俯卧位通气理论与实践课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/20,#,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,俯卧位通气理论与实践课件,俯卧位通气,:,理论与实践,徐远达,广州医科大学附属第一医院,俯卧位通气:理论与实践,2024/9/30,俯卧位通气的原理机制,0,2,俯卧位通气的指征与并发症,0,3,俯卧位通气的实施,0,4,总结,0,5,内 容,ARDS概述,01,2022/10/10俯卧位通气的原理机制02俯卧位通气的指征,急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素引起的（严重的感染、创伤烧伤、休克）。,其主要病理特征：,肺容积明显减少，肺毛细血管通透性明显增加,肺水肿和肺泡塌陷，,FRC和有效参与气体交换的肺泡数量减少,通气/血流比例失调：早期肺内分流率（Qs/Qt）达10%20%，后期高达30%以上,肺水肿和肺不张在肺内呈,“不均一”分布,：非重力依赖区肺泡通气功能基本正常，重力依赖区通气功能极差,ARDS概述,01,急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素引起,俯卧位通气理论与实践课件,2024/9/30,2022/10/10,总结,增加功能残气量,肺应力与应变分布更加均匀,改善重力依赖区的通气血流灌注,减少纵膈和心脏对肺的压迫,有利于分泌物的引流,俯卧位通气的原理机制,0,2,总结增加功能残气量俯卧位通气的原理机制02,俯卧位增加功能残气量,FRC,的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张；,FRC,的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，最好结合其他指标共同判断；,随着,PEEP,的增加，,FRC,逐渐增加，反映可通气肺组织容积逐渐增加（如,病变的局部,）；,俯卧位,FRC,的增加不是“目标”，关键是正压通气下肺组织的同步扩张。,俯卧位增加功能残气量FRC的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的,肺应力与应变分布更加均匀,胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自上而下负值逐渐减小）,理论上俯卧位的胸壁顺应性较仰卧位下降；,主要增加了弹性阻力，所以不能马上减少PEEP；,等待平衡点的出现：如肺组织的同步扩张、V/Q改善、OI上升,临床上观察到俯卧位后氧合情况,依然改善,，特别是没有基础肺疾病、ARDSexp、发病后仍保持良好胸廓顺应性的患者。,肺应力与应变分布更加均匀胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自,改善重力依赖区的通气血流灌注,仰卧位由于重力作用，胸内压自上而下负值逐渐减小，靠前胸壁肺组织胸内负压较大且背面肺组织受脏器压迫，故前胸壁肺泡充气程度比背面的好；,俯卧位则减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压；,改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀，通气血流灌注比值(V/Q)更加匹配,改善重力依赖区的通气血流灌注仰卧位由于重力作用，胸内压自上而,减少纵膈和心脏对肺的压迫,仰卧位通气时平均,16-24%,的肺组织受到心脏和纵膈的压迫；,病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显；,俯卧位通气时平均,1-4%,的肺组织受到心脏和纵膈的压迫。,减少纵膈和心脏对肺的压迫仰卧位通气时平均16-24%的肺组织,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断治疗指南（2006年）,推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气(Delphi推荐级别：D级),急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断治疗指南（2006年）,适应症,适应症,ARDS exp以肺间质和肺泡的水肿、压迫性的肺不张为主要病变特征。压迫性肺不张对肺复张治疗方法的反应更好，所以俯卧位通气对改善ARDS exp的氧合更有效；,国内邱海波教授的研究：对ARDS exp平均0.5小时患者“氧合功能”明显改善，最早10min开始有变化。,俯卧位通气的指征与并发症,0,3,适应症适应症俯卧位通气的指征与并发症03,适应症,俯卧位通气建议用于,早期严重的,ARDS,增加,PEEP,、肺复张手法等不能改善,Cst,，,氧合情况没反应，,OI 12,FiO20.6,死亡率降低,10%,俯卧位属于肺保护通气策略，早期应用减少,VILI,等；,俯卧位,+,肺复张,：,TNF-,、,IL-8,、病理评分最低；,已纤维化的肺对俯卧位通气的效果差；,Gattinoni L,Prone positioning improves survival in severe ARDS:a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis.MINERVA ANESTESIOLOGICA 2010,许启霞等 俯卧位通气加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的作用 中国危重病急救医学,2008,适应症俯卧位通气建议用于早期严重的ARDSGattinoni,适应症,多个大样本的,Meta,分析：俯卧位通气与,CMV,比较对,ARDS,的,死亡率没影响,能对,60-80%,的,ALI/ARDS,患者改善氧合功能；,但对,10,天、,60,天死亡率、转出,ICU,、,MODS,发生率没影响；,对俯卧位通气成功患者“,分层后回归分析,”：,OI 49,，,APACHE II,严重,，,ARDS,进展快,；俯卧位后,PaCO2,下降,，,TV,上升，,Cst,改善等，较仰卧位通气,死亡率下降,。,Carlos M.Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome:A pilot feasibility study.Journal of Critical Care 2009,适应症多个大样本的Meta分析：俯卧位通气与CMV比较对AR,禁忌症,脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、盆腔骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇；,严重血流动力学不稳定的患者,(,这类患者不能耐受剧烈的体位改变,),；,心律失常；,肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，把肥胖列为相对禁忌证。,禁忌症脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、盆腔骨,并发症,面部水肿，转至仰卧位几天后便可消退；,老年人易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死；,胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤；,对眼的压迫时间较长，会影响视力；,长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折；,有鼻出血的报道；,管道脱出：,外周导管/胃管/动脉导管/中心静脉导管/,气管插管,并发症面部水肿，转至仰卧位几天后便可消退；,患者评估；,充分镇静与适当约束；,实施方法：,由34名,护士、呼吸治疗师、医生等,组成的团队实施体位治疗；,先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将,臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧；,腹部悬空；,两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼,吸管道、静脉导管等通畅。,气道管理：,趁机加强吸痰！,皮肤护理,俯卧位通气的实施,0,4,患者评估；俯卧位通气的实施04,3人实施俯卧位通气,3人实施俯卧位通气,总结,可用于,ALI,ARDS,的辅助治疗，重度,ARDS,患者可首选；,俯卧位通气与,ECMO,、,HFOV,、,NO,吸入等相比，具有简便易行、并发症少等优点；,人力资源的投入？,尚缺乏大规模的双盲对照临床研究。,总结,0,5,总结可用于ALIARDS的辅助治疗，重度ARDS患者可首选,