运用临床护理服务14条做好患者个案管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,运用临床护理服务14条做好患者个案管理,老年科九楼 饶红英,2014年8月8日,主要内容,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、何为临床护理服务全过程（14条）,2、运用14条进行患者的个案管理,（一）临床护理服务质量全过程（,14,条）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、做好,入院患者护理；,2、协助医生,体格检查；,3、严密,观察病情动态监护,患者；,4、准确,执行诊疗计划和医嘱,确保疗效与安全；,5、提出,护理诊断,增强治疗成效；,6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面,个体化的护 理计划或护理重点；,7、由,责任组长,或,专科护士,等负责,评价与核准,住院患者,护理计划,或,护理重点,的适宜性；,8、规范治疗,，,深化专科护理内涵,改善患者结局；,9、根据病情和自理能力安排,患者生活护理；,10、提供,教育指导,、关注患者安全、疗效和心理；,11、督导患者,康复训练；,12、以,患者感受为主导,改善服务；,13、落实,医院感染预防与控制,措施；,14、出院,随访,和,延续护理。,病人基本资料,床号： 盘九楼13床,姓名： 戴某,性别： 男,年龄： 72岁,入院诊断： 脑梗死恢复期（右侧大脑半球）,入院时间： 2014年5月23日,入院方式：轮椅,主诉： 突发神志改变伴左侧肢体无力40天,既往史： 高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病、胃部分切除术后、周围动脉硬化闭塞症、前列腺增生症。,过敏史： 无,1、生命体征：,T:36.5、P:95次/分、R20次/ BP:132/79mmHg,3、肺部情况：,呼吸顺畅，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽咳痰。,4、心脏情况：,HR95次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。,2、皮肤情况：,全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血。双下肢无 浮肿趾端温暖,专科检查,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、神志清楚，对答切题；,2、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；,3、,伸舌偏左，悬雍垂偏左，左侧鼻唇沟变浅，口角稍右斜,；,4、,脑膜刺激征阴性；,5、,左上肢肌力近端III级，远端II 级；左下肢肌力IV级；,6、,双下肢Babinki征阳性；,7、,停留尿管通畅，引出深黄色带陈旧血块样尿液。,5月23日,老年综合征评估,7,管道滑脱风险评估,6分,跌倒评估,18分,协助检查,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,检验项目：血常规+ABO+Rh血型、大便常规,+潜血、尿常规+沉渣、生化八项、肝肾功能、,D-二聚体；凝血四项、心肌三项、糖化血,红蛋白、,技诊检查：常规心电图、心彩超、头颅MRA。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2014.5.23 入院当天,病情,：,患者双下肢乏力，,行走,步态不稳；带入尿管，排深黄,色带陈旧血块尿液,。,尿常规结果示：尿酮（-）,尿白细胞 191.6 /ul，尿红细胞3558/ul,1 、完善入院评估及相关检查。,2、向病人及家属解释防跌倒、,防拔管知识，签安全告知单。,3、药物,：,依达拉奉、脑蛋白水,解物保护脑细胞，络活喜、,倍他乐克降压，氯吡格雷、,阿托伐他汀控制血压、血脂。,4、病人带入尿管，尿液深黄，,协助病人多饮水。,5、血糖监测,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2014.5.24 入院第2天,病情,：,患者双下肢乏力，左侧为甚，睡眠差。,排茶色尿液间有淡红色尿,。,尿常规结果示：,尿白细胞,医嘱补钾治疗。,停留尿管护理。,防跌宣教。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2014.5.25 入院第3天（周一）,患者有,流口水现象，左侧口腔沾有少许食物残渣，舌苔黑。,进食速度快，有呛咳现象。,左侧上下肢肌张力高，左上肢肌力近端 III 级，远端II 级，左下肢肌力,IV。,排茶色尿液间有淡红色尿,。,尿常规结果示：,葡萄2.8mmol/L、尿酮体3.9mmol/L,尿白细胞,1、建议病人家属,汤勺喂食,，注意速度。饭后漱口。,2、左上肢主动锻炼，,握拳运动。,（弹力球）,3、尿管到期，建议更换。留取中段尿标本。,4、,防误吸、防跌倒查房。,5、建议家属鼓励、支持、表扬,为主。,6、药物：营养神经，口服营养液,7、中医针灸、康复锻炼,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2014.5.26 入院第4天,B超：未见异常,MMSE：18分,哇田饮水试验：四级,（30ml,分3次喝完，有轻微呛咳）,营养风险筛查：,3,分（营养不良）,ADL评分：,15,分,尿液：浓茶样,MNA,12-14,分 正常营养状况,8-11,分 有营养不良的风险,0-7,分 营养不良,1、,胰岛素治疗、低血糖反应、宣教。,2、口咽部功能锻炼：鼓腮运动,（图片）,3、防误吸指导，鼓励病人自行进食，控制速度,4、鼓励病人饮水，指导陪人计量出入量,5、告知家属MMSE结果，配合安全指导。,6、睡眠差，安眠药指导。,6、理疗科会诊，康复指导。,MMSE量表 鼓腮运动,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,精神良好，睡眠可，进食无呛咳。,5.27尿常规结果示：,尿白细胞,5.29尿培养结果：表皮葡萄球菌,菌落计数：30000个/ml,1、,鼓励病人康复功能锻炼,2、药物防外渗宣教。,3、跌倒、管道滑脱风险评估、 老年综合征评估,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,6.1 病人排4次黄色稀水样便，无腹痛、腹胀。,次黄色稀水样便，无腹痛、腹胀。,6.2尿常规结果示：,尿白细胞,病人夜间睡眠差。,1、,医嘱止泻药物处理。,2、防跌倒的宣教。,3、安眠药加量，相关宣教。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,病人生命体征平稳。无主诉不适。进食无呛咳，左下肢拖步，可短距离行走。左侧肢体肌力无明显变化。无排肉眼血尿。,1、,继续康复功能锻炼。,2、防跌倒的宣教。,3、安眠药的宣教。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2014-6-6,病情：患者左侧肢体轻微无力，无头痛头晕，BP:146/81mmHg,HR:98次/分目前病情稳定，可予出院,。,1、做好饮食、服药、康复,指导、血糖监测、胰岛,素注射技巧、停留尿管,护理及定期复查等健康,指导。,2、嘱不适随诊。,3、定期电话回访,。,专科护理评估,5-23,5-25,5-27,5-29,6-3,老年综合征,7,8,8,8,跌倒评估单,18,分,20,分,21,分,21,分,管道滑脱风险评估单,6,分,6,分,MMSE,18,分,MNA,3,分,洼田饮水试验,4,级,2,级,提出护理诊断，关注风险并发症和副作用,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、有跌倒的危险：与患者左侧肢体乏力、活动无耐力有关。,2、有误吸的危险：与患者吞咽功能降低有关。,3、泌尿系感染：与停留尿管有关。,4、焦虑：与自理能力下降有关。,5、潜在并发症：下肢血栓的形成与双下肢动脉硬化闭塞症相关,6、营养失调：低于机体需要量。,准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效安全,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、用药安全：严格执行双人核对制度。遵医嘱使用降压、降糖、安眠药药物治疗，确保送药到口。,2、静脉药物有效安全，预防外渗的发生，观察各种药物的疗效及药物间的不良反应。,3、关注病人病情、生命体征变化。,4、关注防跌倒、防误吸措施有无落实。,5、注意病人情绪变化，鼓励家属多表扬、多与病人沟通。,6、有效巡视病人，防止意外事件发生。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、病情观察：生命体征、意识、神志、瞳孔、对光反射、肌力、氯吡格雷抗血小板。,2、偏瘫护理：口腔护理、生活护理、吞咽康复、营养支持。,3、尿管护理：血尿的观察、会阴抹洗。,4、血糖的观察：指尖血糖的监测、防低血糖反应的发生,胰岛素注射的注意事项。,5、使用各种专科护理单，落实防跌倒、防误吸、防低血糖反应、防药物外渗等护理措施。,14.7 护理组长对该患者护理重点进行评价及修改,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,护理组长、老年专科护士、护长定期对护理措施进行点评及指导，及时予管床医生沟通，指导护士不同时期的护理观察要点。,病人5月23日服用安眠药，5月26日进行MMSE评分18分，指导护士及时在防跌倒单痴呆评分。,巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。,无重点关注病人防DVT的护理措施。,14.8 深化专科内涵，改善患者结局,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、护士关注病人在住院期间病情的变化（营养评估、跌倒评估、功能锻炼），落实好各项护理职责。,2、患者结局：病人在住院期间无发生跌倒、误吸。掌握口咽部功能锻炼，进食无出现呛咳。能主动进行左上肢运动，左侧肢体肌力恢复良好。夜间睡眠有改善。尿液检查细菌数逐步减少，无再出现血尿。情绪稳定，病人及家属对病区医护人员满意度提高。,14.9根据病情和自理能力，安排生活护理,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者生活不能完全自理，ADL评分为,15,分，,鼓励患者进行适量的活动，如主动进食、肢体功能锻炼等。以提高患者的活动耐力。,提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、,入院时对患者、家属、陪护，告知防跌倒、防误吸知识，并让家属在护理安全告知单上签名，同时进行疾病相关知识的健康宣教以取得支持和配合。,2、患者停留尿管期间，加强巡视，防脱管。,3、给患者及家属讲解康复锻炼注意事项，指导病人进行口咽功能锻炼、肢体功能锻炼，鼓励家属多陪伴、安慰患者。,14.11 督导患者早期活动和康复训练,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、患者病情稳定，鼓励患者进行吞咽及肢体康复功能训练。,2、请理疗康复科医生进行康复治疗。,3、鼓励病人坚持自行进食等力所能及的事情，多鼓励、多表扬。,14.12 以患者感受为主导改善服务,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,及时帮助病人及家属了解各项检查结果及各项指标，说明各项检查的费用问题。,多询问患者对病区感受，如房间舒适度，保持病房环境整洁。,主动关心患者的饮食、服药、睡眠、理疗项目情况，多与医生、家属沟通，了解治疗进展。,14.13 落实医院感染控制措施,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、落实医护人员床边手卫生，进行各项无菌操作时均遵循无菌技术原则，预防院内感染的发生。,2、停留尿管注意防感染,3、指导并考核陪护的手卫生知识。,4、医护人员在留取大小便及血标本等操作时均有做到职业防护。,出院随访和延续护理,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1、病区由管床护士通过电话随访方式，征询病人住院期间的感受，积极接受他们提出的意见和建议，询问患者出院后的服药、病情恢复情况,2、指导停留尿管的注意事项及血糖监测、胰岛素注射技巧的方法，嘱患者定期到门诊复查。,体会,护士利用自己的专业知识，针对性地制定护理措施并及时评价效果，能促进病人疾病的康复，并提高病人及家属的满意度。,不足,1、护理措施评价效果不及时。DVT、吞咽、功能锻炼等。,2、医务人员手卫生无监控。,3、当病人评估有老年痴呆，相关的防跌倒措施无持续跟进。与医疗的配合有待加强。,Thank you!,