术中急性左心衰处理课件

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1慢性心衰急性加重6,术中急性左心衰竭的常见病,因,3急性血流动力学障碍:,(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以与人工瓣膜的,急性,损害,;,(2)高血压危象;,(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;,(4)主动脉夹层;,(5)心包压塞;,(6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。,(,很常见,),7,术中急性左心衰竭的常见病因3急性血流动力学障碍:7,术中急性左心衰竭的病理生理机制,病理生理机制,1.,急性心肌损伤和坏死:急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎,2.,血流动力学障碍:心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌压升高、右心室充盈压升高,3.,神经内分泌激活,4.,心肾综合征,5.,慢性心衰的急性失代偿,8,术中急性左心衰竭的病理生理机制病理生理机制8,第二节,术中急性左心衰的临床表现、诊断与治疗,9,第二节术中急性左心衰的临床表现、诊断与治疗9,急性左心衰竭的临床表现,10,1、基础心血管疾病的病史和表现,2、诱发因素,3,、早期表现,4,、,急性肺水肿,5,、,心,源,性休克,10,急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现,诱发因素,:,1.,慢性心力衰竭患者术前治疗效果差或突然停药,2.,心脏容量超负荷、,3.,严重感染、,4.,严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、,5.,大手术后、,6.,肾功能减退、,7.,急性心律失常、,8.,高心排量综合征、,9.,应用负性肌力药物、,10.,应用非甾体类抗炎药、,11.,心肌缺血、,12.,老年急性舒张功能减退、,13.,嗜铬细胞瘤,11,诱发因素:11,早期表现,:,心率无适当原因增加1520次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现呼吸困难、气道阻力增高等;检查可发现左心室增大、闻与舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音,还可有干性啰音和哮鸣音,提示已有左心功能障碍。,12,早期表现:12,急性肺水肿,起病急骤,突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达3050次/分;频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰;气管插管患者出现气道阻力增高,可经气管导管涌出粉红色泡沫痰;听诊心率快,心尖部常可闻与奔马律;两肺满布湿性啰音和哮鸣音。,13,急性肺水肿13,心源性休克,:,持续低血压,组织低灌注状态,血流动力学障碍,低氧血症和代谢性酸中毒,14,心源性休克:14,15,急性左心衰竭的诊断,l,、,心电图,Q,波,2,、,胸部x线检查,心影可以不大,3,、,超声心动图,EF,4,、,动脉血气分析,血氧,5,、,心肌坏死标志物,TNT,等 有无,心肌坏死,6.,、,心,衰,标志物,BNP,15,15急性左心衰竭的诊断l、心电图 Q波15,B,型脑钠肽(,BNP,)和,N,末端,B,型脑钠肽原(,NT-proBNP,),急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭,心衰诊断和鉴别诊断:,BNP,100pg/mL,或,NT-proBNP,400pg/mL,阴性预测值;,BNP400pg/mL,;,NT-proBNP1500pg/mL,阳性预测值,评估心衰预后:该指标持续走高。提示预后不良,心,衰,标志物,BNP,16,B 型脑钠肽(BNP)和N末端B 型脑钠肽原(NT-pro,2.,急性左心衰,Forrester,分级,17,2.急性左心衰Forrester分级17,3.,急性左心衰的临床程度分级,18,3.急性左心衰的临床程度分级18,急性左心衰诊断,急性左心衰,19,急性左心衰诊断急性左心衰19,急性左心衰竭的,诊断,流程,20,20,急性左心衰竭的诊断流程2020,鉴别诊断:,1.,左,心衰竭需与下列情况鉴别,非心源性肺水肿;慢性阻塞性肺疾患;支气管哮喘;急性肺部感染;肺栓塞反复发作;肥胖症等。,2.右心衰竭需与下列情况鉴别,心包疾患;肾疾患;肝硬化;周期性水肿;周围静脉疾患等。,21,鉴别诊断:21,急性左心衰的治疗:,一、治疗目标与处理流程,(,一)临床评估,1.,基础心血管疾病,2.,急性左心衰发生的诱因,3.,病情的严重程度和分级,4.,治疗的效果,(二)治疗目标,1.,控制基础病因与矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等,22,急性左心衰的治疗:22,(二)治疗目标:,2.,缓解各种症状:,低氧血症和呼吸困难,鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气管插管呼吸机,胸痛和焦虑,吗啡,呼吸道痉挛,支气管解痉药物,瘀血症状,利尿,23,(二)治疗目标:23,(二)治疗目标:,3.,稳定血流动力学状态,纠正和防止低血压,血压高者应用血管扩张药物,4.,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡,襻利尿剂,补钾保钾,血容量不足肾功能减退,防高钾,低钠,口服或静脉补钠,酸碱平衡失调,与时纠正,24,(二)治疗目标:24,(二)治疗目标:,5.,保护重要脏器,肺、肾、肝、脑,6.,降低死亡危险,改善近期与远期预后,25,(二)治疗目标:25,急性左心衰的一般处理,1.,体位,呼吸困难时半卧位或端坐位,可双腿下垂,2.,四肢交换加压,3.,吸氧,4.,做好救治的准备工作,静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等,5.出入量管理严格限制饮水量和静脉输液速度,在水负平衡下应注意防止发生低血 容量、低血钾和低血钠等。,26,急性左心衰的一般处理26,药物,吗啡,急性左心衰,其它,洋地黄,肾上腺皮质激素,氨茶碱,血管扩张剂,利尿剂,药物治疗,27,药物吗啡急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利,吗啡,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人,早期应用吗啡,吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。,35mg iv 15min可重复,510mg 皮下或肌肉注射,颅内出血,神志障碍,休克,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘禁用,28,吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人,早期应用,利尿剂,1.,应用指征:急性左心衰伴肺循环和,(,或,),体循环明显淤血以与血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。,2.,药物种类和用法:采用静脉利尿剂,呋塞米,2040mg,静注,继以,540mg/h,静脉滴注。疗效不佳与加大剂量仍未见良好反应以与容量负荷过重者,应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪,2550mg,bid,或螺内酯,2040mg,bid.,29,利尿剂2,利尿剂,呋塞咪,通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量,减轻心脏前负荷,降低肺毛细血管压,2040mg iv 30min,未起效加大剂量重复,1,次,25min,起效,,0.51.5h,达峰,注意低钾低钠低氯与碱中毒,30,利尿剂呋塞咪30,3.,注意事项:,(,1,)伴低血压、严重低钾
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