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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏外科的现状,第一临床学院外科教研室胸心外科,医药学院,第一节：概论,历史、原因、程序；第二节：先天性心脏病和婴幼儿心脏病的外科治疗；第三节：后天性心脏病,风心病、冠心病、心内感染； 第四节：心脏瓣膜外科；第五节：心脏（或心肺）移植； 第六节：人工心脏移植。,内容,第一节 概 论,1,、发展简史：形成较晚、发展迅速两大特点。心脏神圣不可侵犯，发生在心脏上的任何创伤可以立即致命的成腐观念统治。,1604,年,Cabriolanus,报告两例心脏外伤未死。,1819,年,Romero,切开心包引流获成功。,1868,年,Fischer,分析人和动物心脏创伤，,10%,可恢复。,1882,年,Block,缝合了家兔心脏创伤成功。,1883,年,Billroth,顽固写道：,“,一个外科医师若以尝试这种手术（家兔心脏缝合术），必将威信扫地,”,。,1938,年,Gross,行结扎成功。奠定先心病外科治疗基础。,1948,年,Bailag,和,Harken,分离狭窄二尖瓣成功。奠定后天性心脏病外科治疗基础。,1953,年,低温和体外循环的应用，使心外科迅猛发展。,1902,年,Sherman,发表下列体会：,“,由体表至心脏其直线距离不过,cm,，但是外科进展却花了将近,2,年,；从心包手术发展到心外膜手术虽然距离这样近，却又花了,98,年的时间。,”,心脏外科发展艰难、漫长，快速发展只是近,60,余年。,2,、发展程序：,心包心脏（心包穿刺，心包切开引流）心外（,PDA,结扎）心内（,MS,闭式分离）闭式手术（,MS,分离）直视手术（,VSD,修补）简单结扎、切开、缝合畸形的完全矫治手术。,3,、发展原因：,A,、基础性,麻醉学的发展，手术方法的改进，心肌保护改进，对疾病病理解剖和生理认识的提高，,I,、,C,、,U,（,intensive care unit,）的建立。,B,、开拓性,医用电子仪器及计算机的运用，医用高分子化学的进展，提供良好材料。,第二节 先天性心脏病和 婴幼儿心脏病外科,1,、概论：,病因,胎儿发育早期缺氧、受压、病毒感染、服用某些药物、遗传因素。发病率,5,6,有者达,10,。近期上海有,122738,名新生儿中，先心病儿,1071,例，其中重症先心病,157,，分别为,26.6,和,3.5,，重症先心病是我国新生儿和婴幼儿死亡的主要原因之一。,分类,无分流型（,PS,、,AS,）左右（,ASD,、,VSD,、,PDA,）右左（,F,4,三尖瓣闭锁）,、外科问题：手术适应症：一切先心病患者，当未产生,Eisenmenger,s,症，且无其他脏器疾病者，均可手术矫治。当产生,Eisenmenger,s,综合征后则需心肺联合移植。手术时机：从理论讲，两岁前手术为好，否则，仍有,25%,于术后,211,年内仍产生血管阻塞性病变。究竟何时做，根据当地条件和患儿病情而定。等待期定时（,3,6,个月）到胸外专科复诊。,、外科问题：手术趋势：一般多由分期手术渐向一次性矫治术，如,F,4,，但需具备以下两个条件：,1,、左室发育良好，舒张末期容量,30ml/m,2,；,2,、,McGoon,指数,1.2,（正常为,2.0,）,3,、婴幼儿外科：换瓣问题：因患儿小，只能换小瓣，随年龄增长，需再次更换大瓣；小儿代谢旺盛，特别是钙的代谢，故生物瓣极易于钙化，失去功能。,体外循环问题：小儿体重小，且机体各种调节机能尚不成熟，故体外循环技术要求较高，如容量、酸碱及电解质平衡等问题。另外小儿心脏小，常需深低温停循环进行手术，对此应慎重掌握。,第三节 后天性心脏病外科,1,、风湿性心脏病：多发生在二尖瓣，其次为主动脉瓣，较少发生在三尖瓣和肺动脉瓣,单纯,MS,球囊扩张、闭式分离、直视成形二尖瓣疾病,MS+MI,（轻）,行闭式分离或成形,MS+MI,（重）,换瓣。经皮二尖瓣修补术 （,Mitraclip,）,联合瓣疾病,根据不同情况处理。,单纯,AS,扩张、直视成形，效果不及二尖瓣主动脉瓣疾病,AS+AI,瓣膜置换 经导管主动脉瓣置换术（,TAVR,） （无环生物瓣、瓣中瓣置换）,2,、冠心病：,概论,泛指系冠状动脉供血不足所致心脏病，而引起后者，又以冠状动脉粥样硬化所致最多见，常说的冠心病系指冠状动脉粥样硬化性心脏病。,冠心病西方国家多见，在心血管病死亡中占第一位。美国每年死于冠心病的是,50,万人，有,50,60%,死于心脏骤停。,我国冠心病的发病率和死亡率呈明显上升趋势。上海华山和中山两医院心脏病住院患者病因分析：,1948,1951,年冠心病占,6.7%,；,1958,1971,年冠心病占,15.8%,冠心病的外科治疗：第一阶段,1916,年,Ionnesco,切除交感神经；第二阶段,1933,年,Blumganf,切除甲状腺；第三阶段,1921,年开始间接血管重建术,;,第四阶段,1957,年开始直接血管重建术,（阿根廷医生,Favaloro,全球首例搭桥成功）,冠状动脉搭桥术的适应症：严重心绞痛、非稳定性冠心病、心肌梗塞并发症，尤其是左冠状动脉主干近端狭窄，狭窄,50%,，远侧血管内症,1.5mm,，左室射血分数,30%,手术方法：取大隐静脉或乳内动脉，在升主动脉和狭窄区远侧的冠状动脉间作一个血管桥。其它治疗方法：,PTCA,、支架、激光打孔、消斑术、高频旋磨术、定向旋切术、血管内超声、血管内近距离放射等介入方法。,我国冠心病搭桥手术治疗始于,1974,年,11,月，由郭家强教授完成。 其后，于,1975,年,10,月和,1980,年,1,月分别由罗征强和潘治两教授相继开展此手术。 现在，我国此手术比较普及。我院已开展多年。,3,、感染性心内膜炎：,一般采用内科抗感染治疗，治愈后,8,12,周或,4,6,周再采用外科治疗。近年来，,50%,采用急性期手术，其目的是控制心衰、控制感染、防止栓塞。无论活动期或非活动期，当瓣膜明显损害后，即应采取外科治疗，有瓣膜置换和病灶清除。,3,、感染性心内膜炎：,有上二医王一山教授为心内膜炎二尖瓣病变者换二尖瓣，并电灼病灶七处之多，术后三年随访，心功能,I,级。还有湖南医大附二院，两例,PDA,结扎后假性动脉瘤者心内感染的不同处理，结果不同。一例抗炎治疗无效，突然瘤体破裂死亡；一例抗炎治疗后手术治愈。,第四节 心脏瓣膜外科,1,、概论：由于心内瓣膜病变，导致血液动力学的变化，而使人体心、肺功能受到损害，间接影响其他器官和组织的功能。瓣膜外科分成形术和置换术，前者只适于瓣膜成份好，损害轻者。,2,、适应症：先天性瓣膜畸形,最常见的为主动脉瓣畸形（二瓣化）、瓣膜位置异常（三尖瓣低位）,后天性瓣膜病变,风湿病致、冠心病致、心内膜炎致、退行性性变致以及外伤所致。,3,、禁忌症：,风湿热未控制，或虽已控制，但不足三个月者；老年人有阻塞性心、肺疾病，心衰合并重度肺高压者；晚期瓣膜病，心衰未控制，严重心肌缺血；全身情况危重，有肝、肾等重要脏器疾病者。,4,、瓣膜分类：,生物瓣和机械瓣两大类生物瓣：同种材料（主动脉瓣、硬脑膜瓣）；异种材料（猪主动脉瓣、牛心包膜瓣）机械瓣：周边血流的球瓣（球心、笼架、瓣座）、水平碟瓣；中心血流（倾斜碟瓣双叶瓣）,5,、两类瓣膜比较：生物瓣,价位低、不需长期服药，但寿命稍短，且手术时放置较困难。机械瓣,耐用，体积小，便于置放，但价格稍贵，且需终身服抗凝药。,1963,年，我国上海二军医大研制笼球瓣,1965,年,6,月，由蔡用之教授做二尖瓣置换成功,第五节 心脏（或心肺）移植,1,、概论；,1967,年,12,月，南非学者,Bainand,首次人体同种异体心脏原位移植成功，存活,22,天后死于肺炎。第二年，全球各地仿效，一年共作,100,多例。由于术后存活时间极不理想，于是,1970,年以后处于低潮，全世界每年仅作,10,余例。但美国斯坦夫大学的,Shumwag,坚持研究，创建了排异反应的早期诊断方法，并发现了抗排斥反应的新药物,环孢霉素,-A,。,到八十年代初，心脏的移植手术,“,复兴,”,，现已成较定型的手术，可常规开展。但因供体不足和费用的昂贵，未能普遍的开展。,1974,年，,Bnrnand,成功地作了异位心脏移植，这对再次心脏移植有了可能，也使患者有病心脏渡过难关。心脏移植还仅限同种异体心脏；异种心脏移植目前尚无成功的报告。,2,、受心者选择：不可逆性广泛心肌损坏伴随顽固性心衰、心功能,3,级，年龄,50,岁，估计生存期,6,个月，单位和家属积极要求者。,3,、供心者条件：年龄,35,岁，无心血管系统疾病，无胸腔损伤的大脑死亡者。无感染、无恶性肿瘤，供心者与受心者血型相同，体表面积相当。,4,、心脏移植的并发症：感染,术后,85%,，以后每年有,5%,发生而死亡；排斥,当年,80%,，第二年,10%,，以后每年,5%,；癌变,每年有,56%,，多见皮肤癌。供心冠状动脉硬化,系慢性排斥反应所致。,同种心脏移植成功率达,90%,，一年成活率约,85%,，,70%,75%,能活到,5,年以上。,5,、心肺移植,1940,年，苏联,Demikhov,首先作心肺移植的动物实验。,1968,年,Cooley,等首先用于临床。,1969,年,Lillehei,、,1971,年,Barnard,也进行了心肺移植，术后均效不佳，病人死于吻合囗破裂及败血症。,1972,年,Castaneda,指出保留膈神经能，,1980,1981,年,Stanford,大学,Reitz,等将孢霉素,A,应用于临床，取得长期存活的好效果。,80,年代末期，全世界共完成心肺移植,501,例。病人年龄从,2,个月至,57,岁。,1992,年,8,月在巴黎召开的十四届国际器官移植大会统计，全世界心肺联合移植中心,75,个，共行心肺联合移植,1600,例，心肺移植已成为一种治疗晚期心肺疾病的有效方法。,适应症：原发性肺动脉高压；艾森曼格综合症；晚期瓣膜疾病伴严重肺动脉高压；多发性肺梗塞；慢性阻塞性肺部疾病；肺纤维化；肺囊性纤维化。,禁忌症：心肺移植的禁忌症与心脏移植禁忌症相同，但肺动脉高压者除外。供体选择标准与心脏移植相同。供体应肺功能较好（通气及弥散），供体和受体胸腔应相等或稍小。,第六节 人工心脏移植,1,、历史：人工心脏,1957,年，,Kolff,等开始研制。,1964,年美国成了人造心脏研究委员会，由六个单位负责。,1959,年日本东京大学医学院开始人造心脏研究。,1969,年西德柏林大学开始人工心脏研究，,1971,年全国扩大协作。,1962,年，上海第二医学院开始研究人造心脏，文化大革命中中断，,1978,年,9,月上海成立人造心脏研究协作组。,美国：,1979,年犹他大学医学院，植入小牛活,200,天；克里扶兰临床基金会，植入小牛活,145,天。日本：,1980,年东京大学医学院，植入山羊活,200,天。德国：,1977,年柏林自由大学，植入动物活,121,天。美国：,1968,年和,1981,年,Kolff,将人工心脏用于两个需行心脏移植而等待供心的患者。,1982,年美国盐湖城尤塔大学医学中心，替一,60,岁牙科退休医生做人工心脏移植，存活,112,天，死于多器官功能衰竭。第二例，威廉史罗德，术后中风四次，存活,620,天。共作五例，均死亡。,2000,年,6,月,20,日，英国牛津市一医院为一,68,岁男子置入贾维克,2000,型钛泵人工心脏，存活了,7,年多，于,2007,年,12,月去世。术后患者感情淡漠，多器官功能紊乱死亡。,2001,年,7,月,3,日美国肯塔基州路易斯维尔大学犹太医院做了首例无线人工心脏移植。患者,50,岁男性，为终末期缺血性心肌病，糖尿病及肾衰，人工心为,Abiocor,重,900,克，由肽及塑料构成。术后一月曾报道，一般情况良好。,2,、并发症：感染、出血、贫血、脑梗塞。,3,、关于人工心脏的两派争论：有学者主张人工心脏仅作等待供心的过渡心脏。有学者主张继续进行，以达永久替代人体心脏。故此临床应用放慢了步伐，但,80000,人,/,年需供心量大是压力。,谢谢,
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