慢性咳嗽的诊断和治疗进展bwdg

单击此处编辑母版标题样式,2/99,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2/99,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2/99,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性咳嗽的诊断和治疗进展,（兼谈慢性咳嗽的诊治指南）,广州呼吸疾病研究所 李时悦,2/99,1,概况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。,呼吸专科：,95%,普通内科：,50%,唯一的症状或伴随症状,呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现,不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的,10,38,美国估计每年有,2,千,4,百万人次就诊,2/99,2,患者比例（）,图,1,美国,1998,年,门诊就医,症状分布,n=75,412,000,在美国仅,1998,年就有,210,万人因咳嗽而就医！,每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。,与咳嗽相关的检查诊断费用 每年, 10,亿美元。,咳嗽,患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,2/99,3,门诊慢性咳嗽,2001,年,3,月,2002,年,4,月,510,例门诊患者,106,例慢性咳嗽,(20.8%),马洪明,等,.,中华结核和呼吸杂志,2003,2/99,4,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制,协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅,咳嗽是预防感染扩散的重要因素,咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和,/,或将心律失常转复为正常心律,2/99,5,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路）,症状的非特异性,常规的临床检查：通常无法明确病因,需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,2/99,6,咳嗽病因多样性：解剖学基础,2/99,7,咳嗽对病人的影响,烦扰的症状,就医的常见原因,影响工作（开会等） 、学习和日常生活,可导致严重的并发症,2/99,8,咳嗽对病人的影响,98%,57%,45%,45%,43%,45%,42%,55%,39%,不舒服,失眠,生活方式,改变,声音嘶哑,肌肉骨,骼疼痛,多汗,不自在感,疲劳,尿失禁,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,2/99,9,严重咳嗽的并发症,尿失禁,大便失禁,呕吐,头晕/晕厥,咽喉声带损伤,肋骨骨折,2/99,10,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、,骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg,以上的胸内压,高达,280m/s,或,500,里,/,小时（,85,声速）的气流速率,收缩压达,140mmHg,（胸部正压时为,75mmHg,）,能量可达,1-25,焦耳,剧烈咳嗽,2/99,11,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义,按照时间分型：急性咳嗽（,3 周,病史、体检、胸片、肺功能未见异常。,常见病因：,哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61）,急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61）,声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61）,食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？）,成人慢性持续性干咳,2/99,22,2/99,23,慢性咳嗽常见病因分类,(,胸片正常和未服,ACEI,药者）,21,24,41,Irwin,1990,6,33,11,Poe,1990,10,25,29,Irwin,1981,GER%,Asthma%,PNDS%,姓名,日期,2/99,25,慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗,2/99,26,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难,多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高,临床表现形式：,1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期,（,反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等,）,2、持续慢性咳嗽,3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息,4,、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,2/99,27,CVA,的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等,.,广州呼研所,2004,2/99,28,哮喘的症状分布,(广东青少年患病率为1.96%),2/99,29,哮喘时咳嗽发生机制,1.,支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄,2.,炎症介质,:,气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质,(LTs,、,PG,、,BK,等,),可直接引起咳嗽,3.,气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经,C,纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感,咳嗽变异型哮喘的诊断,1,、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。,2,、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验,阳性或,PEF,日间变异率,20%,。,3,、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。,4,、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,2/99,31,咳嗽变异型哮喘：治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断,开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理,注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理,支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。,2/99,32,咳嗽变异型哮喘：长期预后,没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘,哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准,（多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续）,根据严重程度分级给予治疗,2/99,33,二、上气道咳嗽综合征 （,UACS,）,（鼻后滴漏综合征,),鼻后滴流综合症（,PNDs,）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。,UACS,的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,2/99,34,（1）鼻分泌物滴入喉或气管内,；,（2）,炎性介质,、,分泌物和物理性的刺激；,（3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。,（4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,发病机制：,2/99,35,UACS,的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰,伴有咽喉和,/,或鼻炎症状,咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等,咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等,时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）,鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,2/99,36,左侧中鼻道,2/99,37,喉咽部后壁呈鹅软石样观,2/99,38,鼻窦炎影像,诊断为,PNDS,的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎,100%,鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997,Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,2/99,39,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致,总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽,参考的诊断标准：,慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）,鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）,体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）,鼻窦片或,CT,显示粘膜增厚或液平,电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着,排除其他咳嗽的原因,针对性治疗有效,UACS,诊断标准,2/99,40,UACS,的治疗,常用,抗组胺药（一代）,/,缩血管药,/,镇咳药物,，鼻腔激素喷剂。,鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。,咽喉护理和润喉的药物,咳嗽的方法的指导,治疗需数周到几个月时间。,2/99,41,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。,临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）,食道,pH,值,24 h,监测,是目前诊断,GER,性咳嗽最为有效的方法,钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,三、胃食道反流性咳嗽,2/99,42,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。,病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。,胃食管反流与咳嗽,2/99,43,GER,的诊断方法,食道内窥镜检,食道吞钡,食道测压,腔内阻抗,24小时食道,pH,监测,2/99,44,24h,食道,pH,值监测,2/99,45,食道,pH,值监测指标,24h,食管,pH5 min,的次数，,最长反流时间，,总、立位、卧位,pH4,的时间占监测时间的百分比。,Demeester,积分,2/99,46,DeMeester,计分系统,2/99,47,食道,pH,值监测正常值,正常人,Demeester,积分,14.72,国内,12.70,同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数,(SAP),正常人,SAP,75%,2/99,48,症状相关性指标：,症状指数（,SI,）=,PH50%,有意义,缺点：假阳性、假阴性率较高,2/99,49,症状相关性概率（,Symptom Association Probability,SAP):,有症状无症状,有反流,SRSR,无反流,SRSR,Fisher,精确概率法计算症状与反流与相关概率,P,值,即,SAP,2/99,50,24h,食道,pH,值监测,诊断,GERD,最敏感、最特异的方法,敏感性,89%,，特异性,100%,Irwins, Am Rev Respir Dis 1990,证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系,2/99,51,胃食道反流性咳嗽的机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,2/99,52,41例慢性持续性干咳的食道,pH,监测结果,咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37,正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05,均为健康成人志愿者,2/99,53,病例初选条件,咳嗽时间个月,常规治疗无效或效果差,胸部,X,线正常,肺功能正常及组胺激发试验阴性,鼻部检查正常,2/99,54,少数有反流的症状（烧心，返酸等）,24小时食管,pH,值监测（相关性高）,针对性治疗有效,研究结果：12/26,胃食道反流性咳嗽的诊断,2/99,55,GERC,患者的临床特征,GERC,对照,例数,20 23,年龄（岁）,37.713.9 40.013.0,性别（男,/,女）,9/11 11/12,病程,61,（,3-360,）,26,（,2-480,）,白天咳嗽为主,15,（,75%,）,15,（,65%,）,夜间咳嗽为主,0 2,（,9%,）,全日咳嗽,5,（,25%,）,6,（,26%,）,进食相关咳嗽,13,（,65%,）,2,（,9%,）,异味诱发咳嗽,16 18,反流相关症状,11,（,55%,）,8,（,34%,）,赖克方,刘春丽,等,.,广州呼研所,2/99,56,GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。,患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。,排除,CVA,、,EB,、过敏性鼻炎,/,鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,2/99,57,GERC,诊断标准,慢性咳嗽时间,8,周以上,食管,24pH,值监测,Demeester,积分,14.72,，和或,SAP75%,通过病史和相关检查，排除,CVA,、,EB,、,AC,、,R/S,等疾病,抗返流治疗有效,（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）,2/99,58,GERC,的,非药物治疗,戒烟,肥胖者减肥,调整生活习惯，避免睡前进食,高蛋白低脂饮食，避免暴食,禁忌某些能降低,LSP,的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。,抬高床头10,CM。,2/99,59,GERC,的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或,H,2,-,受体阻断剂。,胃动力药,(,吗丁啉等,),。,疗程,3,个月以上。,2/99,60,产生疗效的时间,2/99,61,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB）,定义：,一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。,EB,由,Gibson,等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。,肺功能正常、,组胺激发试验阴性,胸片正常,诱导痰,Eos2.5%,2/99,62,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法,1,、梯度法：,3-4-5%,，,5-7-9%,2,、单一法：,4%,，,4.5%,2/99,63,诱导痰检测的安全性,（,1,）,304,例哮喘患者,8%,患者,FEV 1.0,降低,20%,以上，,30,分钟内恢复。,诱导痰成功率,93%,Mayer et al, Eur Respir J 2000,2/99,64,诱导痰的安全性,（,2,）,慢性咳嗽和哮喘患者,626,例，其中,CVA59,例，典型哮喘,68,例，成功率,96%,哮喘患者检测前吸入,Ventolin,无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,2/99,65,2/99,66,mg/L,ng/ml,2/99,67,EB,的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,无气喘、呼吸困难等症状,通气功能正常，无气道高反应性。,诱导痰嗜酸细胞增加。,糖皮质激素治疗有效。,2/99,68,EB,临床特征,赖克方,罗炜,等,.,广州呼研所,EB CVA,例数,51 31,年龄（岁）,40.4,12.3 48.8,10.0,性别（女,/,男）,20/31 17/14,病程（月）,26(2-288) 87(2-456),咳嗽性质 干咳为主 干咳为主,夜间咳嗽,14,（,27%,）,27,（,87%,）,异味敏感,33,（,66%,）,28,（,90%,）,2/99,69,EB,的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征,慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。,X,线胸片正常。,肺通气功能正常，,AHR,阴性，,PEF,日间变异率正常。,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,2.5%,。,排除其它嗜酸细胞增多性疾病。,口服或吸入糖皮质激素有效。,2/99,70,EB,治疗,短期口服强的松,10-20mg/d,，,持续,3-7d,。, 吸入糖皮质激素,(,倍氯米松,500-1000,g/d,或布地耐德,400-800,g/d,），持续应用,4,周以上。,2/99,71,EB,的治疗效果（13例）,1周后咳嗽消失,2例患者停药1个月后咳嗽复发,2例患者停药2个月后出现喘息,2/99,72,EB,-,独立的疾病,?,哮喘的早期阶段,?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Typical Asthma,BHR,?,2/99,73,气流阻塞,Asthma,COPD,？,？,Hancox RJ, et al. Lancet 2001,Sung-Woo Park, et al. Chest 2004,Brightling CE, et al. Eur Respir J,1999,EB,(,中心气道炎症,),2/99,74,EB,n=14,CVA,n=13,Asthma,n=6,诱导痰,中心气道,嗜酸细胞,组胺,LTC4,纤支镜,BAL,外周气道,嗜酸细胞,组胺,LTC4,纤支镜活检,基底膜,肥大细胞,嗜酸细胞,2/99,75,EB,CVA and,典型哮喘基底膜厚度比较,*,*,*,VS EB,*,P,0.05,，*,P,0.01,N=10,N=11,N=10,N=14,罗炜,等,.,中华结核和呼吸杂志,2005,广州呼研所,2/99,76,%,EB,(,ratio12.8),CVA,(,ratio1.8),Asthma,(,ratio3.2),中心和外周气道嗜酸细胞比较,罗炜,等,.,中华结核和呼吸杂志,2005,广州呼研所,2/99,77,痰,Eos:,19,Mr Zhou M,40,y,BALF Eos:,0.5,2/99,78,Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma,广州呼研所,Vs EB,:*,P,0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等,.,中华结核和呼吸杂志,2005,2/99,79,诱导痰和,BALF LTC,4,水平,广州呼研所,Vs EB,:*,P,0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等,.,中华结核和呼吸杂志,2005,2/99,80,EB,患者临床随访,34 例,EB,随访,21,个月,(,电话,),27,例,(79.4%),症状未再复发,(,终止治疗,),6 (17.6%),症状复发或迁延,1,例最近,3,个月出现运动时气喘,(,陈如冲,等,. 2005),广州呼研所,2/99,81,结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症,嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,2/99,82,五、变应性咳嗽,(atopic cough),的定义,* 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人，,* 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或,/,和实验室依据，,* 没有肺功能异常和气道高反应性，,* 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准，,* 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。,* 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,2/99,83,变应性咳嗽,(atopic cough),的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，,常伴有咽喉发痒。,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，,通气功能正常，,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,2/99,84,变应性咳嗽,(atopic cough),的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考。,慢性咳嗽,具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总,IgE,或特异性,IgE,增高、咳嗽敏感性增高。,肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。,排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。,抗组胺药物和,/,或糖皮质激素治疗有效。,2/99,85,六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽,吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。,诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或,ACEI,引起的咳嗽。,2/99,86,七、药物性咳嗽,ACEI,引起咳嗽发生率达5- 20%。,好发于女性，常在服药后,1周-6个月后,出现咳嗽。,血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽,继续服用或更换另一种,ACEI,药还会引起咳嗽。,停药后,14天-3个,月可自行消失。,2/99,87,其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析,常用的检查：纤维支气管镜、高分辨,CT、,内科和五官科检查等。,2/99,88,慢性咳嗽病因：广州的经验,病例来源,:,2003.7-2004.6,广州呼研所门诊，广州地区患者为主。,入选标准,:,符合慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访资料完整者。,收集例数：,有效病例,194,例。,赖克方,钟南山,.,广州呼研所,2004,2/99,89,临床概况,性别（男,/,女）,101/93,例,年龄（,岁）,4112,（,16-71,）,病程（,月）,6286,（,2-487,）,病因数,12,复合病因,17%,广州呼研所,2004,2/99,90,慢性咳嗽病因诊断,咳嗽病因,病因分布（,%,）,嗜酸细胞性支气管炎,22%,（,51,例）,鼻炎,/,鼻窦炎,17%,（,39,例）,咳嗽变异型哮喘,14%,（,31,例）,变应性咳嗽,12%,（,28,例）,胃食管反流,12%,（,27,例）,慢性咽炎,8%,（,19,例）,感冒后咳嗽,5%,（,11,例）,慢性支气管炎,4%,（,10,例）,支气管扩张症,1%,（,2,例）,左心衰竭,0.5%,（,1,例）,肺间质纤维化,0.5%,（,1,例）,病因未明,4%,（,9,例）,广州呼研所,2004,2/99,91,咳嗽的复合病因,广州呼研所,2004,2/99,92,临床处理的策略,有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因,结合临床分析检查结果,病因治疗对照治疗,2/99,93,止咳治疗：常用的对照治疗,在病因治疗的基础上应用,缓解症状,避免严重咳嗽的烦扰和併发症,避免剧烈咳嗽对机体的损伤,避免咳嗽的恶性循环,（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）,2/99,94,常用止咳药物的组成,中枢或外周镇咳药物,抗组胺药物（第一代）,鼻血管收缩剂,低剂量平喘药物,润喉药物？,2/99,95,总结,慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状,引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：,鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。,少见的疾病众多,临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平,2/99,96,谢谢,2/99,97,9,、静夜四无邻，荒居旧业贫。,9月-24,9月-24,Monday, September 30, 2024,10,、雨中黄叶树，灯下白头人。,23:54:16,23:54:16,23:54,9/30/2024 11:54:16 PM,11,、以我独沈久，愧君相见频。,9月-24,23:54:16,23:54,Sep-24,30-Sep-24,12,、故人江海别，几度隔山川。,23:54:16,23:54:16,23:54,Monday, September 30, 2024,13,、乍见翻疑梦，相悲各问年。,9月-24,9月-24,23:54:16,23:54:16,September 30, 2024,14,、他乡生白发，旧国见青山。,30 九月 2024,11:54:16 下午,23:54:16,9月-24,15,、比不了得就不比，得不到的就不要。,九月 24,11:54 下午,9月-24,23:54,September 30, 2024,16,、行动出成果，工作出财富。,2024/9/30 23:54:16,23:54:16,30 September 2024,17,、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。,11:54:16 下午,11:54 下午,23:54:16,9月-24,9,、没有失败，只有暂时停止成功！。,9月-24,9月-24,Monday, September 30, 2024,10,、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。,23:54:16,23:54:16,23:54,9/30/2024 11:54:16 PM,11,、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。,9月-24,23:54:16,23:54,Sep-24,30-Sep-24,12,、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。,23:54:16,23:54:16,23:54,Monday, September 30, 2024,13,、不知香积寺，数里入云峰。,9月-24,9月-24,23:54:16,23:54:16,September 30, 2024,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,30 九月 2024,11:54:16 下午,23:54:16,9月-24,15,、楚塞三湘接，荆门九派通。,九月 24,11:54 下午,9月-24,23:54,September 30, 2024,16,、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。,2024/9/30 23:54:16,23:54:16,30 September 2024,17,、空山新雨后，天气晚来秋。,11:54:16 下午,11:54 下午,23:54:16,9月-24,9,、杨柳散和风，青山澹吾虑。,9月-24,9月-24,Monday, September 30, 2024,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,23:54:16,23:54:16,23:54,9/30/2024 11:54:16 PM,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,9月-24,23:54:16,23:54,Sep-24,30-Sep-24,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,23:54:16,23:54:16,23:54,Monday, September 30, 2024,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,9月-24,9月-24,23:54:16,23:54:16,September 30, 2024,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,30 九月 2024,11:54:16 下午,23:54:16,9月-24,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,九月 24,11:54 下午,9月-24,23:54,September 30, 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/9/30 23:54:16,23:54:16,30 September 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,11:54:16 下午,11:54 下午,23:54:16,9月-24,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor,sit,eleifend nulla ac, fringilla purus. 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