糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)段红伟

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病下肢动脉病变（,DLEAD,）,的特点与外科干预,山西平顺 段红伟,DLEAD,概述,糖尿病下肢动脉病变（,diabetic lower extremity,arterial disease DLEAD),，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关,其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑血管事件最显著的预测因子,低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了,DLEAD,特点，使不规范外科干预致截肢后果时时发生,DLEAD,特点,患病率高：流行病学显示，外周动脉疾病（,PAD,）总发病率为,12.2%,，在糖尿病人群中可达,15.1%,；同年龄组糖尿病较非糖尿病者,PAD,发病率增加,2,倍；住院糖尿病病人,PAD,发生率可达,19.47,23.80%,临床症状不典型：,1999,年，美国,PARTNERS,研究显示，完全无症状者约,48.3%,，,46.3%,仅有非典型的腿部症状确诊,PAD,病人具有典型间歇性跛行者不足,6%,；因其神经病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状，以致忽略，这也说明了筛查的重要性,DLEAD,特点,多合并症：,PAD,是全身动脉硬化的一个重要标志，,70%,以上的,DLEAD,病人合并心血管疾病，,67.06%,合并血脂代谢异常，,80%,合并不同程度肾功能异常；相当多病人在慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加重；合并症给后续外科治疗带来了一定困难,高死亡率：,DLEAD,病人,5,年病死率高达,70,80%,，其心梗和脑卒中的风险分别增加,4,倍和,2,3,倍，且,PAD,越严重预后越差；,“病在腿上，险在心脑”，,原因之一是下肢动脉病变心脑血管病变的同源性，其二,病变限制了病人活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加重病情,DLEAD,特点,形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬化所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭塞，多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉处呈节段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化严重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化具有相同高危因素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变更为复杂,DLEAD,特点,糖尿病下肢血管病变症状不典型，又加三低特点，故病人就诊较晚，确诊时多为重症肢体缺血阶段，远端肢体出现严重静息痛和缺血性溃疡才被确诊为,PAD,此时外科治疗难度加大，且效果难尽人意,糖尿病足,DLEAD,外科干预,时机与适应症：,非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症遵循,TASC,（跨大西洋协作组织）指南，重症肢体缺血（静息痛和肢体远端缺血性溃疡）应积极干预；重度间歇性跛行（最大跛行距离,200m,）经正规运动疗法和药物治疗无效时谨慎干预；无症状或轻微时以控制危险因素、运动、药物治疗为主。对长段、膝下动脉病变远期效果不满意,DLEAD,适应症：有症状按,TASC,实施；已有重症肢体缺血者积极外科干预；无症状的糖尿病,PAD,病人，应明确其病变部位；对于短段病变、近端主髂动脉病变、单一病变外科干预效果好，即使病人症状不典型，为避免病变进一步加重蔓延，还应考虑外科干预,DLEAD,外科干预,制定干预策略,下肢动脉硬化闭塞症外科干预，,TASC,指南中措施包括：,A,级病变（短段病变）建议腔内介入；,B,级病变（较短病变）倾向腔内介入；,C,级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；,D,级病变（长段病变）建议外科旁路手术,DLEAD,不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管，外科旁路通畅率也不高。,DLEAD,应首选,微创、可重复、可同时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架,DLEAD,外科干预,干预程度的把握：,尤其注重满意的血液动力学。,DLEAD,外科干预取得良好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道血管开通状况,对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉,对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管,腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足背足底动脉弓,DLEAD,外科干预,干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜下血管成形重返真腔等；对于,DLEAD,应积极采用，不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞,干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞，给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避免全程支架化及多个短支架重叠等,DLEAD,重视基础治疗,外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础,DLEAD,外科干预时，应高度重视改变糖尿病人运动少、吸烟等不良生活习惯,术后应积极鼓励病人早期下床活动和康复后正规运动治疗；控制高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和高血糖,注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血管等药物,DLEAD,小结,DLEAD,具有发病率高、多合并症、高死亡率、症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛和易累及小血管的特点,外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新理念,注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效,谢谢大家！,