再喂养综合征的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,再喂养综合征,-,易忽略的高风险并发症,1,精选ppt,再喂养综合征,(refeeding syndrome,，,RFS),是对长期饥饿或,/,和营养不良的患者重新开始喂养（经口、,EN,、,PN,）所引起的与代谢紊乱相关的严重水,电解质、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征（,Ann Intern Med 1951,）。,可致命，可预防,定义,2,精选ppt,最早于,1940,年由,Burger,等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；,20,世纪,70,年代发现部分接受全肠外营养,(TPN),的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。,住院成年患者的,RFS,发生率为,2-3,ICU,患者,30,3,精选ppt,低磷血症,低镁血症,低钾血症,维生素缺乏,体液分布改变,糖脂代谢异常,主要临床表现,4,精选ppt,低磷血症：,RFS,低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于,0.5 mmol,L,。血磷浓度在,0.5,0.8,mmol,L,为轻度低磷血症，,0.5,0.3 mmol,L,为中度低磷血症，,0.3mmol,L,以下则为严重低磷血症,低磷血症是,RFS,的主要病理生理特征，补磷则成为,RFS,的主要治疗手段。,Subramanian,等报道，,42,的低磷血症患者未得到相应的治疗。,5,精选ppt,RFS,的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的,症状通常在再喂养开始,47,天内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现。主要症状与体征如下：,循环系统：心律失常、,AHF,、低血压、休克；,呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；,神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌,无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；,临床表现,6,精选ppt,消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常；,血液系统：脓毒症,(,继发于白细胞功能障碍,),、出血倾,向、溶血性贫血；,代谢系统：代谢性酸中毒；,泌尿系统：急性肾小管坏死,(,继发于横纹肌溶解,),；,运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。,7,精选ppt,有学者统计近年,RFS,病例报道，上述症状按发生总例,数排列依次为：,肌无力,(19,例,),、腹泻,(16,例,),、感觉异常,(1l,例,),、,心动过速,(6,例,),、轻度的呼吸困难,(3,例,),、,肝功能异常,(2,例,),、肢体麻痹,(2,例,),、谵妄,(2,例,),、,横纹肌溶解,(2,例,),、肌肉疼痛,(1,例,),、便秘,(1,例,),、,四肢瘫痪,(1,例,),、辅助通气时间延长,(1,例,),、,心跳骤停,(1,例,),8,精选ppt,患者合并危险因素时，营养治疗过程中容易发生,RFS,。,包括：,营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、绝,食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；,营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞,咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；,营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病；,高危因素,9,精选ppt,营养物质消耗增多：如恶性肿瘤,(,特别是化学治疗阶,段,),、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降,(1,个月内下降超过,5,，或,3,个月内下降超过,7,5,，或,6,个月内下降超过,10,),；,其它，如长期呕吐、腹泻、,胃肠减压、利尿药治疗、,肺部疾病如肺炎等。,上述危险因素当中，以,长期饥饿患者的,RFS,发生率,最高，当其饥饿状态超过,7,10 d,，就有可能发生,RFS,。,10,精选ppt,发病机制与病理生理改变：总的来说与,RI,分泌、电解质细胞内,转移和合成代谢增强有关。,1.,饥饿时期，,RI,分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成,代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而,此时血清磷、钾、镁水平可正常。,2.,重新开始营养治疗，特别是,补充大量含糖制剂后,，血糖升高,，,RI,分泌恢复正常，,RI,作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转,移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；,3.,糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素,B1,。,RFS,的这种代谢特征，通常在营养治疗,3,4 d,内发生。,发病机制,11,精选ppt,BMI,16,；,3-6,个月内无意识体重下降,15%,；很少或无营养摄入,10d,；喂养前血清低钾、低磷、低镁,（,1,项或以上）,BMI,18.5,；,3-6,个月内无意识体重下降,10%,；很少或无营养摄入,5d,；滥用酒精或药物史（胰岛素、化疗、抗酸剂、利尿剂）,（,2,项或以上）,NICE,标准：再喂养综合征风险因素,12,精选ppt,诊断,RFS,的关键在于筛选出前述的,RFS,高危人群，,且其营养不良应持续,1,周以上。当这些患者在营养治疗,期间发生：,1.,循环系统、呼吸系统、神经系统症状；,2.,钾,2.5 mmol,L,，磷,0.32mmol,L,，镁,0.5mmol/L,。,3.,外周水肿，急性液体积聚,诊断,13,精选ppt,此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病,情和协助诊断。除,RFS,外，很多疾病也会合并低磷、低,钾、低镁血症和维生素,B,缺乏：,1.,未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症；,2.,酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；,3.,高钙血症、范科尼综合征；,4.,使用糖皮质激素、,RI,、,受体阻断药、利尿药等，,其中很多疾病是,RFS,的高危因素，可与,RFS,同时存,在，应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。,鉴别诊断,14,精选ppt,再喂养初时：限制能量摄入量,缓慢递增热氮量,水和钠的供给量可以是理论量的,60%,输注大分子物质，以稳定血浆胶体渗透压,预防关键策略,15,精选ppt,低钾、低磷者先静脉补充磷酸钾或磷酸钠,再喂养最初几天内静脉补充磷酸钾,注意：过度补磷可能诱发低钙血症和抽搐,预防关键策略,16,精选ppt,17,精选ppt,营养治疗时期可采取以下预防措施减少,RFS,发生率。,1.,治疗前对有发生,RFS,危险因素的患者进行甄别，在,其营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱，,必要时可延迟营养治疗,1224 h,；,2.,经验性补充磷、钾、镁、维生素,B,、复合维生素,B,；,3.,检查心电图。,4.,设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的,比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不,需消耗磷。,预防措施,18,精选ppt,治疗第,1,3,日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱,水，评估补液量的耐受情况，预防性补充维生素,B,等物质。,1.,热量供给由,10kcal,(kg,，,d)(1 kcal=4,18 kJ),逐渐增加至,15,kcal,(kgd),，每,24,48 h,总量增加,200 kcal,；,2.,5060,来自碳水化合物，,30,一,40,来自脂肪，,15,20,来自蛋白质,(,氨基酸,),。补磷,0,5,0,8 mmoL,(kgd),，钾,13 mmol,(kgd),，镁,0,3,0,4 mmol,(kgd),。如果患者,血电解质水平不高，营养治疗前就应该开始补充；治疗开始后,4,6 h,测血电解质水平，以后每日测,1,次，如有必要，根据电解,质水平结合患者体表面积增加补充量。补液时应量出为入，避,免增加体重，一般为,2030 mL,(kgd),。,治疗方案,19,精选ppt,补钠应少于,1 mmol,(kgd),，如果发生水肿，则严格限制。,营养治疗开始前至少,30 min,静脉注射或肌内注射维生素,B1,，,200300 mg,。治疗时每日经口或经静脉补充维生素,B1200,300 mg,。复合维生素制剂每日补充,2,倍参考剂量。,每日监测体重、血压、脉率，心、肺功能,(,包括肺部听诊、呼,吸频率、心率、心律,),、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、,葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素,B,，水平。,患者如出现一过性心率加快，即使其未达心动过速的,诊断范围，也应视为容量过多的前驱症状，病情严重者须进行,心电监护。,20,精选ppt,第,4,6,日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、,微量元素平衡，热量供给为,1520 kcal,(kgd),。,三大营养素的比例同前述。补磷、钾、镁量同前。补充维生素、微量元素同前。,补液仍应量出为人，一般为,25,30 mL,(kgd),。,检测项目同治疗第,1,3,日。,第,710,曰为代谢异常恢复期，热量供给为,2030 kcal,(kgd),。三大营养素比例同前。,补磷、钾、镁和微量元素量同前，治疗第,7,日开始补铁。补,液仍维持平衡，一般为,30 mL,(kgd),左右，营养治疗期间肠内,营养增加时，补液量应相应减少。每日进行,1,次体格检查,(,包括,肺部罗音、,呼吸频率、心率、心律、水肿程度,),，每周测体重,2,次。,治疗方案,21,精选ppt,RFS,多发于营养治疗第,4,6,日。如果营养治疗期间出现,RFS,电解质紊乱，可以按照,Am,，,anzadeh,等及欧洲指南提供的方案,治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素,B,，补充量同治疗,第,4,6,日。严重低磷血症,(,血磷低于,0,3 mmol,L),或出现合并症时，每日应静脉追加补磷,0,250,50 mg,kg,，,26 h,内滴完。中度低磷血症,(,血磷,0,。,3,0,5 mmol,L),且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷,0,25,0,50 mg,kg,，,2,6 h,内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加,口服磷,1 g,。轻度低磷血症,(,血磷,0,50,8 mmol,L),患者，,每日追加口服磷,1 go,血镁低于,0,5 mmol,L,者，予静脉滴注硫,酸镁,6 g,，持续,12 h,以上。,治疗方案,22,精选ppt,血钾低于,3,5 mmo,L,者，予静脉滴注氯化钾,1,53,0g,，,持续,4 h,以上。因成人血磷的正常范围较窄,(0,8,1,4 mmoL,L),，补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、,高磷血症、高钾血症,(,使用磷酸钾时,),、高钠血症,(,使用磷酸钠时,),、,转移性钙化、腹泻,(,口服时发生较多,),，其中低钙血症报道较多。,据,Amanzadeh,报道，予血磷在,0,3,：,mmol,L,以下患者静脉补,磷酸盐,+1 mr=,(kg12 h),或,50 mg,h,，予血磷在,0,5,0,6,mmol,L,，的患者静脉补磷酸盐,150,mg,d,或,50 mg,12 h,是,安全而且有效的。欧洲指南制定剂量的范围较大，为静脉补磷,酸盐：,100,167 mg,12 h,，磷酸盐制剂水平低于,2mg,L,。,补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射,。,治疗方案,23,精选ppt,虽