曾间断服用安宫黄体酮撤血、人工周期治疗及中药治疗，效果不佳。,体检,：身高：,165cm,，体重：,52kg,，体重指数：,19,，乳晕周围见少许粗硬毛发，腹部超声检测提示子宫及双附件正常。,病 例,（,1,）,如何诊断？,月经,D3,内分泌检查,：,LH: 16.03 (IU/L); FSH: 6.15(IU/L);,PRL :35.77,(g/L) ; T:1.39 (nmol/L),垂体,MRI,提示：,垂体柄增粗，不排除垂体微腺瘤可能,病 例,（,1,）,病史,：因考虑高泌乳素血症，服用溴隐亭治疗，但月经仍不规则。因怀疑垂体微腺瘤，患者家属甚至考虑过伽马刀治疗，因风险太大而放弃。之后坚持,中药治疗两年，但效果不佳。,怎样处理？,病 例,（,1,）,再次就诊日期,：,2008,年,月经,D3,内分泌检查,：,LH: 12.45 (IU/L); FSH: 7.15(IU/L);,PRL :30.25,(g/L) ; T:1.52 (nmol/L),DHEA,：,79.91 (mol/L) A,：,10.47 (mol/L),体检,：身高：,165cm,，体重：,53kg,，,直肠超声检测提示：子宫大小正常，双侧卵巢呈多囊改变,病 例,（,1,）,诊断,：多囊卵巢综合症,FPG (mmol/L) 4.55;G-30min7.71; G-60min6.73; G-120min 5.71; G-180min 4.69,FIN,（,mIU/L,）,9.57; I-30min82.87; I-60min80.68; I-120min67.39; I-180min,进一步如何处理？,病 例,（,1,）,治疗经过,：服用达因,-35,治疗,6,个周期，月经规则，要求控制体重,月经,D3,内分泌检查,：,LH: 4.55 (IU/L); FSH:.4.24(IU/L);,PRL :15.16 (g/L) ; T:1.32 (nmol/L),DHEA,：,73.17 (mol/L) A,：,8.47 (mol/L),血脂四项：,TC (mg/dl) 174.5,；,TG (mg/dl) 87.0,LDL (mg/dl) 107.9 ;HDL (mg/dl) 40.3,肝功能,：,正常,直肠超声检测提示：,子宫大小正常，双侧卵巢呈多囊改变,进一步如何治疗？,病 例,（,1,）,治疗经过,：继续服用达因,-35,治疗,6,个周期，同时加用二甲双胍，,1500mg/,天。之后停用达因,-35,，改用安宫黄体酮周期性撤退出血,6,个周期。继续服用达因,-35,和二甲双胍治疗,6,个周期后改用安宫黄体酮周期性撤退出血,6,个周期,定期复查内分泌，血脂及肝功能及,B,超,病 例,（,1,）,病史,：患者于,2010,年元旦结婚，有生育要求,怎样处理？,患者拟行促排卵前服用达因,-35,和二甲双胍,3,个周期,病 例,（,1,）,治疗经过,第一周期：,CC: 50mg/d,月经,D3-7,；,DEX:0.5mg,月经,D3,开始至,HCG,日；二甲双胍,1500mg/d,。卵泡监测，指导同房，未孕。,第二周期：,CC: 50mg/d,月经,D3-7,；,DEX:0.5mg,月经,D3,开始至,HCG,日；二甲双胍,1500mg/d,；,HMG,：,75IU,，月经,D8,，,9,10,。卵泡监测，指导同房，未孕。,第三周期：,达因,-35,加二甲双胍治疗一个周期,第四周期：,HMG,：,75IU,，月经,D5,7,9,。卵泡监测，指导同房，妊娠。,病 例,（,2,）,患者唐某某：年龄,29,岁，原发性不孕,3,年，初诊日期：,2009,年,病史：,12,岁月经初潮，既往月经规则，,4-5,天,28-32,天。婚后月经稀发伴闭经，同时体重明显增加，家族有糖尿病史。,体检,：身高：,159cm,，体重：,72kg,，体重指数：,28,，毛发分布正常，阴道超声检测提示双侧卵巢呈多囊改变。,HSG,提示：双侧输卵管通畅,病 例,（,2,）,月经,D3,内分泌检查：,LH: 5.45 (IU/L); FSH: 5.15(IU/L);,PRL :16.47 (g/L) ; T:1.10 (nmol/L),DHEA,：,104.71 (mol/L) A,：,9.78 (mol/L),OGTT:,FPG (mmol/L) 4.66;G-30min8.74; G-60min8.84; G-120min7.00; G-180min 4.70,IRT:,FIN,（,mIU/L,）,17.97; I-30min185.90; I-60min8215.46; I-120min190.18; I-180min79.72,病 例,（,2,）,诊断：,多囊卵巢综合症,如何处理？,病 例,（,2,）,治疗经过：,继续服用达因,-35,加用二甲双胍,1500mg/,天治疗,3,个周期，同时建议减肥，但效果不佳。,第一周期：,CC: 50mg/d,月经,D3-7,；,DEX:0.5mg,月经,D3,开始至,HCG,日；二甲双胍,1500mg/d,。卵泡监测无排卵。,第二周期：,CC: 50mg/d,月经,D3-7,；,DEX:0.5mg,月经,D3,开始至,HCG,日；二甲双胍,1500mg/d,；,HMG,：,75IU,，月经,D8,，,9,10,。卵泡监测，指导同房，未孕。,病 例,（,2,）,第三周期：,重复前一周期治疗，仍未孕,第四周期：,达因,-35,加二甲双胍治疗一个周期,第五周期,：,HMG,：,75IU,，月经,D5-9,。卵泡监测，指导同房，未孕。,第六周期,：重复前一周期治疗，仍未孕,经与患者协商，行,IVF-ET,。长方案，取卵,18,枚，优质胚胎,6,枚。鲜胚加冻胚，均失败。,进一步如何处理？,病 例,（,2,）,治疗经过,指导减肥：,制定严格的饮食计划和合理运动，要求减轻原有体重的,15%,：,三个月后自然怀孕,PCOS,长期管理与治疗的思考,这一病例对我们的启示？,关于诊断,思考之一,PCOS,诊断,目前尚无满意的,PCOS,诊断标准,.,主要以,PCOS,临床表现为诊断依据,.,多囊卵巢不是诊断,PCOS,的必要条件,.,90%,的,PCOS,患者超声显示卵巢呈多囊改变，但也见于,25%,的正常妇女,.,中国,PCOS,的最新诊断标准,中华人民共和国卫生部,2011-07-01,发布,2011-12-01,实施,疑似,PCOS,月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。,另外，再符合下列,2,项中的一项：,高雄激素的临床表现或高雄激素血症,超声表现为,PCO,确诊,PCOS,具备上述疑似,PCOS,诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。,排除疾病,迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。,关于治疗,思考之二,PCOS,患者可以连续服用达英,-35,多少周期？,疗效 需要用多久,安全 可以用多久,主要从以下两方面考虑：,PCOS,患者可以连续服用达英,-35,多少周期？,关于长期服用达英,-35,的安全性，主要从以下几方面衡量：,抑制生殖轴,卵巢早衰？,肝、肾功能损害？,体重增加？,面部长斑？,安全 可以用多久,PCOS,患者可以连续服用达英,-35,多少周期？,需要用多久？,根据需要酌情：,痤疮：,6,个月，可重复,多毛：,12,个月，可更长,生育：,3,6,个月，好转,后立即促排卵,可以用多久？,没有出现说明书上的禁忌症，就可以用,小 结,关于疗效,思考之三,关于疗效,用,6,个月达英,-35,雄激素没降下来，下一步怎么用？是继续用达英,-35,还是促排卵？,使用达英,-35,半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？,用,6,个月达英,-35,雄激素没降来，是继续用达英,-35,还是促排卵？,没下降，反而明显升高,重新评估，排除其他高雄疾病,没下降，但上下幅度不大,继续应用达英（年轻，不迫切生育）,促排卵（迫切生育）：,CC,肾上腺皮质激素（短期、低量）,一线或二线治疗,注意：,总睾酮 游离睾酮,T,水平不是诊断,PCOS,及评估疗效的绝对指标,高雄体征的变化更重要,使用达英,-35,半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？,评估闭经原因,根据病因、患者需求继续治疗,患者意愿,治疗方案,调月经、无高雄,定期孕激素,调月经抗高雄,OC(,如达英,-35),调月经避孕,OC,调月经生育,促排卵（,CC,）,关于监测,思考之四,如果长期使用达英,-35,，需要进行哪些检查？,疗效监测,临床特征,月经、高雄体征,实验室指标,代谢指标,安全监测,肝功,其它不适,在应用达英,-35,前，应按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和进行全面的体格检查，并应该定期复查,如果长期使用达英,-35,，需要进行哪些检查？,盆超：卵巢大小和多囊,性激素测定：,PRL,、,LH,、,FSH,、,E2,、,T,、,P,、,DHEAS/FAI,、,SHGB,肝肾功能、血脂、血糖、胰岛素,注意：不是常规检查，需要时才检查,关于青春期,思考之五,关于青春期,青春期什么时候可以诊断,PCOS,？,PCOS,与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别？,青春期,PCOS,是否需要治疗？服用达英,-35,对青春期女孩,H-P-O,轴功能的建立是否有抑制？,应用达英,-35,治疗,PCOS,的最小年龄？,青春期,PCOS,的诊断,青春期,PCOS,是需要治疗的，但目前青春期,PCOS,尚无成熟的诊断方法,初潮后,2,3,年未建立规律周期不能诊断,PCOS,，,而可以针对患者的需求进行相应的治疗,多数青春期,PCOS,可用孕激素调整月经周期,高雄激素症状者可以使用达英,-35,降雄激素,肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期,PCOS,：不急于诊断，但要积极治疗,服用达英,-35,对青春期女孩,H-P-O,轴功能的建立是否有抑制？,PCOS:,H-P-O,轴失调,雄激素过多对,H-P-O,轴不适当的反馈调节,达英,-35,：,对,H-P-O,轴的抑制是对失调的调整,这种抑制是治疗的需要（先抑制，再调整）,这种抑制是可逆的，停药后可恢复,关于妊娠,思考之六,达英,35,对改善生育的效果,?,相关问题,:,关于妊娠,PCOS,什么时机促排卵效果最好？,达英,-35,停药后多久可以怀孕？如果停药即怀孕是否会对胎儿造成影响？,分娩后，,PCOS,的治疗应如何选择？,对于耐,CC,的患者用达英,-35,是否可增加卵巢对,CC,的敏感性？用多长时间好？,PCOS,什么时机促排卵效果最好？,直接促排卵,先抗高雄，再促排卵,先抗高,INS,，再促排卵,二线促排卵,;,抗高雄、抗高,INS,，再促排卵,胰岛素抵抗,CC,抵抗,明显高雄体征,/,血症,无高雄,/,高胰岛素血症,达英,-35,停药后多久可以怀孕？如果停药即怀孕是否会对胎儿造成影响？,2000,年修订的世界卫生组织,避孕方法选择的医学标准,中认为，,“,在妊娠期间服用口服避孕药未发现已知的对母婴的不利影响,”,。,近些年，国内外专家也已经达成共识、即短效避孕药不致畸，,停药即可怀孕，对胎儿不会有不良影响。,分娩后，,PCOS,的治疗应该怎样选择？,无生育要求,PCOS,的治疗处理,调整生活方式,抗高雄：口服避孕药，如达英,-35,调整月经：孕激素、口服避孕药,胰岛素抵抗：二甲双胍,关于代谢,思考之七,关于代谢,二甲双胍在,PCOS,中的应用如何,?,二甲双胍能否改善长期服用达英,-35,对糖脂代谢的影响？,二甲双胍在,PCOS,中的应用如何,?,根据治疗目的来决定是否需要用二甲双胍,首先要明确二甲双胍的适应证为肥胖或有胰岛素抵抗的患者,二甲双胍用于助孕，在一般人群、,FSH,促排卵、,LOD,中优势不确定,在,IVF,中，虽然结局优势不确定，但能够降低,OHSS,，因此可以应用,对于,CC,抵抗和,IR,的患者，优势确定,在妊娠期，属,B,类用药,控制体重对治疗,PCOS,的意义,?,思考之八,研究者,效果,A. Tolino,等,胰岛素和雄激素浓度明显降低，妊娠率,55.5%,。,Douglas CC,等,有效降低胰岛素浓度,Crosignani PG,等,25,例减掉至少体重,5,的,PCOS,患者中,18,例恢复规则的月经周期，,15,例自发排卵，,10,例在,12,个月内自发妊娠；而另外,8,例体重无变化的患者月经周期没有改善，也无妊娠发生 。,减掉体重的,5,10,，可使,55,100,的患者在,6,个月内恢复生殖能力,。,减轻体重对生殖功能的改善,C,onclusion,月经稀发与不孕只是,PCOS,临床表现的冰山一角，其远期并发症才是真正的危害！,C,onclusion,PCOS,的干预应从青春期开始,控制体重是预防,PCOS,最为有效的方法,C,onclusion,降低雄激素是治疗,PCOS,最有效的方法，应持续进行，但其安全性有待进一步研究,改善胰岛素抵抗对预防,PCOS,远期并发症有着积极的意义,治疗要规范，方法要得当,！,谢 谢,!,