诊断学胸部检查

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊断学,胸部,胸部概述,范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。,胸廓组成：由,12,个胸椎和,12,对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。,胸部检查的内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。,其他的临床常用方法,X,线检查：常规,X,线,CT,肺功能,纤支镜,胸腔镜,血气分析,病原学,细胞学与组织学,生化检查,检查方法,准备工作,：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。,顺序,：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。,体位：,视病情或检查需要采取坐位或卧位。,常规的检查方法,视诊（,inspection,）,触诊,(palpation),叩诊,(percussion),听诊,(auscultation),顺序：（,1,）上下， （,2,）前 侧背， （,3,）对称对比，,一、胸部的体表标志,一、骨骼标志,1,、胸骨角。,2,、肋骨、肋间隙。,3,、肩胛骨、肩胛下角。,4,、脊椎棘突。,胸骨角,又称路易角（,Louis,角）,1.,气管分叉,2.,主动脉弓和第四胸椎的水平,3.,与第二肋软骨相接,4.,计算肋骨的重要标志,胸廓的骨骼结构（正面观）,剑突,1.,成人为直角,2.,矮胖型,-,钝角,3.,瘦长型,-,锐角,4.,横膈的穹隆部,肩胛下角,1.,平第七肋骨水平,2.,第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平,3.,作为后肋骨计算标志,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,胸廓的骨骼结构（背面观）,胸部的体表标志,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,二、垂直线标志,1,、,前正中线,2,、锁骨中线,3,、腋前线 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。,4,、腋后线 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。,5,、腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。,6,、肩胛下角线,双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。,7,、后正中线,为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。,三、自然陷窝,1.,胸骨上窝,即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。,2.,锁骨上窝,锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。,3.,锁骨下窝,锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第,3,肋下缘。,4.,腋窝,上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。,四、解剖区域,1.,肩胛上区,为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。,2.,肩胛下区,背部两肩胛下角连线与第,12,胸椎水平之间的区域。,3.,肩胛间区,两肩胛骨内侧区域 。,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,二、胸廓和胸壁,胸壁,(chest wall),除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目：,静脉,上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。,皮下气肿,（,subcutaneous emphysema,）,以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染,胸壁压痛,正常情况下胸壁无压痛。,肋间隙,注意肋间隙有无回缩或膨隆。,上腔静脉阻塞,正常胸廓,成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为,1,：,，正常人胸廓外形见下图。,异常胸廓,扁平胸,（,flat chest,）,为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：,异常胸廓,桶状胸,（,barrel chest,）,为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：,异常胸廓,佝偻病胸,（,rachitic chest,）,为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下,：,胸廓,胸廓的异常形态,:,佝偻病胸,鸡胸,（,pigeon chest,）,佝偻病串珠,（,rachitic rosary,）,肋膈沟,（,Harrison,s groove,）,胸廓前后径略大,于左右径,上下径较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,异常胸廓,胸廓一侧变形,胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。,胸廓局部隆起,见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。,脊柱畸形引起的胸廓改变,脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。,脊柱侧弯,三、乳房,正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第,4,肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。,检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,（一）视诊,1,、对称与否：,2,、皮肤情况：,（,1,）发红,:,炎症或癌性淋巴管炎。,（,2,）溃疡,:,乳腺癌及胸壁结核。,（,3,）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征,:,乳腺癌的特殊体征。,3,、乳头：,（,1,）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。,（,2,）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变,。,（二）触诊,检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,三、肺与胸膜检查,一、视诊,（一）呼吸运动,（二）呼吸频率,（三）呼吸节律,（一）呼吸运动,男性与儿童为腹式呼吸,女性为胸式呼吸。,运动异常包括：,胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。,腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。,呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。,呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,（一）呼吸运动,呼吸困难,吸气性呼吸困难：,三凹征,（二）呼吸频率、节律及深度变化,正常情况：,成人呼吸频率为,16,20,次,/,分，呼吸,/,脉搏,=14,；新生儿一般为,30,50,次,/,分。,节律规整,。,（二）呼吸频率,(frequency),正常成人静息状态下，与脉搏之比为,1,：,4,。常见的呼吸频率改变如下：,1,、呼吸频率变化,（,1,）,呼吸频率减慢：低于,12,次,/,分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。,（,2,）,呼吸频率加快：超过,24,次,/,分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。,2,、呼吸深度的变化,深长呼吸（,Kussmaul,呼吸）：是为了排出体内较多的,CO,2,，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。,3,、呼吸节律变化,潮式呼吸,间停呼吸,叹气样呼吸,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现,浅慢深快浅慢停,呼吸中枢兴奋性降低,常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：,呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸,每次深度相等,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：,Biots,呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,（一）胸廓的扩张度,thoracic expansion,即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。,前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓,下面的前侧部，左右,拇指分别沿两侧肋缘,指向剑突，拇指尖在,正中线两侧对称部位，,手掌和伸侧手指置于,前侧胸壁。患者做深,呼吸，观察比较两手,动度。,一侧受限,:,胸腔积液,气胸,肺不张,（二）语音震颤,vocal fremitus,产生,为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。,检查手法,如右图,:,语音震颤,机理,:,声带振动,(,声音,) -,气道,-,肺,-,胸壁,-,手感,方法,:,检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用同等音调发,yi,声 ，自上刀下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。,判断,:,增强 减弱,方法：,1.,手掌腹侧,2.,手掌尺侧,语 颤,语音震颤,vocal fremitus,语音震颤的强弱,主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。,正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,语颤：,1.,肺实变 如大叶肺炎。,2.,肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。,语颤：,1.,肺不张,2.,胸腔积液、积气肺泡内含气量过多,:,肺气肿，哮喘,3.,胸膜增厚、粘连,4.,胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,（三）胸膜摩擦感,（,pleural friction fremitus,）,胸膜摩擦感,指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。,。,叩诊,（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法,胸部叩诊时，被检查者,取坐位或仰卧位，放松,肌肉，两臂垂放，呼吸,均匀。,叩诊时应左右、上下、,内外进行对比，并注意,叩诊音的变化。,方法如右图所示：,直接叩诊,检查者将手指稍并拢并以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。,间接叩诊法,检查者一手中指的第一、第二指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于指板上，判断由胸壁及其下面组织发出的声音，该法目前最为普遍。,（二）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。,胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。,肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。,胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。,肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。深吸气，叩诊音变大。,清音,浊音,实音,过清音,鼓音,叩 诊 音 分 类,特点：,强度响亮，音调呈中低音调，具有良好的持久性，性质为空响。,上,下，右上,左上,清 音,特点,:,叩诊音强度中等，较短，高调而不响亮，性质重击声,病因：,1.,肺组织含气量减少的病变,-,肺,炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维,化、肺不张等,2.,肺内不含气的占位病变：肿瘤、,肺脓肿,3.,胸壁的病变,-,水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现，强度弱，时限短，性质极钝,胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中,响亮，音调较清音为高，强度中等而响鼓样,病因：,气胸,靠近胸壁的大空洞，直径,3-4cm,，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,过 清 音,清音,（,Resonance,）：,Lung,实音,（,Flat,）,:,Muscles and Bones,浊音,（,Dull,）,: over Heart and Liver,鼓音,（,Tympanic,）,: over Stomach,正常叩诊音分布,-,前胸,清音,（,Resonance,）,: Lung,实音,（,Flat,）,:,Spinous,Process and Scapula,正常叩诊音分布,-,背部,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：,（四）正常叩诊音,Traubes,鼓音区,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,肺界的叩诊,(2),肺界的叩诊,肺上界,宽度：,5cm,，,高度：锁骨上,2,3cm,。,变窄或浊音：肺结核,变宽：肺气肿,肺前界,：,心脏绝对浊音界,肺前界缩小：肺气肿。,肺前界增大：心脏扩大，心包积 液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大。,肺下界,锁骨中线第,6,肋间隙、腋中线第,8,肋间隙、肩胛线第,10,肋间隙。,下移：肺气肿,上移,: a.,肺、胸膜收缩性病变,b.,肺底积液,c.,大量腹水，气腹，鼓肠，,肝脾肿大，腹腔巨大肿瘤，,膈肌麻痹。,肺下界移动范围,方法,正常：,6,8cm,。,异常：移动度减弱（,4cm,）,a.,肺组织弹性减退,b.,呼吸面积减少,c.,横膈运动受限,d.,胸腔大量积液、积气、广泛,胸 膜增厚粘连时，不能叩得。,（五）胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。,异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面,4CM,以上的深部病灶、直径小于,3CM,的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为,浊音或实音。,肺张力减弱而含气量增多时，叩呈,过清音,；肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈,鼓音,；,当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，为,浊鼓音,。,呼吸音,异常呼吸音,啰音,胸膜摩擦音,听 诊 内 容,听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。,患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。,听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼 吸音,正 常 呼 吸 音,正常呼吸音的特点,支气管呼吸音：,产生机制：,由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。,特点：,声音似将舌抬高张口呼气时发出的,“,哈,”,音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。,听诊部位：,正常人在喉部，胸骨上窝，背部,S6,、,S7,及,T1,、,T2,附近。,正常呼吸音的特点,肺泡呼吸音：,产生机制：,吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。,特点：,声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的,“,呋,”,音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。,听诊部位：,分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的,大部分肺组织,。,正常呼吸音的特点,支气管肺泡呼吸音：,产生机制：,为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。,特点：,吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。,听诊部位：,正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区,T3,、,T4,水平及肺尖部。,4种正常呼吸音特征的比较,特征,气管呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音,强度,极响亮,响亮,中等,柔和,音调,极高,高,中等,低,吸,:,呼,1,：,1,1,：,3,1,：,1,3,：,1,性质,粗糙,管样,沙沙声，但管样,轻柔的沙沙声,正常听诊区域,胸外气管,胸骨柄,主支气管,大部分肺野,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、,断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）,异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,异常支气管肺泡呼吸音,异 常 呼 吸 音,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,1.,全身衰竭、呼吸无力。,2.,胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。,3.,呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。,4.,支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。,5.,肺疾病，肺气肿、肺炎等。,6.,胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。,7.,腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。,缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。,酸中毒刺激呼吸中枢。,一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,异常支气管呼吸音,大叶性肺炎,异常支气管呼吸音,胸腔积液,异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义,:,呼吸音以外的,附加音,分类,:,干啰音,(,Rhonchi,),湿啰音,(Crackles,Rale,),啰 音,机制,:,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的,。,干啰音,(,哮鸣音,),持续时间较长,带乐音的呼吸附加音，音调较高,吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,强度、性质、部位不固定，易变性,干,啰 音 特 点,哨笛音,(Wheeze),鼾音,(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性,:,慢性支气管炎,支气管哮喘,心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核,肿瘤,临 床 意 义,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,湿 啰 音,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定和局限,大中小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿,啰 音,的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物,的多少分为,:,捻发音,细湿啰音,发生于吸气晚期,中湿啰音,发生于吸气中期,粗湿啰音,发生于吸气早期,湿,啰,音 的 分 类,大 水 泡 音（粗湿啰音）,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。,中 水 泡 音（中湿啰音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小 水 泡 音（细湿啰音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而,互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻 发 音 的 机 制,捻发音特点,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指,捻发的声音。,特征,:,音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。,生理性：老年人，长期卧床的病人。,病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎。,两侧肺底,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎。,局限性,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。,细小湿啰音,-,支气管炎或细支气管炎。,湿 啰 音 的 临 床 意 义,语音共振,（,vocal resonance,）,产生,：的生产方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“,Yi”,长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。,类型,：根据听诊音的差异可分为以下几种：,1,、支气管语音,（,bronchophony,）,2,、胸语音,(pectoriloquy),3,、羊鸣音,(egophony),4,、耳语音,(whispered),胸膜摩擦音,(pleural friction rub),产生机理,：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。,特征,：颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可闻及，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初明显，屏气时消失。,部位,：最常听到的部位是前下侧胸壁，可随体位的变动而消失或复现。,四、心脏和血管,检查方法：视诊 触诊 叩诊 听诊,检查者取卧位，根据需要可取左侧卧位或前倾坐位并充分暴露胸部。,视 诊,心前区外形,正常：心前区与右侧相应部位对 称,无异常隆起及凹陷。,异常：,隆起：先天性心脏病,后天性心脏病, 饱满： 大量心包积液,心尖搏动：,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区,胸 壁对应部位，使局部肋间组,织向外搏动，称为心尖搏动。,正常心尖搏动：,位置： 在胸骨左缘第,5,肋间锁骨中线内,处,范围： 直径为。,心尖搏动改变：,1,、 位置改变：,A,、生理因素：,体位：,仰卧时,心尖搏动略上移；,左侧卧位,心尖搏动可左移；,右侧卧位向右移；,体型：,矮胖型,-,心脏横位心尖搏动可达,第,4,肋间,;,瘦长型,-,心脏呈垂位心尖搏动下移达第,6,肋间。,B,、病理因素：,1),心 脏 疾 病：,左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。,右 室 增 大： 心尖搏动向左移位，,但不向下移位。,左右室增大： 心尖搏动向左下移位,伴有心界向两侧扩大。,右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第,5,肋间。,2),胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气，,心尖搏动向健侧移位,向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连,心尖搏动向患侧移位。,腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿,瘤等，心尖搏动位置上移。,2,、心尖搏动强度及范围变化：,A,、生理情况：,胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动,减弱，范围也减小,胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强,范围也较大,剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动,可增强。,B,、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、,发热、贫血,心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔,积液或积气,负性心尖搏动：,心脏收缩心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎。,三、心前区异常搏动,1,、胸骨左缘第,2,肋间搏动： 见于肺动,脉高压,2,、胸骨左缘第,3-4,肋间搏动： 见于右室,肥大。,3,、胸骨右缘第,2,肋间搏动：见于升主动,脉瘤或主动脉弓瘤,4,、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹,主动脉搏动,触 诊,心脏触诊方法：,检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧,(,小鱼际,),或示指、中指触诊。,查震颤常用手掌尺侧，,查心尖搏动常用,2-4,指指腹。,心脏触诊内容：,一、心尖搏动：,触诊较视诊更准确,方法、部位,抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）,二、震颤：,概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘,产生机制：,瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使,血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。,震颤强弱与,病变狭窄程度,、,血流速度,和,压力阶差,呈正比。,震颤的分类：,1,收缩期震颤,:,出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者,2,舒张期震颤,:,出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者,3,连续性震颤,:,在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病,收缩期 胸骨右缘第,2,肋间 主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,2,肋间 肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,3,4,肋间 室间隔缺损,心尖区 二尖瓣关闭不全,舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄,连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,心包摩擦感,胸骨左缘,3,、,4,肋间，见于纤维素性心包炎,。,叩诊检查,目 的,判断心脏大小及形态,确定其在胸腔内的位置,根据心浊音界大小、形态和位置推测心脏及心外影响因素。,心脏解剖,心脏位于胸骨体和第,2,6,肋软骨后方，第,5,8,胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管，约,2/3,在身体中线左侧，,1/3,在右侧。心脏的长轴与中线呈,45,度角，右房、右室大部分在前，左房、左室大部分在后。,心脏与肺脏相互重叠关系示意图,心脏绝对浊音界和相对浊音界,心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。,叩诊方法,叩诊顺序及要领,正常心脏浊音界,心界各部分组成,心浊音界改变及其临床意义,叩诊方法,医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。,卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。,叩诊力度适当，用力均匀。,叩诊顺序为由外向内，自上而下。,叩诊顺序及要领,先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。,叩诊心左界，从心尖外侧,2-3,厘米开始，由外向内，清音变浊音做标记，向上直至第,2,肋间。,叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第,2,肋间。,用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。,右界（,cm,） 肋间 左界（,cm,）,2,3 2,3,2,3,4 5,6, 7,9,左锁骨中线距前正中线的距离是,8,10cm,正常成人心脏相对浊音界,心浊音界各部分组成,心浊音界改变及其临床意义,心脏因素,心外因素,1.,胸部疾病,2.,腹部情况,心脏因素,1.,左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。,2.,右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。,3.,左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。,4.,主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第,1,、,2,肋间）浊音区增宽。,5.,双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,6.,心包积液,:,心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。,听诊顺序：,心尖部,肺动脉瓣区 主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,听诊内容,心率,心律,心音 额外心音,杂音,心包摩擦音,1.,心率,正常：成人心率,60,l00,次,min,，,多数心率,70,一,80,次,min,，,儿童多在,100,次,min,以上。,异常：,心动过速,成人心率超过,100,次,min,，,婴儿心率超过,150,次,min,，,心动过缓,心率低于,60,次,min,。,正常心律：,正常成人心律规整,窦性心律不齐 一般无临床意义。,2,心律,心律失常：,过早搏动：,听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一,次心 跳，其后有,较长间歇,（代偿间歇）,分 类：房性、室性、交界性,临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,听诊特点：,1,、心跳节律不一,2,、心音强弱不一,3,、心率脉率不一,(,脉搏短绌,),心房颤动,临床意义：,常见于,:,二尖瓣狭窄,冠心病,甲亢,3,、心音,正常心音有,4,个,:,第,1,心音,(S1),第,2,心音,(S2),第,3,心音,(S3),第,4,心音,(S4),S1,S1,产生机制：,出现在心室等容收缩期，,标志着心室收缩的开始,心室收缩，,二、三尖,瓣突然关闭,室壁和大血管壁的,振动,半月瓣的开放,心室肌收缩,S1,听诊特点：,心尖部,听诊最清楚,音调较低,(55,58Hz),，性质较钝,历时较长,(,持续约,0.1s),与心尖搏动同时出现,S2,S2,产生机制：,出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始,主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭,大血管壁振动,房室瓣的开放,心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,S2,听诊特点：,心底部,听诊最清楚,音调较高,(62Hz),，性质较,S1,清脆,历时较短,(0.08s),在心尖搏动之后出现,S2,有两个主要成分，即,A2,和,P2,正常青年人,P2 A2,正常中年人,P2 = A2,正常老年人,P2 A2,S1,和,S2,的鉴别,鉴 别 点,S1 S2,最响部位 心尖区 心底部,声音强度 响 弱,S1,和,S2,间距离 较短 较长,与心尖搏动关系 一致 不一致,S3,产生机制,:,出现在心室快速充盈期，,心室快速充盈，振动室壁。,听诊特点：,心尖部,及其内上方听诊较清晰,S2,之后一。,音调低,(,50Hz),、强度弱，,持续时间短,(0.04s),仰卧位或左侧卧位清晰,S4,产生机理：,出现在舒张晚期， 与,心房收缩,有关。,听诊特点：,出现在心尖部及其内侧,在,S1,之前约,低调沉浊,4,、心音改变,包括强度、性质改变、心音分裂等三种,强度改变：,S1,强度改变,影响因素：心室充盈与瓣膜状况。,心室收缩力与收缩速率等。,S1,增强：,1,、,二尖瓣狭窄,：,左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时,间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭,振动较大。,2,、心室收缩力加强及心动过速,(,运动、发热、,甲状腺功能亢进,),S1,减弱：,1 .,二尖瓣关闭不全,2 .,心室肌受损,2),S2,强度改变：,影响因素,主、肺动脉内压力,(,高血压，肺心病,增强）,半月瓣的完整性和弹性,心音性质改变,钟摆律,类似于胎儿心音，又称胎心律,主要见于,心肌严重受损,，如急性心肌梗,塞、重症心肌炎、克山病。,5,额外心音,舒张期额外心音：,舒张期奔马律：,概念：由出现在,S2,之后的病理性,S3,或,S4,与原有的,S1,、,S2,组成的节律，在心率,100,次,min,时，极似马奔跑时的蹄,声故称奔马律。,种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚,期中期三种。,舒张早期奔马律,产生机制：,由病理性,S3,与,S1,、,S2,所构成的节律，,又称,S3,奔马律。,舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心,房血液快速注入心室，引起已过度充,盈的心室壁 产生振动所致，也称室性,奔马律。,听诊特点：,心尖部最清晰,出现在,S2,后,音调较低、强度较弱；,左室奔马律呼气末明显,S3,与舒张早期奔马律的鉴别,生理性,S3,舒张早期奔马律,背景,:,健康人 器质性心脏病,心率：,100,次,min,特点：距,S2,较近， 距,S2,较远,声音较低 声音较响,临床意义,反映左室,舒张期负荷过重,，,心肌功能严重障碍。,见于,心力衰竭,、急性心肌梗塞、心肌炎,扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等,6,心脏杂音,概 念：,是指心音之外的持续时间较长，性质特异,的声音,.,产生机制：,各种原因使血流由层流变为湍流,(,骚动,血流,),，进而形成旋涡，撞击,心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生,振动而发出声音,.,1,）血流速度加快，,72cm/s,时。,2,） 瓣膜口狭窄：,器质性狭窄；,相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩,大引起的瓣膜口相对狭窄,3,） 瓣膜口关闭不全：,器质性关闭不全等,相对性关闭不全。,4),异常通道：如室间隔缺损、动脉导管,未闭、动静脉瘘等。,5),心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索,裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产,旋涡而引起杂音。,6),血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张,狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。,杂音产生机制示意图：,(,二,),听诊要点,1,）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听,诊区最响，提示病变在该区相应,的瓣膜。,2),时期：按心动周期的变化一般分为三种,收缩期杂音,在收缩期出现,舒张期杂音：,在舒张期出现,连续性杂音,：,从收缩持续到舒张期。,双期杂音,：,为收缩期和舒张期分别出现杂音时,按杂音的早晚和持续时间长短，分为,早期、中期、晚期、全期杂音,3,）性质：,吹风样：如,MI,在心尖区出现的吹风样杂音,隆隆样：如二尖瓣狭窄在心尖区出现的杂音,叹气样：见于主动脉瓣区，为主动脉关闭不全的特点。,机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如,机器声样粗糙。,乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心,脏病等。,鸟鸣样：,(,鸥鸣、鸽鸣、雁鸣,),：可见于风湿,性心脏瓣膜病。,4,）,传导：,主动脉瓣关闭不全,(,舒张期,),杂音：沿胸骨左缘向心尖传导,5),强度：,杂音的强度取决于：,狭窄程度： 一般来说狭窄越重杂音越强；但极,度狭窄时，则杂音反而减弱或消失,血流速度： 速度越快，杂音越强,压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强,心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正,后杂音增强,心脏杂音形态,6,）分级：（,Levine 6,级分法）,1,级,:,极轻,需仔细听诊才能发现,.,2,级,:,较轻,不太响亮,.,3,级,:,中度,较响亮且粗糙,4,级,:,响亮,粗糙传导,5,级,:,很响,粗糙传导广泛,.,6,级,:,极响,震耳听诊器离开胸壁仍,能听到,.,舒张期杂音仍参考上述,6,级分级法,临床意义：,生理性 器质性 相 对性,年龄 青少年多见 不定 不定,部位 心尖区 不定 不定,性质 柔和 粗糙 不定,时间 短促 常为全收缩期 多短促,强度 多,3/6,级以下 多,3/6,级以上 多,2-3/6,级,传导 无 广泛 不定,震颤 无,3/6,级以上者有 无,心脏大 无 可有 有,二尖瓣区：,收缩期杂音：,功能性：常见。可见于发热、轻中度,贫血、甲亢等。,相对性：见于扩张型心肌病、贫血性,心脏病、高血压性心脏病等。,器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖,瓣脱垂、乳头肌功能失调等。,舒张期杂音：,器质性：见于风心病二尖瓣狭窄。,相对性,:,见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。,又称,Austin Flint,杂音,主动脉瓣区,收缩期杂音：,器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。,相对性：见于主动脉粥样硬化、,主动脉扩张、高血压病等。,舒张期杂音：,器质性,:,如风湿性主动脉关闭不全、梅心病,肺动脉瓣区,收缩期杂音：,功能性：多见，尤以健康儿童或,青少年常见。,相对性：见于肺动脉高压，肺动,脉扩张，,器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。,舒张期杂音：,相对性,:,常见于二尖瓣狭窄、肺原性心,脏病、原发性肺动脉高压等,引起的肺动脉扩张。,此杂音称为,Graham- Steell,杂音。,器质性,:,偶见于肺动脉瓣器质性关闭,不全,.,连续性杂音：,动脉导管未闭。,主动脉,肺动脉间隔缺损，,动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。,三尖瓣区：,收缩期杂音：,相对性：多见，大多数是由于右室扩,大引起三尖瓣相对关闭不全,产生杂音,器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见,舒张期杂音：,偶见于三尖瓣狭窄,其他部位,胸骨左缘第,3,、,4,肋间：,收缩期杂音：,3,6,级以上 伴有震颤者,见于室间隔缺损、室间隔穿孔。,7,心包摩擦音,听诊特点,:,1,） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘,3,、,4,肋间最响,2,） 性质粗糙，呈搔抓样，,3,） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩,心室收缩,心室舒 张均出现摩擦音。,4,） 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩,擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,临床意义,:,常见于心包炎,(,结核性、非特异性、风湿,性、化脓性,),也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统,性红斑狼疮等。,血 管 检 查,周围血管征,脉压差增大所至的血管体征，表现：,1,、,毛细血管搏动征,：,用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压,病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替,现象,2,、,水冲脉,：,将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其,手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌,称为水冲脉，又称,Corrigan,脉。,3,、枪击音,:,指在四肢动脉处听,到的一种短促的如同射枪时的声音,4,、,Duroziez,双重杂音,。将听诊器体件置于,股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒,张期双期吹风杂音,临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导,管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等,脉压变化：,脉压增大,(,40mmHg),：,见于主动脉瓣关,闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、,甲状功功能亢进和严重贫血、老年,主动脉硬化等。,脉压减小（,30mmHg,）：,见于主动脉瓣,狭窄,.,心力衰竭、低血压心包积液、,缩窄性心包炎等。,