ACS疾病和长期抗血小板治疗的病理基础ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACS,疾病和长期抗血小板治疗,的病理基础,杭州市第一人民医院,王振东,病理特点决定,ACS,极高易损性,易损性斑块,血小板聚集,血栓形成,血管局部,冠脉树,全身系统,全冠脉易损性,易损性病人,易损性斑块是导致,ACS,的病理基础,正常,.,斑块破裂,.,斑块侵蚀,.,钙化结节斑块,易损性斑块的,3,种主要组织学亚型：,伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为,易损性斑块,(Vulnerable Plaque),。,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.,Circulation.2003;108(14):1664-72.,ACS,患者往往存在全冠脉易损性,血管内超声,血管造影,尸检结果,众多患者的,冠脉中存在多个,易损性斑块,Mann et al.Heart.1999.,Burke et al.N Engl J Med.1997.,炎症因子检测,(MPO*),Goldstein et al.N Engl J Med.2000.,Nissen et al.Am J Med.2002.,Rioufol et al.Circulation.2002.,Buffon et al.N Engl J Med.2002.,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.,Circulation.2003;108(14):1664-72.,*MPO=,中性粒细胞髓过氧化物酶,易损性病人新概念的建立揭示,ACS,高易损总负荷,易损性病人,易损性斑块,易损性血液,易损性心肌,易于形成血栓,易于发生致命性心律失常,血栓性并发症可能性大和进展快,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.,Circulation.2003;108(14):1664-72.,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.,Circulation.2003;108(14):1772-8.,长期,易损性斑块的形成与发展,易损性血液,急性期,急性发作前,ACS,的持续病理进程,斑块破裂,/,侵蚀血栓形成,血栓形成后急性演变,长期内皮功能障碍、炎症反应,多个破裂斑块和血栓的持续存在,其他因素,ACS,病程,血小板参与,ACS,病理各个环节,Gawaz M,Langer H,May AE.J Clin Invest.2005;115(12):3378-84.,血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石,血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌,CD40L,、,IL-1,刺激内皮细胞分泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，致动脉粥样硬化斑块形成,血小板活化增加斑块及血液易损性,催化血液凝固,血管收缩,血块收缩,血小板活化,粘附、聚集,释放颗粒,分泌细胞因子,刺激内皮细胞,趋化白细胞,激活,SMC,易形成血栓,血栓性并发症可能性大和进展快,周玉杰,葛均波,韩雅玲,.,防栓抗栓现代治疗策略,.,人民卫生出版社,.2006.,Badimn L,Vilahur G,Padr T.Rev Esp Cardiol.2009;62(10):1161-78.,Libby P,Theroux P.Circulation 2005;111(25);3481-8.,血小板在,ACS,急性期血栓形成中起关键作用,周玉杰,葛均波,韩雅玲,.,防栓抗栓现代治疗策略,.,人民卫生出版社,.2006.,Pollack CV Jr,Goldberg AD.,J Emerg Med.2008;34(4):417-28.,胶原,暴露,组织,因子,血栓,斑块破裂,内皮损伤,血管收缩,血小板,活化,血小板,粘附、聚集、释放,凝血酶,IIa,凝血酶原,II,凝血,瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,血小板参与血栓形成后的急性演变，,增加,ACS,疾病不稳定性,血栓演变的影响因素：,局部,基质暴露程度,局部血流紊乱,狭窄的程度,系统,血小板活化,血栓形成,/,溶解平衡,不稳定,动态变化,血栓溶解,血栓形成,溶解,/,修复,溶解,/,重构,再通,下游栓塞,不完全阻塞,完全阻塞,Camm AJ,.The ESC textbook of cardiovascular medicine.2006.,急性期后,ACS,的病理基础仍持续存在,罪犯病变,/,斑块,非罪犯病变,/,罪犯病变外斑块,内皮功能障碍：,斑块愈合缓慢,血栓残留,病变进展,支架置入,溶栓后,PTCA,后,血小板,活化、聚集,血栓形成,ACS,患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险,溶栓后罪犯病变愈合缓慢,Van Belle E,Lablanche JM,Bauters C,et al.Circulation.1998;97:2633.,血管镜检查距,MI,发作时间,MI,后,1,个月,总体情况,1,-10,天,11,-30,天,斑块性质,(,不稳定,),复杂,+,溃烂形态,(%),黄色,(%),46,76,65,81,54,79,血栓残留,存在比例,(%),突向管腔,(%),79,36,75,43,77,-,血管镜检查,AMI,患者梗死相关斑块的演变情况,(N=56),，,72%,行溶栓治疗,MI,发作,1,月内斑块不稳定性仍呈上升趋势,至,MI,发作,1,个月，仍有,54%,斑块呈复杂形态，,79%,为黄色斑块，血栓残留率高达,77%,DES,术后,2,年仍存在内皮覆盖不全及血栓,患者比例,(%),患者比例,(%),血管镜下新生内膜未覆盖,(0,级,)*,比例,血管镜下腔内血栓演变,Takano M,Yamamoto M,Xie Y,et al.,Heart.2007;93(12):1533-6.,P=0.29,P=0.51,*,分为,0-2,级：,0-,支架梁完全未覆盖；,1-,薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；,2-,支架梁不可见，被完全覆盖,罪犯病变外破裂斑块,13,个月愈合率仅,30%,罪犯病变外破裂斑块数为,1.67,处,/,人,(1-4,处,),平均随访,13,个月,，罪犯病变外破裂斑块完全愈合,*,率仅,30%,，其中仍有,47%,为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,血管镜所见,基线情况,(,罪犯病变外破裂斑块,n=50,）,平均随访,13,个月情况,愈合斑块,(n=15),非愈合斑块,(n=35),血栓,红色,(%),灰白,(%),96,56,40,0,-,-,100,17,83,斑块,黄色,(%),裂隙,(%),碎瓣,(%),溃烂,(%),92,44,18,12,47,0,0,0,97,46,11,6,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，,ASA+,噻氯匹定,/,西洛他唑治疗至少,6,个月。,*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块,(,表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂,),消失,Takano M,Inami S,Ishibashi F,et al.,J Am Coll Cardiol.2005;45(5):652-8.,罪犯病变外破裂斑块,1,年内愈合尤其缓慢,Takano M,Inami S,Ishibashi F,et al.,J Am Coll Cardiol.2005;45(5):652-8.,破裂斑块愈合率,(%),P=0.044,PROSPECT,研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当，尤其在发病后第,1,年,697,例,ACS,患者，给予成功的,PCI,和完善的后续治疗，平均随访,3.4,年,，观察主要不良心血管事件,*,。结果显示，罪犯病变,(,原始治疗部位,),与非罪犯病变导致再发事件的概率,相当,(12.9%,vs.,11.6%),其中，近,60%,再发事件均发生于随访,第,1,年,所有再发事件,罪犯病变相关再发事件,非罪犯病变相关再发事件,不确定来源,13.2%,7.9%,6.4%,0.9%,(,年,),主要不良心血管事件比例,(%),*,指心源性死亡、心脏骤停、,MI,、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院,Stone GW,Maehara A,Lansky AJ,et al.N Engl J Med.2011;364(3):226-35.,PROSPECT,研究，是一项前瞻性分析,ACS,冠状动脉粥样硬化自然进程的研究,Jackson SP,Schoenwaelder SM.,Nat Rev Drug Discov.2003;2(10):775-89.,ACS,长期抗血小板治疗至关重要,血小板的活化和药物作用机制,抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合,14,例患者，有罪犯病变外破裂斑块,28,处，所有患者给予长期他汀和,抗血小板治疗（,ASA+,氯吡格雷,9,个月，并,ASA 13,例及氯吡格雷,1,例持续单药治疗）,，平均,IVUS,随访时间,22,个月，,50%,斑块愈合。,破裂斑块愈合率,50%,P=0.0001,Rioufol G,Gilard M,Finet G,et al.Circulation.2004;110(18):2875-80.,IVUS,检测右冠脉第二节段对比，随访,19,个月证实斑块愈合,长期抗血小板治疗可预防斑块进展,IVUS,随访,22,个月显示，,ASA+,氯吡格雷双联治疗,9,个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善,13%,(P=0.056),，其余斑块未出现进展。,基线,随访,基线,随访,Rioufol G,Gilard M,Finet G,et al.Circulation.2004;110(18):2875-80.,61%,58%,29%,22%,IVUS,检测右冠脉第二节段对比，随访,21,个月斑块虽未愈合，但未出现进展,P=0.056,CURE,：氯吡格雷,+ASA,双联抗血小板治疗,12,个月,较单用,ASA,显著降低,不,同治疗策,略的,ACS,患者终,点,事件*发生率,CURE.Fox KAA,et al.,Circulation.2004,;,110(10):1202-8,.,药物治疗,血运重建,*,终点事件：心血管死亡、心梗、卒中,CURE,研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入,12562,例,UA/NSTEMI,患者。,研究结果显示：氯吡格雷治疗,12,个月，显著降低不同治疗策略的,ACS,患者终点事件发生率,ASA+,氯吡格雷,ASA+,安慰剂,ASA+,氯吡格雷,ASA+,安慰剂,累积风险发生率,累积风险发生率,PCI,CABG,ASA+,氯吡格雷,ASA+,安慰剂,ASA+,安慰剂,随访时间（月）,随访时间（月）,累积风险发生率,累积风险发生率,随访时间（月）,随访时间（月）,ASA+,氯吡格雷,ASA,：阿司匹林,300.2015.008.00,8,支架置入后，氯吡格雷,+ASA,双联抗血小板治疗,12,个月,的患者，死亡、心梗发生率,显著低于,提前停用氯吡格雷者,Faxon DP,et al.Circ Cardiovasc Interv.2012;5:372-380,.,一项美国研究入组,29175,名,PCI,治疗患者，其中,14925,（,51%,）名患者置入,DES,，,14250,（,49%,）名患者置入,BMS,，旨在研究双抗治疗,1,年后的获益。研究结果包括复合死亡终点或急性心梗，重新诊断为需接受血运重建（,PCI,、,CABG,）、缺血性卒中、大出血住院。患者被分成,2,组：阿司匹林,+,氯吡格雷双联抗血小板治疗,12,个月组（,n=10095,），,12,个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组（,n=19080,）,研究结果显示：相比氯吡格雷治疗,12,个月的患者，继续使用氯吡格雷治疗,12,个月以上的患者心梗、死亡发生率显著降低。该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率,氯吡格雷使用,12,个月,氯吡